药剂科工作考核办法

一、药学部（科）全面质量管理方案一、药学部（科）全面质量管理方案 药学部（科）全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内 容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理 (微观上的管理)和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理(宏观上的管理)。药剂 科全面质量管理方案如下： (一) 药学部（科）全面质量管理组织及任务 1 全面质量管理小组的组成：在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。组 长由部（科）主任担任，副主任担任副组长。各室组质量管理员任组员。 2 质管小组的主要任务是：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量、工作质量和 管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控标准的落实；定期(每月一次)下临 床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不 断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。 3 建立以药检室为中心的药品质量检查网(药品质量检查小组)。由分管药检室的科 副主任任组长，药学各部门设药品质量监督员。 药品质检小组的主要任务是：定期(每月一次)检查各调剂室和药库毒、麻、精神、 贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期 (每月一次)检查病区药品质量和特殊药品管理情况(主要由住院药房执行)。 (二) 全面质量管理考核指标(质控指标) 根据药品管理法 、 医疗机构药事管理办法和医院工作质量管理考核等有 关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标： 1 药学工作质量考核主要指标 11 调剂：处方合格率95(抽查 100 张处方)；处方出门差错率90。 15 药品仓库：主渠道进药，无“三无”(无生产日期、无批准文号、无商标)药 品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中 招标采购和药品物价政策。 16 计统室：帐目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期(每月)出各有关报表。 17 临床药学：对抗生素、心血管类等药物的相互作用、配伍禁忌进行监测和指 导，进行临床药物代谢动力学监测和 ADR 监察，保证临床合理用药。每年提交一份监测报 告，每季编发一期药讯和向上级 ADR 监察中心报送 ADR 报告表。 2 药学工作管理情况考核主要指标 21 特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)， 精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 22 调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放， 定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制 度、发药核对制度。 2 23 制剂：严格按既定医院制剂室管理搞好生产全过程的控制，特别是事前 控制，确保制剂质量符合规定。生产记录真实完整，报批、报备、注册手续健全。 24 药品检验：严格按既定医院药品检验室管理做好自制制剂、原辅料、半 成品、成品、留样观察产品、包装材料等各项检验工作，检验记录真实完整，检验结果和 发出的报告准确可靠。 25 中药炮制：严格按湖北省中药炮制规范炮制，有生产记录。 26 药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光； 有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品 采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 27 计统：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支预算、核算、结算、统 计等工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 28 临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良 反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。 29 严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错 事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理 有关规定等。 (三) 药学工作质量管理实施办法(质控措施) 1 加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势 教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心， “上等达标”是关系到 整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。 2 组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质， 熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行 自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3 搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标， 把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之 前。 4 抓好事后控制：科质管小组和质检小组定期(每月)检查全科各室组工作质量和管 理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施， 解决问题，并定期向上级汇报。 5 质量管理与经济挂钩，按药剂科奖惩条例奖惩兑现。 附：药品质量检查和工作质量管理考核记录表：附：药品质量检查和工作质量管理考核记录表： 3 药品质量检查记录药品质量检查记录 年年 月月 检 查 项 目 检 查 情 况 门诊药房 住院药房 制剂室 药 库 、检查“三无” 药品（批文、商标、 批号） 、检查假、劣 药品（包括过期、 失效、变质等） 、检查特殊药 品管理（毒、麻、 精神药） 、检查贵重、 效期药品的管理 、检查自制制 剂的质量（标签、 批号、外观、检验 报告） 、检查制剂原 辅料的进购、领用 及投料的平衡控制 、检查外购药 品及自制制剂的保 管、储存情况 、临床科室及 病人对药品质量的 反馈意见 小结： 检查日期： 检查人： 4 工作质量考核记录工作质量考核记录 科办、临床药学室科办、临床药学室 年年 月月 检 查 项 目 检 查 情 况 科 办 临 床 药 学 室 、协助处理科务工作 并做好记录 、每季度提供一份药 品供应使用情况分析 、每季度编辑一分药 讯 、做好药品知识及自 制剂的宣传工作 、收集药品不良反应 监察报告，每年一小结 、收集药学情报资料 做好药学咨询 、做好工作日志，及 反馈信息 、做好书籍、报刊、 杂志的整理、保管工作 、主动提供信息查阅 服务，做好记录 、做好科室文书 档案的收集整理工作 检查小结： 检查日期： 检查人： 5 工作质量考核记录工作质量考核记录 药房药房 年年 月月 检 查 项 目 检 查 情 况 门 诊 药 房 住 院 部 药 房 、药品陈列有序、 标志醒目、布局合理、 清洁卫生 、每月有与临床科 室联系工作记录 、有良好的服务态 度，无药品纠纷发生 、差错事故有登记 并有处理及整改意见 、有排班记录和考 勤记录 、做好药品收入分 类按日统计、月终汇总 、处方合格率必须 、划价准确率必须 中药饮片称量误差应 、做好特殊、效 期药品及其它药品管理 工作 检查小结： 检查日期： 检查人： 6 工作质量考核记录工作质量考核记录 药库、计统室药库、计统室 年年 月月 检 查 项 目 检 查 情 况 药 库 计 统 室 、药品采购计划 编制与执行情况 、药品出、入库 制度执行情况 、特殊、效期药 品及其它药品的保管 情况 、药品陈列有序、 标志醒目、分区存放、 布局合理、清洁卫生 、药品账、物、 卡数量相符，手续齐 全、票证完整 、与各科室工作 联系有记录，并有药 价调整及损溢登记 、各种财务科目 准确、手续完备、数 据可靠、凭证完整 、有差错事故及 考勤登记 、有药品因过期、 变质、失效的处理记 录 、每月能提交 财务运行报表和财务 运行分析 检查小结： 检查日期： 检查人： 7 工作质量考核记录工作质量考核记录 制剂室、质检室制剂室、质检室 年年 月月 检 查 项 目 检 查 情 况 制 剂 室 质 检 室 、生产、检验计划 与调度 、配制与检验记录 的规范填写 、与临床科室和本 科各室（组）的联系记 录 、仓储与试剂管理 按规定执行情况 设备、仪器的使用、 维护及保养 、制剂原材料与试 剂请购计划执行情况 、差错事故与考勤 登记、处理情况 、工作区域卫生及 工作安全 、制剂产品合格率 （灭菌制剂、普通 制剂） 、注射用水每月全 检一次、药品卫生学每季检 查一次 检查小结： 检查日期： 检查人： 二、药学（部）科工作药学（部）科工作量化管理量化管理量化管理量化管理 对职工的工作实行量化管理的目的是：规范药学服务的行为；提高药学服务的水平； 保 证制剂产品质量；提高人员技术素质和服务质量。 8 1 量化管理考核指标须有六个特征量化管理考核指标须有六个特征： （1）统一规定性统一规定性：这是标准的最本质的特征。 有这种统一规定性，才能成为共同遵守的准则和依据。但是，这种统一性是相对的。在适 应统一规定的范围内具有强制性；在不适应统一规定时可经共同协商遵守，因而具有相对 性。 （2）明确目的性明确目的性：量化管理标准应体现药学人员的基本素质，要求有坚定的政治立场， 以病人为中心的服务理念，考核标准要能激发实施者的工作热情，有明确的服务目标。 （3）可行性可行性：可行性即量化管理标准应符合我国医院药学实际情况，标准既涵盖药学服务 的内容，又能使整个考核工作简单易行，一目了然，避免过于繁琐。 （4）可比性可比性 ：可比性 即量化管理标准应尽可能定量分析，减少定性分析的内容，通过量化的指标，体现被考核 者个体差异。 （5）科学性和民主性科学性和民主性：要求每项指标必须真实反应客观事实和科学规律， 同时，标准的水平要基于现实又高于现实，使所定标准既要可行，又不过高或过低。 （6）坚持标准的应变性和严肃性坚持标准的应变性和严肃性：标准化管理是一种动态的管理。随着科学技术和管理水 平的提高，标准必然要相应的发展。标准化不能绝对化，各种标准应适时进行补充与修订。 标准是科学管理的依据，也是具有纪律的约束力。 2 量化考核的方法量化考核的方法 由科室管理者和群众代表对各级人员进行定期评价。考核方法可 分为月考和年考核等多种形式。月考以工作室（组）为单位，不同的岗位制订相应的考核 标准，如药品调配室、临床药学室、制剂室、药品检验室、药品仓储等。每月制定的指标 由公共量化指标、各部门分解量化指标组成，每月考核一次，每月绩效奖金按此发放。 3 量化指标量化指标 3.1 公共量化指标公共量化指标 这部分由规章制度、劳动纪律政治思想素质、工作态度组成基本 分值 30 分。 表 1：公共量化考核指标（公共量化考核指标（30 分）分） 内 容 分 值 评 分 标 准 业务政策 5 分 业务政策法规学习未参加一次扣 1 分 法规学习规章制度 5 分 违反规章制度一次扣 1 分（含在岗抽烟） 团队协作 5 分 团队协作差扣 1 分，造成工作失误扣 35 分 劳动纪律 5 分 发现一次迟到、早退、扣 1 分；离岗 20 分钟以上扣 1 分 服务态度 5 分 与病人或兄弟科室吵架一次扣 1 分；投诉中心记录一次扣 3 分；本月投诉 2 次以上扣 10 分（可得负分） 临时任务 5 分 按时保质保量完成。拒绝完成扣 5 分，未按规定完成酌情扣 分 3.2 调剂部门管理人员考核指标：调剂部门管理人员考核指标：调剂部门的任务是保证患者安全、有效地使用药 品.必须以合格的药品正确地供应给患者。管理人员应督促其他人员共同完成这一任务. 表 2: 调剂部门管理人员的量化考核（调剂部门管理人员的量化考核（70 分）分） 内 容 分 值 考 核 标 准 药品供应 10 分 因责任心不强导致药品供应短缺，每发现一起扣 0.5 分。 药品管理 10 分 未指定人员检查药品质量扣 3 分；特殊药品管理不符合要求扣 3 分；有药品质量方面的投诉，经查由于责任心不强导致，扣 1 分/ 起 药品效期 10 分 未指定人员管理药品效期扣 3 分；无定期检查制度和登记扣 3 分； 因责任心不强造成药品过期报废和其他原因造成药品损失，按报 废药品金额的 1扣分 药品清点 10 分 统计报表 1 次不交扣 5 分；报表数据弄虚作假，本项不得分；金 额误差超过 1 个十分点扣 1 分；盘盈和盘亏每项金额误差均1 万元，每万元扣 0.2 分. 9 各种登记 10 分 药品效期登记、借药登记、出入库登记、麻醉药品登记、精神药 品登记、工作量登记、差错登记、日常质量自查登记、会议登记、 咨询服务登记、少 1 项扣 0.2 分。 网络管理 10 分 发现员工使用他人口令进入计算机网络未给进行阻止，每人次扣 0.5 分/ 次；擅自操作微机出入库扣 2 分/次。 处方管理 10 分 每出现 1 张处方无双签名，扣 0.2 分 3.3 调剂室调剂岗位工作考核：调剂室调剂岗位工作考核：包括工作数量、工作质量、业绩效益 表表 3. 调剂室调剂岗位考核指标调剂室调剂岗位考核指标 （70 分）分） 内 容 分 值 考 核 标 准 工作数量 40 分 （实际工作量/同岗人员中平均工作量）40 工作质量 10 分 发错药品或发出不合格药品未造成不良后果 1 次扣 0.5 分，发错药造成不良后果 1 次扣 1 分，发错药造成严重后果 1 次扣 3 分，每出现 1 张处方无双签名扣 0.2 分，(本月重复错误 扣分累加，质量分可扣成负分) 业务水平 10 分 对配伍不当、禁忌处方、书写不完整处方具识别能力，并及时返回 医生处修改。配出一张配伍禁忌处方未造成不良后果 1 次扣 0.5 分， 造成不良后果 1 次扣 1 分，造成较严重不良后果 1 次扣 2 分，造成 严重不良后果 1 次扣 3 分，发出一张书写不完整的麻醉药品处方扣 0.4 分精神药品处方扣 0.2 分，普通药品处方扣 0.1 分 药学服务 5 分 发药品时，必须向病人交待用法、用量、注意事项等，发现未向病 人交待上述情况，每例扣 0.5 分。 网络纪律 5 分 使用他人口令进入计算机网络，每人次扣 1 分/次；擅自操作微机出 入库扣 2 分/次。 3.4 药品仓储管理考核指标药品仓储管理考核指标 表表 4：药品仓储管理考核（：药品仓储管理考核（70 分）分） 内 容 分 值 考 核 标 准 药品管理 40 分 保证药品供应，不得缺货，发现 1 个常用品种缺货扣 1 分对于 缺货药品接到到货通知当日申领，对于新药接到到货通知 3 日内 领入。经常对帐，确保药品帐物相符、帐卡相符、帐张相符，每 发现一个药品不符，扣一分。 药品验收 10 分 领入的药品需及时验收，并于 24 小时内上架迟一个工作日不上 架扣 1 分 药品发药 10 分 收到药品请领单后及时发放药品，未及时发药造成断货每种扣 0.5 分发药应准确误，并标明药品名称、规格、有效期、发放日期 等，发现一次分装错误扣 2 分。 药品养护 10 分 做好药品养护，当日登记温湿度，迟一天扣 0.5 分；近效期药品 （3 个月）及时上报组长，发现 1 个近效期药品未报告组长扣 1 分 35 临床药学部门考核指标临床药学部门考核指标 表表 5：临床药学岗位考核（：临床药学岗位考核（70 分）分） 内 容 分 值 考 核 标 准 药师下临床查房 30 分 要求每月每人达 12 次，每次 2 小时以上，缺少 1 次扣 2 分。 每月选取一份病例与医生一道重点分析用药不合理之处， 10 未 做扣 4 分。 建立药历 6 分 对重点病人建立药历，少建立 1 份药历扣 3 分。 血药浓度监测 12 分 及时完成临床检测任务，并帮助调整给药剂量，2 次/月， 减 少 1 次扣 4 分，未做不得分。 编写药讯 4 分 每季编写 1/4 版面药讯，并及时出版。每季未检查（20 日前 出打印稿） ，迟一天扣 0.5 分。 不良反应报告 4 分 三天内收集报告，并完善填写核实情况，当月向上级报告。 遇严重不良反应当日向上级报告。迟 1 日扣 0.5 分，报告单 填写内容不清楚每份扣 0.5 分 配合临床 14 分 全年每人有 1/2 项新技术用于临床 开展新项目（即 2 人一项） 。 年终计，无新项目不得分。 36 制剂生产岗位考核指标制剂生产岗位考核指标 表表 6：制剂生产岗位考核（：制剂生产岗位考核（70 分）分） 内 容 分 值 考 核 标 准 保证供应 40 分 在有原料的条件下，缺货 1 个品种扣 2 分 及时送检 5 分 原料领入后 2 日内送检；成品 2 日内送检。由于送检不及时 造成影响临床使用，迟一天扣 1 分。 批生产记录 10 分 正确完整及时书写批生产记录，一份不合格扣 1 分。 产品质量 10 分 发现一次投料品种失误，造成医疗后果扣 10 分，未造成医疗 后果扣 5 分。药检所抽查发现不合格产品，一次扣 2 分。 新产品开发 5 分 每年开发一种新产品，无新产品供应临床扣 5 分 。年终计， 无新产品不得分 37 药检岗位量化考核指标药检岗位量化考核指标 表表 7：药检岗位量化考核（：药检岗位量化考核（70 分）分） 内 容 分 值 考 核 标 准 工作量与及时性 40 分 及时完成检验任务。急用情况下，中间体检验，收到样品 后立即检验，需微生物检查的成品，7 个工作日内完成， 需做无菌检查的成品，9 个工作日内完成，原料 9 个工作 日内完成,一般品种 2 工作日完成，迟一日扣 2 分 工作质量 10 分 正确检验记录和报告，发现一张不合格记录或报告扣 2 分 药检所抽查发现不合格产品，一次扣 2 分 试剂、仪器 10 分 定期标定标准液。抽查发现仪器使用未登记每次扣 0.5 分。 标准液超出使用期每种扣 1 分。 创 新 10 分 配合制剂生产。及时制订新制剂标准。紫外法、比色法、 化学滴定法 2 个月内拟定质量标准。高效液相法 3 个月内 拟定质量标准。 38 年终考核年终考核: 由科室管理者和群众代表组成考核小组,对各级人员进行评价。通过量化标准，包括科 研成果、文章发表、新闻报道、模范称号、以及为科室带来的其他社会、经济效应等。考 核出大约占 12%比例的年度工作优秀人员。 11 表表 8：年终考核指标表：年终考核指标表 内 容 评 分 标 准 业务政策法规学习 全年业务政策法规学习未参加一次扣 0.2 分（值班除外） ，讲课 加 0.4 分/次（备课时间要用个人业余时间） 规章制度 违反规章制度一次扣 0.5 分。 劳动纪律 院部发现一次迟到、早退、离岗 20 分钟以上扣 1 分 服务态度 与病人或兄弟科室吵架一次扣 0.5 分；投诉中心记录一次扣 1 分。 工作数量 工作数量超饱和，比同事中平均值每高 1者加 0.2 分；工作数 量欠饱和与同事中平均值每低 1减 0.2 分。 工作质量 按安全医疗积分计,每造成一起扣科室满意度 0.1 分者扣当事人 0.5 分,每造成一起差错未造成后果者扣 0.2 分。 医德医风积分 根据医院职业道德建设条款，参加献血加 2 分/次；满意度调查 受表扬每次 0.1 分；其他义务参加公益活动，加 1 分（以上分 值以院办公室为准） 。 荣誉分 获国家、省、市、医院奖励的分别加 7、5、3、1 分。 救灾捐款 加 0.5 分/100 元（正式工） 加 0.5 分/25 元 新闻报道 在院网站、台医视窗发表以科室或医院为题的报道每篇加 0.5 分； 在市级网站、台为发表以科室或医院为题的报道每篇加 1.0 分； 省级以上报纸或电视台发表以科室或医院为题的报道每篇加 1.5 分。 科技奖 获省级科技进步一等奖，前一、二、三名分别加 10、8、6 分； 获省级科技进步二等奖，前一、二、三名分别加 8、6、4 分； 获省级科技进步三等奖，前一、二、三名分别加 6、4、2 分； 学术刊物发表论文加分: 在国内一级杂志上发表论文：高级职称每篇 2 分、中级职称每篇 3 分、初级职称每篇 4 分、国内二级杂志上发表论文：高级职称 每篇 1 分、中级职称每篇 2 分、初级职称每篇 3