肺栓塞的多层螺旋ct肺动脉造影检查及临床应用

肺栓塞的多层螺旋肺动脉造影检查及 临床应用 【摘要】肺栓塞的影像学检查很多，过去主要依靠核素扫描及肺血管造影检查，近年来， 随着多层螺旋 CT 的出现及强大的图像后期处理功能的应用，多层螺旋 CT 肺动脉造影在 肺动脉栓塞的影像诊断中逐步占据主导作用。 【关键词】肺栓塞；体层摄影术；X 线计算机；血管造影术 肺动脉栓塞(Pulmoxmy Embolism，PE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征，是一种发病率和死 亡率较高的常见病，早期诊断至关重要。目前，在各种对 PE 的影像学诊断方法中，公认 的金标准是选择性肺动脉造影，但由于其有创伤性(并发症发病率约 4%，死亡率约 0.2%) 设备限制，未被用于常规检查1。随着螺旋 CT、特别是多层螺旋 CT 技术的发展，大量围 绕 CT 肺动脉造影(CTPA)对 PE 诊断价值的研究在全世界多个研究中心开展，CTPA 对 PE 诊断有较高敏感性和特异性。对大多数急性 PE 病人，多层螺旋 CT 肺动脉造影(MSCTPA) 能取代肺动脉造影2，更好地服务于临床。 1 技术方法 1.1 扫描前患者准备 扫描前向患者做好解释工作，消除紧张情绪。并预先训练好患者正确的呼吸配合方法， 即平静呼吸后屏气以防止患者因屏气能力不足而产生呼吸移动伪影，造成图像重组时大的 阶梯或错层状伪影，影响重组图像的质量。一般采用 1 次屏气法完成扫描。 1.2 合适的扫描参数和方法 图像质量易受扫描层厚、重建间隔、螺距、电压、电流等多种因素的影响。多平面重 组技术不仅需要横断位原始图像间有重叠，而且对层厚有一定要求。薄层扫描及重建可以 提高空间分辨力，降低部分容积效应，进而提高 CTPA 对外周肺动脉的显示能力。原始图 像层厚越薄重组图像立体效果越好，诊断准确率及可信度越高，层厚越厚，重组图像越容 易出现阶梯伪影，Z 轴分辨率也越差。多层螺旋 CT 由于增加了探测器的排数，短时间覆 盖大范围，因而提高重组图像的 Z 轴分辨率，甚至获得各向同性图像，使 MPR 图像质量 大幅度提高。 1.3 合理的扫描方式检查体位 疑肺动脉栓塞的病人，患者仰卧于检查床上，两上臂上举，足抬高约 30cm。平扫时 从肺尖至肺底进行常规扫描，层厚 10mm。增强时扫描范围则应从隔上到主动脉弓水平， 由足侧向头侧方向扫描。因正常呼吸时肺底活动度最大，肺尖部最小，扫完肺底部层面可 以减少患者屏气能力的差异所致扫描后期呼吸运动伪影8，同时还可以避免早期肺血管内 高浓度对比剂掩盖小的血栓和上腔静脉高浓度对比剂周围产生条状伪影，影响上肺血管观 察。联合 CTPA 与 CTV，只需 1 次注药，既能满意显示肺动脉，还可观察静脉栓子的来源 及深部血管的情况，从而减少了患者的费用支出。 1.4 增强扫描技术 非离子型对比剂用量 1.5ml/kg 体重，总剂量不超过 100150m18螺旋 CT 增强扫描 开始时间由循环时间决定，从正常肺动脉的时间密度曲线看出，肺动脉内对比剂峰值 时间为 17s，若有肺动脉梗阻或狭窄峰值时间约为 22s，比正常迟 5S9。采用高压注射器， 注射流率 3ml/s。 1.5 图像分析方法 采用工作站上阅片。采用电影(cine)播放，连续观察上下层面，选择适当的窗宽和窗 位(肺窗 WW500Hu，WL700Hu，纵隔窗：WW350Hu，WL40Hu)，应用多层面重组(MP VR)，最大密度投影(MIP)，容积描绘(VR)，肺动脉仿真内窥镜(CTVE)等细致、全面显示病 变血管的栓塞分布及形态。 2 临床应用 肺动脉栓塞是常见病、多发病，死亡率约 2030%，及时抗凝治疗可使死亡率下降 至 8%3，正确及时的诊断是关键。影像学检查是 PE 最主要的确诊手段，自 1992 年 Remy Jardin 等10首先应用螺旋 CT 诊断肺栓塞以来，许多研究人员相继进行了这方面的 研究，认为螺旋 CT 肺血管造影能可靠显示肺动脉 24 级分支中的栓子。1999 年 Remy Jardin 等11总结了 20 世纪 90 年代文献应用螺旋 CT 肺血管造影对肺栓塞诊断的评价，敏 感性为 75100%，特异性为 80100%。因此，随着 CT 技术的进步，CT 在 PE 的诊断中 占有越来越重要的地位。CTPA 作为无创性血管造影技术已逐渐成为一线的检查手段，尤 其近期多层螺旋 CT 的应用，进一步提高了诊断水平。MSCT 较单层螺旋 CT 有以下优势： MS CT 明显提高了扫描速度和空间及密度分辨率，可达到亚毫米的分辨率，且整个肺部 扫描可在一次闭气，数秒内完成，能够显示第 6 级肺血管分支的血栓4；MS CT 能够使 重建层厚达到 1.25mm，从而减少血管的部分容积效应。由于扫描速度提高，心电门控 技术的应用，靠近心脏、大血管的波动伪影可以有效避免。我们采用层厚 1.25mm，0.625mm 间隔，进行 MIP、SSD、VR、CTVE 等血管重建时具有良好的各向同性， 可方便任意平面的重建，而图像质量一致，避免了“台阶样”改变。 要正确诊断 PE，熟知肺动脉的解剖学特点及 SCTA 的影像学特点是十分必要的。肺 动脉起自右心室的肺动脉圆锥，经肺门入肺后随支气管伴行并逐渐分支，通常情况下，肺 动脉总是与相应支气管伴行(左上叶的段及舌叶动脉段起始段除外)，而肺静脉不与支气管 伴行。因此，可用肺窗及纵隔；窗连续交替观察的方法，正确区分肺动静脉。另外，调节 窗宽窗位，最大限度地显示肺动脉，这样较小的栓塞才不会被掩盖。还有肺门淋巴结及血 管间连接组织常被误认为 PE5，肺门及肺内淋巴结因无完整包膜，相邻肺动脉强化时可 衬托出相应的边缘，易误诊为大血管 PE，但连续多层面观察，适宜选择冠面、矢面及斜面 可区分这些组织是位于血管腔内还是腔外。 参阅文献6、7肺动脉栓塞的 CT 表现包括直接和间接征象。直接征象：中心性充 盈缺损，栓子位于血管腔中央，四周有造影剂环绕，即“轨道征”，这种征象是急性 PE 的 重要征象，经及时溶栓治疗，栓子多能溶解；附壁性充盈缺损，栓子紧贴血管内壁分布， 栓子内侧呈环形凹向或凸向血流，尤其好发于血管分叉处，为亚急性或慢性肺栓塞的表现， 提示血栓已被肉芽组织机化，溶栓后栓子不能完全消失规则，其旁可见造影剂充盈。部 分性充盈缺损，栓子位于血管腔内，大小形态不规则，其旁可见造影剂充盈；完全性充 盈缺损，肺动脉分支完全阻塞，其远端血管内无造影剂充盈，常伴有相应肺段的梗死，表 现为楔形高密度影，图像呈磨玻璃样渗出，尖段与相应的肺动脉相连。PE 的间接征象： 肺纹理稀疏；肺梗塞灶形成；肺动脉高压；Westermark 征：接近栓子近侧肺血管增 粗而远段肺血管纹理变细或缺如；心脏扩大，右心功能不全，胸膜肥厚、胸腔积液。 3 多层螺旋 CT 的优势 3.1 扫描速度快 多层螺旋 CT 是目前扫描速度最快的螺旋 CT，在保持同样层厚、覆盖同样长度的条 件下，16 层螺旋 CT 扫描时间为单层螺旋 CT 的 1/32，4 层螺旋 CT 的 1/4，因此可提高增 强效果，提高肺栓塞的显示率。 3.2 可以采取更薄的层厚及准直 在扫描时间缩短的情况下，多层螺旋 CT 较单层螺旋 CT 可采取更薄的扫描层厚及准 直，提高了空间分辨率。文献比较层厚 3mm 和 1mm 的轴面图像，结果显示二者对肺段及 亚段动脉栓塞的敏感性有明显差异。Joseph 等12比较了层厚 1、2、3mm 的图像，结果表 明 1mm 的显示率较 3mm 提高 40%(P0.001)，较 2mm 提高 14%(P0.001)。Smita 等13 研究发现，准直 1.25mm 较 2.5mm 明显提高肺段及亚段动脉栓塞的检出率。3.3 减少对比 剂用量 优化对比剂的应用可提高诊断率。如对比剂含碘浓度过高，则上腔静脉产生伪影，右 主肺动脉末端及其分支近端的栓子不易显示。如对比剂含碘浓度过低，则正常肺动脉密度 较低，低密度栓子不易显示，降低敏感性。目前，不同的研究者对使用对比剂的浓度还没 有达到共识，一般为 2450%14，16 层螺旋 CT 因扫描速度快，可节约对比剂用量，减 少副反应的发生。 4 前景展望 近年来，大量文章报道使用 CT 或(和)CTA 诊断或排除肺梗死。Mayo 等15对 142 例 肺血栓栓塞患者进行前瞻性研究，以传统 X 线肺动脉造影作为“金标准”，直接对比螺旋 CT 与放射性核素显像肺通气灌注扫描的诊断效果，结果证实 CT 在确定和排除肺栓塞 方面均优于核素显像，CT 的敏感性和特异性分别为 87%和 95%，而核素显像为 65%和 94%。 但 SCTA 在肺段以下肺动脉栓塞诊断中并不满意居报道其漏诊率为 30%16。新型螺旋 CT 机除应用亚秒扫描加快扫描速度外，能根据图像的最佳信噪比调整扫描程序，追踪造影剂， 获得肺动脉的最佳图像，进一步提高了 CT 诊断肺栓塞的价值。许多地区已经将螺旋 CT 作为急性或慢性肺动脉血栓栓塞患者的常规首选检查手段17。 总之，螺旋 CT 血管造影用于诊断肺栓塞，不仅敏感性高且特异性强，简易、方便、 安全，为临床提供了直接的影像学诊断依据，还可多次重复检查，观察溶栓治疗效果，临 床应用前景广阔，可以部分替代核素肺扫描及肺动脉造影。 参考文献 1Torbicki A,van beck EJ,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolismJ.Eurheat,2000,21(16)：1301-1336. 2Salah D Qanadli,Mostafa El Hajjam,Benoit Nbsurolle,et al.Pulmonary Embolism Detection：Prospective Evaluation of Dula-section Helical CT versus Selective Pul monary Arteriography in 157 patientsJ.Radiology,2000,217：447-455. 3戴建英.实用内科学M.北京：人民卫生出版社，1994，885-887. 4Schoepf U,Holzknecht N,Helmberger TK,et al.subsegmental pulmonary embolism：improved detection with thin collimation multidectector-row spiral CTJ. 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