肿瘤患者picc置管化疗的护理

肿瘤患者肿瘤患者 PICC 置管化疗的护理置管化疗的护理 摘要：摘要： 目的 为肿瘤患者化疗期间建立良好的静脉通路，预防和减少化疗所致静脉炎。方 法 采用外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)，对 56 例肿 瘤患者进行置管给药并观察置管的临床效果。 结果 应用 PICC 导管 56 例，插管成功率为 94.6%，留置时间 1596 天，平均置管时间为 56.5 天。 结论 PICC 为肿瘤患者提供了一条 无痛性治疗途径，保证肿瘤患者化疗的顺利完成，减轻患者的痛苦。 关键词 外周静脉；中心静脉导管；化疗；护理 化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性 损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏，往往会影响患者下一个周期的治疗。因此，建立一 条好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗 药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利地完成。外周静脉置入中心 静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘 正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC 在直观下进行操 作，程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症。另外，导管易固定，不 易滑脱，不限制患者臂部活动，在床旁即可进行。采用 PICC 可保护上肢血管网，避免反复 穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对外周静脉的破坏1。现将在血液肿瘤科实 习护理体会整理如下。 1 临床资料 2010 年 12 月以来，对我科住院的患者进行 PICC 置管化疗 56 例，其中男 36 例，女 20 例；年龄 1973 岁。置管时间为 1596 天，平均置管时间为 56.5 天。56 例一次置管成 功率 94.6%，2 例因穿刺成功后置入受阻，改在对侧重新穿刺置入，二次置管成功率 3.6%，1 例患者因已行 4 周期化疗，2 次穿刺不成功，不成功率 1.8%。 2 方法 2.1 用物准备 选用美国巴德公司、美国 BD 公司或德国 Braun 公司生产的 PICC 穿刺 包一套，导管型号为 4Fr5Fr 型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。可来福无 针密闭输液接头 1 个，无菌手套 2 副，0.9%氯化钠注射液 10 ml 数支，根据穿刺包不同， 可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20 ml 注射器、3L 粘贴伤口敷料、脱敏胶布。 2.2 患者准备 平卧位，手臂外展呈 90。 2.3 选择静脉，确定穿刺点 首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中 静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，增 加并发症的发生率，故插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可 能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血 流障碍和机械性静脉炎等并发症。 2.4 置管 用传统的“横 L 行”外测量法及用“一字行”外测量法2，测量出所需 导管的长度。打开 PICC 包，戴无菌手套，据测量的尺寸修正导管的长度，用 0.9%氯化钠 注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围 10 cm10 cm，扎止血 带，换无菌手套，铺无菌巾，以 1530角进针穿刺静脉，见回血后压低角度，再进针 12 mm，保持针的位置并向前推进插管鞘，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺 点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出 插管鞘，离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用 0.9%氯化钠注射液冲 洗，妥善固定导管。接上可来福无针密闭输液接头。通过 X 线确定导管尖端位置，正确后 接输液装置输液。 2.5 置管后记录 穿刺者姓名及 PICC 放置日期、PICC 类型、导管型号、导管尖端位 置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。 3 护理 3.1 置管前护理 PICC 是新开展的技术，患者不了解其作用及意义，易产生恐惧心 理，不愿意应用。插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用 PICC 的好处：肿瘤患者需长 期化疗，化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高，致使药物外 渗，易造成血管皮肤损伤而引起剧烈疼痛，反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损 伤，给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难。使用 PICC 置管后，化疗药物通过导管进入血管 后，被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对外周血管的损伤3，4， 减少化疗性静脉炎的发生，利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生 的并发症及费用情况，患者均同意置管并签署置管同意书。 3.2 置管中的护理 (1)置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向 穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。(2)送导管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿 刺针再送管，或边推 0.9%氯化钠注射液边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体 位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改以对侧静脉置入。 3.3 置管后护理 3.3.1 敷料的选择及更换 1992 年，Hoffmen 研究认为，棉质敷贴优于透明敷贴。故 一般选用无菌纱布或 3L 粘贴伤口敷料。导管置入第 1 个 24 h 必须更换敷料，以后视季节 每周更换 2 次或每日更换 1 次，出汗多及弄湿敷料后需及时更换。 3.3.2 冲管及封管 在常规输液结束后，用 1020 ml 0.9%氯化钠注射液采用脉冲 方式注入，剩余最后 1 ml 液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。 治疗间歇期间应每日或隔日用 0.9%氯化钠注射液冲管 1 次。 3.3.3 导管留置时间 PICC 留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在 留置期间无并发症，不影响置管，可延长时间，不必换管或拔管。 3.3.4 防导管的脱出 对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接 班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管 脱出；儿童患者应嘱咐不要玩弄 PICC 体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。 3.4 常见并发症的预防及处理 3.4.1 穿刺点出血 置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止 血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血，次 日更换敷料。置管后 12 天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患 者屈肘 1020 min 或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。 3.4.2 感染 穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的 血迹用 0.9%氯化钠注射液清洗干净，并用 2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无 菌操作，输液环路每 24 h 更换，可来福无针密闭输液接头每周更换 1 次。更换敷料时需注 意导管周围皮肤的消毒，顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管 周围皮肤的无菌环境，可减少细菌污染5。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有 效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出 导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。 3.4.3 导管堵塞 护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔 内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，输 液完毕用 0.9%氯化钠注射液冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推 注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排 除以上原因后，若为不完全堵塞，用 0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。 经以上方法处理仍不通畅时，可用含 2050 u/ml 的肝素钠液 10 ml 的注射器抽吸，然后 放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。我科有 2 例 发生堵塞，经以上方法处理后导管通畅。 3.4.4 静脉炎 行 PICC 后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之 患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选 择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤 血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在 上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日 4 次，每次 2030 min，3 天 内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体。 3.5 出院带管及拔管的护理 3.5.1 出院带管的护理指导 出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管 及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动， 应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前 用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕 23 圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避 免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持 敷料清洁干燥，每周更换 12 次，可来福无针密闭输液接头每周更换 1 次，敷料外套上松 紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、 疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。 3.5.2 拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔 管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作， 缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷 2030 min 再继续拔管，拔管后检查导管 是否完整。按压穿刺点不少于 5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点 24 h。嘱患者拔管后 24 h 内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。 PICC 置管化疗，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引 起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，并能始终保持静脉通畅，有利于化疗 周期的完成。从而提高了肿瘤患者的生存质量。 参考文献参考文献 1 于卫华.中心静脉置管的临床应用与护理进展.护理研究,2004,19:21-23. 2 王晓娅,徐氚,陈向