检验检测机构资质认定申请书（模板）

附件 13： 检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）：北京省 主管部门名称（印章）： 申 请 日 期： 2017年 2月 22日 （实际 提交 申请材料日期） 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本申请书填写页数不够时可用 附页，但须连同正页编为第 页，共 页。 3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项） 。 4、本申请书所选“ ”内划“”。本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本申请书须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本申请书适用于首次、变更、复查和其他申请。1 1、 概况 验检测机构名称： 北京 测 院 地址： 北京 市 海滨 区航天大道 1 号 邮编： 100000 传真： 12345678 XX责人： 务：副主任 固定电话： 12345678 手机： 12345678900 联络人： 职务：科 长 固定电话： 12345678 手机：属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： 责人： 职务： 固定电话： 管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： 责人： 职务： 固定电话： 验检测机构设施特点： 固定 临时 可移动 多场所 人类别 立法人检验检测机构 社团法人 事业法人 企业法人 其他 验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人 事业法人 企业法人 其他 2、申请类型及证书状况 质认定 首次 变更 复查 其他 获资质情况： 资质认定 证书编号： 证书有效期至： 2 3、申请资质认定的专业类别 电磁环境测试及兼容性分析 4、检验检测机构资源 验检测机构总人数： 10 名。 高级专业技术职称 2 名，占 20 ；中级专业技术职称 3 名，占 30 ；初级专业技术职称 5 名，占 50 ；其他 / 名，占 / %。 验检测机构设备设施资产情况。 固定资产原值： 150 万 元。 仪器设备总数： 12 台（套）。 产权状况： 自有 100 %； 租用 %； 合资 %。 验检测机构总面积 50 检验检测场地面积： 50 恒面积： 外检验检测场地面积： 场地产权状况： 自有 %； 租用 100 %； 其他 %。 场所名称地点（适用时）： 次新申请的地点（适用时）： 5、附表 附表 1：检验检 测能力申请表 附表 权签字人申请汇总表 附表 权签字人申请表 附表 3：组织机构框图 附表 4：检验检测人员一览表 附表 5：仪器设备（标准物质）配置表 附表 6:检验检测机构法人性质变更审批表 3 附表 7:检验检测机构人员变更备案审批表 附表 8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表 附表 9: 取消 检验检测能力审批表 附表 10:检验检测机构资质认定名称变更审批表 6、随申请书提交的附件 型检验检测报告或证书（每个类别 1 份） 量手册（ 1 套） 序文件（ 1 套） 他证明文件： 人地位证明文件（适用于首次、复查） 立法人检验检测机构需提供法人登记 /注册证书 独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 定场所产权 /使用权证明文件 理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7、希望评审时间： 2016 年 月 日 8、检验检测机构自我承诺 检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。 检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。 检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。 4 检验检测机构法定代表人签名： 日期： 检验检测机构被授权人签名（适 用时）： 日期： 5 附表 1： 检验检测能力申请表 序号 类别 (产品/项目 /参数 ) 产品 /项目 /参数 依据的标准（方法）名称 及编号（含年号） 限制范围 说明 序号 名 称 一 食品（产品） 1 大米 （产品） 官 粮食卫生标准的分析方法 泽、气味 粮油检验 粮食、油料的色泽、气味、口味鉴定 T 5492混 粮油检验 类型及互混检验法 5493 质最大 限量 粮油检验 粮食、油料的杂质、不完善粒检验法 5494粒米 粮食、油料检验 黄粒米及裂纹粒检验法 5496 分 粮食、油料检验 水分测定法 497 工精度 粮油检验 米类加工精度检验 5502 壳稗粒 大米 直链淀粉含量的测定 15863 谷粒 大米 直链淀粉含量的测定 15863 米 粮油检验 碎米检验法 5503 尝评分 分值 粮油检验 稻谷、大米蒸煮食用品质感官评价方法 15682 链淀粉 含量 大米 直链淀粉含量的测定 15863 白粒率 优质稻谷 17891 食品中总汞及有机汞的测定 曲霉毒 素 品中黄曲霉毒素 测定第一法 食品中黄曲霉毒素 B/第一法和第三法 食品安全国家标准 食品中铅的测定 机砷 食品中总砷及无机砷的测定 六六 食品中有机氯农药多组分残留量的测定 滴涕 食品中有机氯农药多组分残留量的测定 6 附表 1： 检验检测能力申请表 注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、团体、国际标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明； 以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请； 不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用； 多实验场所的检 验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表 ; 本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三 )为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（ 1、 2、 3 ）为序，填写类别 (产品 /参数 /项目 ) ；以次级阿拉伯数字（ ）为序，填写产品 /参数 /项目的名称； 可使用 件格式制作。 序号 类别 (产品/项目 /参数 ) 产品 /项目 /参数 依据的标准（方法）名称 及编号（含年号） 限制范围 说明 序号 名 称 二 食品（参数） 1 食品理化指标（参数 分 食品安全国家标准 食品中水分的测定 只做第一法（直接干燥法） 肪 食品中脂肪的测定 2 重金属污染物（参数） 汞 食品中总汞及有机汞的测 定 做第一法（氢化物原子荧光光度法） 3 食品添加剂（参数） 脂红 食品中合成着色剂的测定 只做第一法（高效液相色谱法） 4 微生物（参 数） 肠菌群 食品安全国家标准食品微生物学检验大肠菌群计数 5 非食用物 质 聚氰胺 原料乳与乳制品中三聚氰胺检测方法22388 三 食品相关产品（参数） 1 食品包装 产品 金属 食品包装用聚乙烯、聚 苯乙烯、聚丙烯成型品卫生标准的分析方法 7 附表 授权签字人申请汇总表 序号 姓 名 职务 /职称 申请授权签字领域 备注 正 体 签 名 1 副主任 /高级 所有通过检验检测机构资质认定的报告 2 中级 所有通过检验检测机构资质认定的报告 检验检测机构最高管理者签名： 8 附表 授权签字人申请表 检验检测机构地址 ： 北京 航天大道 1 号 姓 名： 性 别： 男 出生年月： 1978 职 务： 职 称： 高级 文化程度： 硕士 部门： 检测科 电话： 123456789000 传真： 010子邮件： 申请签字的领域： 本机构申报项目范围内检验、检测报告的审核 和签发。 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1986 年毕业于 *大学 *学院 *专业，曾经多次在产品质量检验检测、质量与计量管理、检测机构认评认证、法定计量机构考核、食品生产许可、工业产品生产许可等多领域接受培训和参与实际工作 10 余年。 于1998年获得中级职称证书。 与 2008年 7月获得检验检测机构内审员资格证书。 从事检验检测工作的经历： 1986 年 7 月大学毕业分配在 *厂化验室从事肉类及啤酒的质量检验工作， 1998年 10月至今在 *检测所 从事产品质量检验检测、质量与计量管理工作，任检测所技术负责人 10年，兼任质量负责人 7年。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：每位授权签字人填写一张表格。 9 附表 授权签字人申请表 检验检测机构地址 ： 北京市 航天大道 1 号 姓 名： 性 别： 女 出生年月： 1964 职 务： 科长 职 称： 中级 文化程度： 本科 部门： 检测科 电话： 12345678900 传真： 10电子邮件： 申请签字的领域： 本机构申报项目范围内检验、检测报告的审核和签发。 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1990 年 7月毕业于 *学校， 1997 年 *学校 专业脱产学习， 2004年毕业于 *学校 *专业。曾多次在产品质量检验检测、质量和计量管理等领域接受培训并取得实验室资质认定、工业产品生产许可、机动车安全资格许可、法定计量机构等评审员、考评员证书。 从事检验检测工作的经历： 1990年 7月毕业后分配到 *单位 ； *单位 工作；2002年 1月 月在 *单位 工作， 2006年 2月调入我所从事产品质量检验工作，2016 年 1 月任我所所长，同时任 *中心主任，主要从事质量与计量管理工作。 2012年取得高级工程师资格。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：每位授权签字人填写一张表格。 10 附表 3： 组 织 机 构 框 图 注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系； 独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系； 直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。业务科 测评实验室 任务： 根据相关部门授权开展测评服务 药品滥用监测站 北京 法定代表： 术 负责人： 量负责人： 京 经济和信息化委员会质量科 综合科 财务室 1 附表 4： 检验检测人员一览表 检验检测机构地址： 北京 航天大道 1 号 第 1 页，共 1 页 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职务（岗位） 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门岗位 1 45 硕士 最高管理者 高级工程师 软件工程 11 中心负责人 2 51 硕士 总工 高级工程师 机械制造 13 综合科 3 41 本科 质量负责人 中级工程师 工商管理 6 综合科 4 37 本科 技术负责人 /授权签字人 中级工程师 通信工程 6 综合科 5 38 本科 工程师 初级工程师 法学 5 测评实验室 6 26 本科 检测员 初级工程师 软件工程 2 测评实验室 7 33 本科 检测员 初级工程师 工商管理 5 测评实验室 8 31 本科 检测员 初级工程师 工商管理 5 测评实验室 9 24 本科 检测员 初级工程师 软件工程 2 测评实验室 10 24 本科 检测员 初级工程师 软件工程 2 测评实验室 注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。 2 附表 5： 仪器设备（标准 物质）配置表 检验检测机构地址：北京 航天大道 25 号 第 1 页，共 1 页 序号 类别 (产品 /项目 /参数 ) 产品 /项目 /参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号） 仪器设备（标准物质） 溯源方式 有效日期 确认结果 序号 名称 名称 型号 /规格 /等级 测量范围 一 食品（产品） 1 大米 官 大米 354 / / / / / 泽、气味 粮油检验 粮食、油料的色泽、气味、口味鉴定 T 5492 / / / / / 3 互混 粮油检验 类型及互 混 检验 5493 / / / / / 4 杂质、不完善粒 粮油检验 粮食、油料的杂质、不完善粒检验 5494平（型号： 610g d： 检定 有 5 黄粒米 粮食、油料检验 黄粒米及裂纹粒检 验 法 5496 / / / / / 6 水分 粮食、油料检验 水分测定法 497平（型号： 610g d： 检定 有 7 加工精度 粮油检验 米类加工 精 度 检 验 平（型号： 610g d： 检定 有 8 带壳稗粒 大米 354平（型号： 610g d： 检定 有 3 序号 类别 (产品 /项目 /参数 ) 产品 /项目 /参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号） 仪器设备（标准物质） 溯源方式 有效日期 确认结果 序号 名称 名称 型号 /规格 /等级 测量范围 1 大米 9 稻谷粒 大米 354平（型号： 610g d： 检定 有 10 碎米 大米 354平（型号： 610g d： 检定 有 11 品尝评分分值 粮油检验 稻谷、大米蒸煮食用品质感官评价方法 15682 / / / / / 12 直链淀粉含量 大米 直链淀粉含量的测定 15863平（型号： 610g d： 检定 有 13 垩白粒率 优质稻谷 17891平（型号： 610g d： 检定 有 14 汞（以 食品中总汞及有机汞的测定 道原子荧光分光光度计（ 100ng/=1% (k=2) 检定 有 15 黄曲霉毒素品中黄曲霉毒素 测定层色谱仪（ 1100定 有 16 铅（ 食品安全国家标准 食品中铅的测定 子吸收分光 光度计(石墨炉 测定波长 185900长准确度 定 有 17 无机砷（以） 食品中无机砷的测定 道原子荧光分光光度（ 100ng/=1% (k=2) 检定 有 18 六六六 食品中有机氯农药多组分残留量的测定 相色谱(7890A)/电子捕获检测器 高使用温度： 450 C； 高使用 温度： 250 C 最小检测限（对十三烷）：1.8 ;