房颤患者PCI支架置入术后口服抗栓治疗策略ppt课件

房颤患者PCI支架置入术后 口服抗栓治疗策略 2 房颤合并PCI抗凝背景 nCAD; 冠状动脉疾病; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗. Lip et al. Thromb Haemost 2010 房颤患者PCI支架置入术后管理的需求未得到满足 2030% 具有持续OAC指征的AF患 者同时患有CAD，因此可能需要PCI 估计在欧洲有12 百万 抗凝患者 适合行PCI治疗 支架置入术后需要抗血小板药物持续治疗, 这使得抗凝患者的出血风险更高 nACS, 急性冠脉综合征; CAD; 冠状动脉疾病; PCI,经皮冠状动脉介入治疗 nLip et al. Thromb Haemost 2010 4 房颤患者PCI支架置入术后有哪些风险？ AFCAD/ACSPCI 行PCI的AF患者的管理必须平衡预防血栓的需求和出血的风险 卒中风险增加心肌缺血 血栓形成和出血的 风险增加 nPCI,经皮冠状动脉介入治疗; Chhatriwalla et al. JAMA 2013 5 大出血显著增加院内死亡率，且与出血部位无关 院内死亡率: 1.87% 无出血 院内死亡率: 5.26% 大出血 风险风险 差异= 3.39% (95% CI: 3.203.59) P0.001 出血是PCI支架置入术的最常见非心脏并发症 因此，抗血栓治疗可以最大限度地降低出血并发症的风险，因此有望在PCI支架置入术 后获得短期和长期的临床效果。 CathPCI 注册研究中, 对2004-2011年330万例行PCI支架置入术患者的分析 ： nPCI,经皮冠状动脉介入治疗 Kirchhof et al. Eur Heart J 2016; Lip et al. Eur Heart J 2014 6 我们如何为NVAF患者在PCI支架置入术后提供 最佳保护？ 抗凝治疗+双联抗血小板 治疗= “三联治疗” ? 抗血小板治疗 对于PCI支架置入术后支架内 血栓形成的预防必不可少 双联抗血小板治疗优于单用阿 司匹林 抗凝治疗 在存在额外风险的患者中预 防卒中 NVAFPCI NVAF and PCI 126 837例首次发生AF的丹麦医院住院病人，82 854例被处方1种抗栓治疗。 DAPT,双联抗血小板治疗; PCI,经皮冠状动 脉介入治疗.粗体值表示有统计学差异. Hansen et al. Arch Intern Med 2010 7 与DAPT相比，三联治疗增加非致命性出血风险 出血风险风险 与所使用的抗栓药药物数量成比例增加 单药治疗 DAPT 双联治疗 三联治疗 回顾性调查2001和2006年间426例行PCI置入支架的AF患者，其中373例患者完成了随访。 MACE, 主要心脏不良事件; PCI,经皮冠状动脉介入治疗. 粗体值表示有统计学差异. Ruiz-Nodar et al. J Am Coll Cardiol 2008 8 房颤患者PCI支架置入术后 CV事件风险高，抗凝药物可降低其风险 P=0.02 P=0.02 P0.01 P=0.01 由于年龄、合并症和卒中危险因素，致使行PCI置入支架的AF患者属于高危人群 P=0.19 9 WOEST研究 n在WOEST开放标签、随机对照试验中，573例患者接受口服抗凝药物治疗，并行PCI ST, 支架血栓形成; TIMI,心肌梗死溶栓治疗; TVR, 罪犯血管血运重建 Dewilde et al. Lancet 2013 WOEST: VKA +氯吡格雷(不含阿司匹林) 双联治疗与 三联治疗疗效相当，且降低出血风险 死亡, MI, TVR, 卒中, ST 17.6% 11.1% HR: 0.60; 95% CI: 0.380.94; P=0.025 TIMI 出血事件患者总数 时间 (天) 100 80 60 40 30 0 30 60120180270365 累计发生率 (%) 19.4% 44.4% HR: 0.36; 95% CI: 0.260.50; P0.0001 90 70 50 10 20 090 三联治疗组 双联治疗组 100 80 60 40 30 0 30 60120180270365 90 70 50 10 20 090 时间 (天) 三联治疗组 双联治疗组 173 236 140 208 284 279 252 263 223 234 284 279 三联治疗 双联治疗 存在风险的患者数 累计发生率 (%) 69%房颤患者使用口服抗凝药物 n12 165例丹麦登记系统中的合并MI/进行PCI的住院AF患者. ASA, 阿司匹林. Lamberts M et al. J Am Coll Cardiol 2013 11 与三联治疗(OAC + ASA + 氯吡格雷)相比， OAC + 氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好 对于合并AF和MI的患者，与三联治疗相比， OAC加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 风险比 (垂直线条表示95% CI) MI/冠脉死亡缺血性卒中出血全因死亡 OAC + 氯吡格雷 OAC + ASA ASA + 氯吡格雷 对照: 三联治疗 nNOAC在PCI支架置入术后或ACS合并房颤 患者中抗栓治疗研究现状 12 GPM-PXS-0068-CN 有效期至2020年4月18日 13 NOAC在PCI术后或ACS合并房颤患者中 进行的抗栓治疗的随机对照研究 13 1，Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. N Engl J Med 2016; 3. ClinicalT Identifier: NCT02415400; 4. Vranckx P, et al. Am Heart J. 2018 Feb;196:105-112. 平行分配 平行分配 2x2 设计 实验设计 N=2700 N=2124 N=4600 患者数 OAC + 抗血小板药物 RE-DUAL PCI1 (达比加群) PIONEER AF-PCI2 (利伐沙班) AUGUSTUS ACS/PCI3 (阿哌沙班) 研究 ENTRUST-AF-PCI4 (艾多沙班) N1500平行分配 已 完 成 正 在 进 行 14 PIONEER AF-PCI研究 n* CrCl 30-49ml / min：10mg OD; 首剂在鞘移除后72-96小时; ASA（每日75-100mg）+氯吡格雷（每日75mg）（允许 普拉格雷或替卡格雷的替代使用，但不超过15）; 首剂在鞘移除后12-72小时 Gibson et al. Am Heart J 2015; Gibson et al. New Eng J Med 2016 15 PIONEER AF-PCI：探讨PCI合并房颤患者中， 不同抗栓策略的安全性，而非疗效 利伐沙班 15 mg /10 mg OD* + 氯吡格雷 结束治疗 (12 个月) 利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT VKA (INR 2.03.0) + DAPT 利伐沙班 15 mg / 10 mg OD* + 低剂量 ASA VKA + 低剂量 ASA N=2124 1:1:1 DAPT 持续 1, 6 或12 月 (医生选择) 研究对象： 行PCI（放置支架 ）的阵发性、持续 性或永久性房颤患 者 R 类似 WOEST 类似 ATLAS 三联治疗 n *DAPT 持续 1, 6, 或 12 个月 (由医生判断); 根据TIMI标准或因出血需要医疗处理评估的复合大出血或轻微出血; 任意 需要药物或手术治疗或实验室评估的出血 (未达到大出血或轻微出血事件的标准 15% 被确诊85%通过算法分类) Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016 16 PIONEER AF-PCI: 主要安全性终点 需要医疗处理的出血 轻微出血 大出血 有利于 Group 1 或 Group 2有利于 Group 3 1.50.5201 HR (95% CI) 0.59 (0.470.76) 0.51 (0.201.28) 0.66 (0.331.31) 0.61 (0.470.80) HR (95% CI) 主要终点: 0.001 0.14 0.23 0.001 P value Group 1: 利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 氯吡格雷 Group 3: VKA + DAPT*, 然后 VKA + 低剂量 ASA Group 2: 利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT*, 然后利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 低剂量 ASA Group 1 vs Group 3 Group 2 vs Group 3 0.57 (0.281.16)0.11 0.63 (0.500.80)0.001 0.50 (0.201.26)0.13 0.67 (0.520.86)0.002 有临床意义的出血 n*DAPT 持续时间 1, 6, 或 12 个月 (由医生判断) 11.4% 的效率检测显示，利伐沙班较VKA降低复合终点15% （每组700例患者 ） Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016 17 PIONEER AF-PCI: 次要有效性终点 PIONEER AF-PCI 对于有效性终点没有足够的证据最终确定优效或非优效 有利于 Group 1 或 Group 2有利于 Group 3 1.50.5201 HR (95% CI) 1.08 (0.691.68) HR (95% CI) 次要终点: 心血管死亡、MI和卒中复合事件0.75 P 值 0.93 (0.591.48)0.76 Group 1: 利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 氯吡格雷 Group 3: VKA + DAPT*, 然后 VKA + 低剂量 ASA Group 2: 利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT*, 然后利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 低剂量 ASA Group 1 vs Group 3 Group 2 vs Group 3 nGibson MC, et al. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434. Gibson CM, et al. Circulation. 2016 Nov 14. pii: CIRCULATIONAHA.116.025783. Epub ahead of print 18 PIONEER-AF PCI研究的意义和局限性 在大规模的RCT研究中证明 了AF 接受 PCI 治疗后采用低 剂量利伐沙班+PZY12或很小 剂量利伐沙班+DAPT较华法 林+DAPT可显著降低出血风 险 在目前缺少数据的AF 合并 PCI 患者抗凝治疗领域为临床 医生提供更多的指导 研究意义 研究中DAPT的疗程由医生自由决 定，而非随机分配，使得各治疗 组之间DAPT的治疗时间不平衡 研究中所用的利伐沙班15mg QD 和2.5mg BID为非标准剂量，在 ACS或AF患者中尚未获得适应症 二次分析显示，利伐沙班两个治 疗组的疗效与华法林组相似 没有评估ICH 局限性 19 RE-DUAL PCI 研究 达比加群 150 mg BID + P2Y12 抑制剂 达比加群 110 mg BID + P2Y12 抑制剂 华法林 (INR 2.03.0) + P2Y12 抑制剂 + ASA nRE-DUAL PCI 是一项多中心、开放标签、前瞻性、随机、盲终点设计研究 n*研究药物应在拔鞘管6小时后且不能晚于PCI后120小时（ 72小时 更好）服用. ASA在置入金属裸支架1个月后或药 物洗脱支架三个月后停药. ASA,华法林；CRNMB,临床相关非大出血；R,随机化 Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Cannon et al. N Engl J Med 2017 20 RE-DUAL PCI检测达比加群双联治疗(无ASA)与 华法林三联治疗的疗效和安全性 主要终点: ISTH 定义的 大出血或RNMB 行PCI支架置 入术的房颤 患者 R 最小疗程6个月 最大疗程30 个月 (平均随访 14 个月) N=2725 全球，事件-驱动，临床IIIb期，前瞻性，随机，开放标签，盲法评估(PROBE)的活性对照研究 PCI后 120 小时* 随机化分组 nACS, 急性冠脉综合征; BMS, 金属裸支架; CAD, 冠状动脉疾病;DES, 药物洗脱支架; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗. Cannon et al. Clin Cardiol 2016 21 RE-DUAL PCI 的主要入排标准 年龄18 岁的阵发性、持续性或永久性NVAF 通过PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗ACS 通过择期PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗具有1个病灶，有PCI指 征的稳定性CAD 纳入标准 当前住院期间发生心源性休克 按研究者的意见，在随机化24小时内使用纤维蛋白溶解药物，将使患者处 于出血高危状态 在筛查访视前1个月内发生卒中或大出血事件 严重肾损伤(CrCl 30mL/min) 排除标准 n*例如, 颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血. *出血应当明显且血色素 降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关. CRNM, 有临床意义的非大出血; ISTH, 国际血栓形成与止血学会. nCannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564. 22 所有主要和次要终点由独立的、盲法委员会裁决 RE-DUAL PCI 主要安全性终点： 至首次事件发生的 时间 ISTH 大出血事件 重要区域或器官症状性出血*, 和/或 出血相关的血色素减少2 g/dL (1.24 mmol/L) 或 输 血或浓缩细胞2个单位 * 和/或 致死性出血 ISTH 临床相关的非大出血事件 未达到大出血标准但具有1 个下列项目： 住院 医生指导的药物或手术治疗 医生指导的变化, 中断 (1 次剂量) 或停用研究药物 或 n*例如, 颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血. *出血应当明显且血色素 降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关. CRNM, 有临床意义的非大出血; ISTH, 国际血栓形成与止血学会. nCannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564. 23 关键次要终点 RE-DUAL PCI 关键次要终点： 至 事件发生的时间 复合终点（非劣效检验） 死亡 首次血栓形成事件（心肌梗死、卒中或 全身性栓塞） 计划外血运重建 n达比加群150 mg 与华法林比较时，排除了美国80岁的老年患者和日本70对的老年患者; nCannon et al. N Engl J Med 2017 基于年龄组和地区，根据当地说明书对患者进行随机分配 全球全球80 80 岁岁 80 80 岁岁 ( (除美国、日本除美国、日本) ) USAUSA80 80 岁岁80 80 岁岁 日本日本70 70 岁岁 70 70 岁岁 达比加群 150 mg 双联治疗 华法林三联治疗达比加群 110 mg 双联治疗 N=981 结果比较: N=981N=764N=763 vs vs 华法林三联治疗 (匹配年龄) 24 nRWO，世界的其他地区；ACS,急性冠状动脉综合征; DES,药物洗脱支架; PCI,经皮冠状动脉介入治疗; nCannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 25 患者的基线特征 达比加群 110mg 双联联治疗疗 (n=981) 华华法林三联联治疗疗 (n=981) 达比加群 150 mg 双联联治疗疗 (n=763) 华华法林三联联治疗疗 (n=764) 平均年龄，岁 71.571.768.668.8 80(US,ROW), 70(日本),%22.922.91.01.0 80(US,ROW), 70(日本),%99.0 男性，% 74.276.577.677.7 基线平均CrCI，mL/min 76.3 75.4 83.781.3 糖尿病，%36.937.934.139.7 CHA2DS2VASc 评评分 (均值值)3.6 基线时线时 改进进的HAS-BLED 评评分(均值值)2.7 PCI的适应症，ACS，%51.948.451.248.3 支架类型，仅DES，%82.084.2 81.483.5 nCannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 26 达比加群两个剂量双联治疗均显著降低ISTH大出血和 临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率 达比加群150 mg与华法林比较时，排除了美国80岁的老年患者和日本70 的老年患者。 CRNM：临床相关的非大出血；ISTH：国际血栓形成与止血学会。 事件发生可能性（%） 0 090180270360450540630720 至发生首次事件的时间（天） 40 35 30 25 20 15 10 5 华法林三联治疗 达比加群 110 mg bid 双联治疗 HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63) 非劣效性 P0.001 P0.001 090180270360450540630720 至发生首次事件的时间（天） 40 35 30 25 20 15 10 5 0 达比加群 150 mg bid 双联治疗 华法林三联治疗 HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88) 非劣效性 P0.001 P=0.002 nARR,绝对风险下降 nCannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 27 达比加群双联治疗 显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件发生率 151 (15.4%) 264 (26.9%) HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63) P0.001 发生事件的患者比例（%） ARR: 11.5% 154 (20.2%) 196 (25.7%) HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88) P=0.002 ARR: 5.5% 达比加群 110mg 双联治疗 （n=981） 华法林三联治疗 （n=981） 华法林三联治疗 （n=764） 达比加群 150mg 双联治疗 （n=763） nCannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 28 达比加群双联治疗组更少发生颅内出血事件 HR: 0.30 (95% CI: 0.081.07) P=0.06 HR: 0.12 (95% CI: 0.020.98) P=0.047 达比加群 150mg 双联治疗 （n=763） 达比加群 110mg 双联治疗 （n=981） 华法林三联治疗 （n=981） 华法林三联治疗 （n=764） 发生事件的患者比例（%） nCannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 29 复合有效性终点： 达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗 CABG,冠状动脉旁路移植术; PCI,经皮冠状动脉介入治疗 13.7% 13.4% HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29) 非劣效性 P=0.005 35 30 25 20 15 10 5 0 事件发生可能性（%） 090180270360450540630720 发生首次事件的时间（天） 达比加群 双联治疗 （2个剂量合并） 华法林三联治疗 发生事件的患者比例(%) 死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点 达比加群 双联治疗 （2个剂量合并） （n=1744） 华法林三联治疗 （n=981） nCannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454. 30 次要终点： 首次发生死亡或栓塞事件（死亡,MI,卒中或SE） 9.6% 8.5% HR: 1.17 (95% CI: 0.901.53) 非劣效性 P=0.11 发生事件的患者比例(%) 达比加群 双联治疗 （2个剂量合并） （n=1744） 华法林三联治疗 （n=981） MI,心肌梗死; SE, 全身性栓塞 nDT, 双联治疗; TT, 三联治疗 nCannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 31 不同方案的疗效终点无显著性差异 达比加群达比加群 110mg 110mg 双联治疗双联治疗 (n=981) (n=981) n (%)n (%) 华法林华法林 三联治疗三联治疗 (n=981)(n=981) n (%)n (%) D110 DT vs D110 DT vs 华法林华法林 TTTT 达比加群达比加群 150 150 mg mg 双联治疗双联治疗 (n=763)(n=763) n (%)n (%) 华法林华法林 三联治疗三联治疗 (n=764)(n=764) n (%)n (%) D150 DT vs D150 DT vs 华法林华法林 TTTT HRHR (95% CI) (95% CI)P P 值值HR (95% CI)HR (95% CI)P P 值值 全因死亡全因死亡55 (5.6) 55 (5.6)48 (4.9)48 (4.9)1.12 (0.761.12 (0.76 1.65)1.65)0.560.5630 (3.9)30 (3.9)35 (4.6)35 (4.6)0.83 (0.510.83 (0.51 1.34)1.34)0.440.44 卒中卒中17 (1.7) 17 (1.7)13 (1.3)13 (1.3)1.30 (0.631.30 (0.63 2.67)2.67)0.480.489 (1.2)9 (1.2)8 (1.0)8 (1.0)1.09 (0.421.09 (0.42 2.83)2.83)0.850.85 计划外血运重建计划外血运重建76 (7.7) 76 (7.7)69 (7.0)69 (7.0)1.09 (0.791.09 (0.79 1.51)1.51)0.610.6151 (6.7)51 (6.7)52 (6.8)52 (6.8)0.96 (0.650.96 (0.65 1.41)1.41)0.830.83 MIMI44 (4.5)44 (4.5)29 (3.0)29 (3.0)1.51 (0.941.51 (0.94 2.41)2.41)0.090.0926 (3.4)26 (3.4)22 (2.9)22 (2.9)1.16 (0.661.16 (0.66 2.04)2.04)0.610.61 支架血栓形成支架血栓形成15 (1.5)15 (1.5)8 (0.8)8 (0.8)1.86 (0.791.86 (0.79 4.40)4.40)0.150.157 (0.9)7 (0.9)7 (0.9) 7 (0.9)0.99 (0.350.99 (0.35 2.81)2.81)0.980.98 RE-DUAL PCI不足以显示个体的血栓终点的差异 32 RE-DUAL PCI总结 对于行PCI的房颤患者 使用达比加群联合一种P2Y12拮抗剂双联治疗较华法林三联治 疗显著降低出血风险，且预防血栓栓塞事件的总体疗效相当1 达比加群110mg 和达比加群150mg 两种剂量的双联治疗均显 著降低风险2 达比加群双联方案为房颤患者在PCI后抗栓治疗提供了新的选 择，且两种达比加群剂量的均已批准用于房颤卒中预防3 33 RE-DUAL PCI VS PIONEER AF-PCI n*利伐沙班 15 mg OD在J-ROCKET研究日本患者中得到验证: 1280 例NVAF患者随机接受15 mg OD 利伐沙班或调整剂量 的华法林 (目标 INR 2.03.0 70 岁或年龄70岁患者中INR 降低至 1.62.6。 Pradaxa EU SPC 2017; Xarelto EU SPC 2017; Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Gibson et al. N Engl J Med 2016; Hori et al. Circ J 2012 RE-DUAL PCI 和 PIONEER AF-PCI 试验的研究设 计明显不同 达比加群: 在SPAF中，两种剂量均已被批准 利伐沙班: 15 mg OD 仅在中度肾功能不全*的房颤患者中得到验证 2.5 mg BID 未在SPAF患者中批准 RE-DUAL PCI 采用标准的出血定义，而PIONEER AF-PCI采用复合事件标准、 TMI和不规范的出血定义 PIONEER AF-PCI研究中主要安全性终点未充分校正 RE-DUAL PCI 研究中对DAPT进行预定义，而PIONEER AF-PCI研究中则由研 究人员决定 NOAC 剂量 主要研究终点 数据分析 RE-DUAL PCI采用更广泛的纳入标准，而PIONEER AF-PCI 排除了近期有GI出 血、ICH或任何有卒中/TIA病史的患者 入选人群 n*裸金属支架置入1个月后，或药物洗脱支架置入3个月后停用ASA； 如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由医生决 定），在剩余时间，利伐沙班转换成15/10mg OD；如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由医生决定），在剩余时 间，患者继续使用华法林联合ASA 1. Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. Am Heart J 2015; 3. Gibson et al. N Engl J Med 2016 35 RE-DUAL PCI vs PIONEER AF-PCI: 治疗方案 每个三联 治疗组预 先确定抗 血小板治 疗时间 每个三联治疗 组中三联治疗 的抗血小板治 疗时间由研究 者判定 验证性试验探索性试验 开放标签试验，评估行PCI 治疗的房颤患者的抗栓治疗 : 双联治疗 (达比加群 110 或 150 mg BID + P2Y12 抑制剂) VS 三联治疗 (华法林 + P2Y12 抑制剂 + ASA)* 开放标签试验，评估行PCI治 疗的房颤患者的抗栓治疗:2,3 双联治疗 (利伐沙班 15/10 mg OD + P2Y12抑制剂) VS 三联治疗 (利伐沙班 2.5 mg BID + P2Y12 抑制剂 + ASA) 或 三联治疗 (华法林 + P2Y12 抑制剂 + ASA) RE-DUAL PCIPIONEER AF-PCI CL WASA CL RCL RCL ASA CLASAW R 达比加群剂量的安全性和有效性 这些研究中被检验的NOAC剂量 是否也被批准用于房颤患者的卒中预防？ 在一项验证性试验中， 110mg BID方案在6015 例患者中进行检验4 150mg BID方案在6076 例患者中进行检验4 在房颤患者中，两种剂量都被 批准用于卒中预防5 在一项探索性试验中， 15/10mg OD方案在639例 日本患者中进行检验6 2.5mg BID尚未在房颤患者 卒中预防的验证性试验中得 到检验 2.5mg BID未被批准用于房颤患 者的卒中预防7; 15/10mg OD方 案除日本之外尚未被批准 R110 R150 15 10 2.5 利伐沙班剂量的安全性和有效性 在ROCKET AF研究中也以探索性方式检验了利伐沙班15mgOD方案8 这些开放标签试验的主要终点指标可靠性如何？ 主要终点由 公认的安全终点指标组成; 100的事件被独立的、盲法 委员会裁决1 复合主要终点； 需要治疗的出血不常用但影响 了结果; 15的事件被独立委员会裁决3 ISTH 大出血 ISTH CRNM 出血 TIMI 大出血 TIMI 小出血 需要治疗的 出血 12% 出血 7% 出血 86% 出血 或 综合 主要安全性终点 CRNM，有临床意义的非大出血；ISTH，国际血栓形成与止血学会；TIMI，心肌梗塞溶栓出血标准 主要安全性终点 n1. Cannon CP et al. Clin Cardiol 2016;39:55564; 2. Gibson CM et al. Am Heart J 2015;169:4728; 3. Gibson CM et al. N Engl J Med 2016; 375:242334; 4. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951; 5. Pradaxa Summary of Product Characteristics 2017; 6. Hori M et al. Circ J 2012;76:210411; 7. Xarelto Summary of Product Characteristics 2017; 8. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:88391 关于疗效，研究可以告诉我们什么？ 证明疗效的力度证明疗效的力度 RE-DUAL PCI 在疗效比较上具 有统计学效力； 可以评估患者预 防血栓事件的保 护作用1 PIONEER AF-PCI 在疗效比较上的统 计学效力较低； 不能排除患者在血 栓事件上未被保护3 39 2018 EHRA 指南 关于房颤合并PCI的说明 在ACS、PCI或稳定性CAD合并房颤患者中使用 NOAC的关键“科学”数据给我们的启示(I) 口服抗凝药物联合阿司匹林和/或P2Y12抑制剂增加各种临床情况下的出血风险 因此除非房颤患者有明确的抗血小板适应症（包括CAD患者ACS后抗血小板治疗12 个月以上），否则应该避免使用 NOAC与抗血小板药物联合治疗的出血风险低于VKA与抗血小板药物联合 ESC指南明确推荐DAPT治疗的疗程不再取决于置入支架的类型（即DES或BMS） ，而是患者的临床表现 对新一代DES的临床研究显示，伴有高危出血风险和/或老年患者使用（超）短期 抗血小板治疗（即支架成形术后1个月或ACS后6个月）安全有效 (N)OAC联合双联抗血小板药物治疗的患者被认为处于高危出血风险 Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64 40 ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架 在ACS、PCI或稳定性CAD合并房颤患者中使用 NOAC的关键“科学”数据给我们的启示(II) Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64 41 ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物洗脱支架 达比加群110m/150mg BID或利伐沙班15mg联合一种P2