骨科患者营养支持(9月)

骨科病人的营养支持 河北医科大学第三医院营养科 雷敏 骨科病人营养 临床问题 疾病代谢特点 营养治疗原则 五类食物营养特点 重点营养素食物来源 临床问题解决策略 存 在 问 题 创伤、感染等骨科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。病人体重下降，抗疾病能力下降。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。 存在问题 在病程的初期，危重创伤骨科病人往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 ， 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。 营养不良 肌肉（瘦体组织减少 ） 呼吸功能障碍（无力） 免疫功能降低 血糖升高 伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润 肠粘膜萎缩 血脂廓清障碍 组织蛋白质合成下降 创伤 感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素 合成激素 （ （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢） 糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良 创伤和感染后的代谢反应 能量代谢增高 机体的生理状况 蒸发热 病人精神状态和活动情况 病人营养状况 环境温度 创伤和感染后的代谢反应 蛋白质分解代谢加速，氨基酸由骨骼肌向内脏转移。 肌蛋白分解产生的支链氨基酸（ 唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。 创伤和感染后的代谢反应 脂肪代谢紊乱 分解过程增强。 脂类不同种类的比例发生变化。 脂质过氧化反应增强。 创伤和感染后的代谢反应 糖代谢紊乱 血糖升高。 对糖的利用较一般非创伤、感染和手术病人差。 创伤和感染后的代谢反应 微量营养素代谢紊乱 钾、镁、硫、磷、锌、铁等矿物质排出增加。 维生素 A、 C、 临床营养支持的必要性 病种不同 病情不同 病期不同 病人不同 不仅是供能，而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持，而且是治疗 如何实施临床营养支持 一个原则：个体化 二个评估：营养状态评估 代谢状态评估 三个要素：支持途径 能量供给 容量承受 选择营养支持方法的原则 1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。 谷薯类营养特点： 主要提供碳水化物、蛋白质 、膳食纤维及 维生素 质差 含量与加工烹调有关 无机盐含量 吸收率 不含维生素 C、 A、 D 动物性食物营养特点： 主要提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素 此外 A、 D、 E 吸收率 肝脏含维生素 畜营养价值 禽 鱼 营养价值 质优 豆类及其制品营养特点： 主要提供蛋白质、脂肪、膳食纤维、矿物质 维生素 生素 E、 胡萝卜素。 优质 磷脂 豆芽含维生素 C 蔬菜、水果类营养特点： 主要提供膳食纤维、矿物质、 维生素 C 和胡萝卜素。 有机酸 纯热能食物营养特点： 主要提供能量； 植物油还可提供 必需脂肪酸 和 维生素 E。 主要营养素食物来源 营养素名称 主 要 食 物 来 源 蛋白质 蛋类、奶类、肉类、豆类 核 酸 动物性食品、动物内脏 脂 类 植物油、油料作物种子、动物性食品 糖 类 粮谷类、薯类 膳食纤维 蔬菜、水果、粗粮 脂溶性维生素主要食物来源 营养素名称 主 要 食 物 来 源 维生素 A 肝、鱼肝油、乳制品、肾和鸡蛋 维生素 D 海鱼、动物肝脏、蛋黄、奶油和干酪等 维生素 E 麦胚油、棉籽油、大豆油、花生油、及芝麻油、绿叶蔬菜、肉、奶油、奶及蛋 维生素 K 豆类、绿色蔬菜、油脂类 水溶性维生素主要食物来源 名称 主 要 食 物 来 源 维生素 C 新鲜水果与蔬菜如：酸枣、柠檬、辣椒等 维生素 类、瘦肉、内脏、豆类、种子、坚果、酵母制品 维生素 母、奶、蛋、鱼卵、心、肝、肾及绿色蔬菜、鱼、瘦肉、家禽及谷类和豆类 维生素 物肝脏、肉类、谷物、坚果、水果和蔬菜 维生素 类、鱼类、谷物（麸皮）、酵母 叶 酸 动物肝、肾、鸡蛋、豆类、酵母、绿叶蔬菜、坚果等 维生素 类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类及蛋类 矿物质主要食物来源 名称 主要食物来源 镁 小米、荞麦、燕麦、大麦、豆类、小麦及绿叶蔬菜，肉、蛋、鱼、乳类和动物内脏 钾 豆类、瘦肉、乳、蛋、马铃薯、绿叶蔬菜、茶叶、坚果、香蕉、橘子、柠檬、杏、梅 铬 肉类、全谷类、豆类、家畜肝脏 锰 谷类、叶菜、豆类 钙 奶制品、豆制品、虾皮、芝麻酱、深绿蔬菜 微量元素主要食物来源 名称 主 要 食 物 来 源 铁 肝肾、瘦肉、鱼、禽 碘 海带、紫菜、海鱼、干贝、海参、碘盐 锌 海产品、牛羊肉、猪肉、鸡鸭肉、动物内脏、干豆类、坚果 硒 海产品、动物内脏、肉类、谷物、奶制品 铜 贝壳类海产品、坚果、动物肝脏、肾脏、谷类发芽部分、豆类 改善应激策略 补充维生素 摄入高纤维食物 食用酸奶、全谷类食物 每天喝 68杯水 多吃富含维生素 不食用含糖食物或咖啡，避免辛辣食物 纠正贫血策略 热量充足 蛋白质足够 维生素 C、 E、维生素 酸充足 铁、铜足够 辅助：乳清蛋白粉组件 纠正低蛋白血症策略 热量足够，尤其碳水化合物要足够 蛋白质质量优质、数量充足 补充乳清蛋白粉组件 补充精氨酸组件 纠正高血糖策略 控制总热量 控制脂肪、适量优质蛋白质 放宽对主食类食品的限制，禁忌单糖或双糖类食物。 多选择富含维生素 B、 E、 C、 多选择富含铬、锌、钙、硒的食物 辅助： 菊粉（ 可溶性膳食纤维 ）组件 防止腹胀策略 少食高膳食纤维食物。如土豆、粗粮、豆类、薯类以及卷心菜、洋葱、韭菜、葱蒜等蔬菜 。 不食用不易消化的食物。如炒豆子、硬煎饼等硬性食物。 不食用甜点心、碳酸饮料。 改变狼吞虎咽的进食习惯。进食太快很容易吞进不少空气 。 克服不良情绪。如焦躁、忧虑、悲伤、沮丧、抑郁等情绪。 防止腹胀策略 多选择的水果：金桔、杨梅、橙子、山楂等。 多选择的蔬菜：白萝卜、胡萝卜、苦瓜、大白菜、冬瓜、番茄等。 多选择的奶制品：益生菌酸牛奶。 多选择的谷类：大米、小米、标准粉。 规律饮食 辅助：谷氨酰胺组件。 防止便秘策略 多饮水 增加富含膳食纤维的食物 增加不饱和脂肪酸丰富的食物 辅助菊粉（ 可溶性膳食纤维 ）组件 禁用辛辣、刺激性食物和调味品 防止肌肉萎缩策略 充足的热量 足够的蛋白质 辅助谷氨酰胺组件 辅助支链氨基酸组件 防止静脉栓塞策略 多饮水。 抑制血小板聚集、防止血栓形成的食物：黑木耳、洋葱、柿子椒、香菇及草莓、菠萝、柠檬等蔬菜水果。 类似阿司匹林抗凝作用的食物：番茄、红葡萄、橘子、生姜。 降脂作用的有香芹、胡萝卜、魔芋、山楂、紫菜、海带、葱、蒜、菌类、粗粮、豆类等。 补充深海鱼油、大豆卵磷脂 禁用动物脂肪、动物内脏和甜食。 促进伤口愈合策略 充足的热量 优质蛋白质数量足够 微量元素：锌、铁、铜、锰、