肺癌和胸腔积液

原发性肺癌原发性肺癌 胸胸 腔腔 积积 液液 肺癌、胸腔积液教学大纲要求肺癌、胸腔积液教学大纲要求 计划学时：计划学时：3 3学时学时 掌握肺癌的早期症状、早期诊断、治疗原则掌握肺癌的早期症状、早期诊断、治疗原则 熟悉肺癌的病理特点熟悉肺癌的病理特点 掌握胸腔积液的临床表现，掌握胸腔积液的临床表现， 熟悉胸腔积液的熟悉胸腔积液的 诊断程序诊断程序 了解辅助检查的手段，了解常见病因和鉴别了解辅助检查的手段，了解常见病因和鉴别 诊断，及治疗方法诊断，及治疗方法 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinomaPrimary bronchogenic carcinoma （肺癌（肺癌Lung cancerLung cancer）概述）概述 最常见的恶性肿瘤，占世界癌症死亡原因第一位最常见的恶性肿瘤，占世界癌症死亡原因第一位 每年新发病患者逾百万，死亡人数约百万每年新发病患者逾百万，死亡人数约百万 早期转移（局域、淋巴、血行）早期转移（局域、淋巴、血行） 男性患者约是女性患者的男性患者约是女性患者的3 3倍倍 19801980年代至今肺癌死亡率上升一倍半年代至今肺癌死亡率上升一倍半 我国肺癌病人约数十万人，城市癌症死因第一位我国肺癌病人约数十万人，城市癌症死因第一位 原发性支气管肺癌病因及影响因素原发性支气管肺癌病因及影响因素 吸烟：吸烟：主、被动吸烟，患病率是不吸烟者的主、被动吸烟，患病率是不吸烟者的3030倍，死亡率高倍，死亡率高1515倍倍 职业因素：职业因素：石棉、煤矿、氯乙烯、焦油、石油化工、烟草加工石棉、煤矿、氯乙烯、焦油、石油化工、烟草加工 空气污染：空气污染：油烟、煤烟、燃烟、汽车及工业废气、橡胶、沥青油烟、煤烟、燃烟、汽车及工业废气、橡胶、沥青 电离辐射：电离辐射：核武器、医源性放射诊断及治疗核武器、医源性放射诊断及治疗 饮食与营养：饮食与营养：苯并芘、甲基氮蒽、亚硝酸盐苯并芘、甲基氮蒽、亚硝酸盐致癌致癌，Vit AVit A抑癌抑癌 其他：其他：肺结核、病毒、真菌、内分泌、遗传、机体免疫力低下肺结核、病毒、真菌、内分泌、遗传、机体免疫力低下 原发性支气管肺癌分型（原发性支气管肺癌分型（1 1） 解剖学分类解剖学分类组织学分类组织学分类 原发性支气管肺癌分型（原发性支气管肺癌分型（2 2） 解剖学分类解剖学分类 中中 央央 型型 周围型周围型 原发性支气管肺癌分型（原发性支气管肺癌分型（3 3） 组组 织织 学学 分分 类类 鳞鳞 癌癌 腺腺 癌癌 小细胞癌小细胞癌 大细胞癌大细胞癌 类类 癌癌 支气管腺体癌支气管腺体癌 肺癌病理特点（肺癌病理特点（1 1） 鳞鳞 癌癌 ： 最常见（半数），中央型较多，老年男性多最常见（半数），中央型较多，老年男性多 易向管腔内生长导致支气管阻塞、不张易向管腔内生长导致支气管阻塞、不张 易变性、坏死，导致空洞、癌性脓肿易变性、坏死，导致空洞、癌性脓肿 生长缓慢，转移较晚，与吸烟关系极密切生长缓慢，转移较晚，与吸烟关系极密切 手术机会较多，化疗不敏感手术机会较多，化疗不敏感 腺腺 癌癌 ： 约占约占1/41/4，周围型较多，女性较多，周围型较多，女性较多 与吸烟关系较小与吸烟关系较小 易向管腔外生长，多生长在小支气管黏液腺易向管腔外生长，多生长在小支气管黏液腺 血管丰富，较鳞癌易局部浸润及血行转移血管丰富，较鳞癌易局部浸润及血行转移 易转移到肝、脑、骨，易累及胸膜导致胸水易转移到肝、脑、骨，易累及胸膜导致胸水 肺癌病理特点（肺癌病理特点（2 2） 小细胞癌小细胞癌 ： 恶性度最高，约占恶性度最高，约占1/61/6，中年多见，中年多见 与吸烟关系密切与吸烟关系密切 含燕麦细胞型、复合燕麦细胞型、中间细胞型含燕麦细胞型、复合燕麦细胞型、中间细胞型 易向管腔外生长，多生长在肺门周围大支气管易向管腔外生长，多生长在肺门周围大支气管 常侵犯管外肺组织、肺门及纵隔淋巴结，成团常侵犯管外肺组织、肺门及纵隔淋巴结，成团 生长快、侵袭力强，易转移侵犯淋巴、血液生长快、侵袭力强，易转移侵犯淋巴、血液 易转移到肝、脑、肾上腺、骨易转移到肝、脑、肾上腺、骨 化疗及放射治疗比较敏感化疗及放射治疗比较敏感 癌细胞能分泌癌细胞能分泌5-5-羟色胺、组胺等导致副癌综合征羟色胺、组胺等导致副癌综合征 肺癌病理特点（肺癌病理特点（3 3） 大细胞癌大细胞癌 ： 含巨细胞癌、透明细胞癌含巨细胞癌、透明细胞癌 多生长在肺门附近或肺边缘支气管多生长在肺门附近或肺边缘支气管 巨细胞团周围常有多核巨细胞及炎症细胞浸润巨细胞团周围常有多核巨细胞及炎症细胞浸润 透明细胞型易被误诊为肾腺癌肺转移透明细胞型易被误诊为肾腺癌肺转移 较小细胞癌转移发生晚，手术机会较多较小细胞癌转移发生晚，手术机会较多 其其 他：他： 包括类癌、支气管腺体癌包括类癌、支气管腺体癌 特点介于上述各型特点介于上述各型 肺癌临床表现（肺癌临床表现（1 1） 早期症状早期症状 ： 咳嗽咳嗽 咯血咯血 胸闷、气急胸闷、气急 胸水胸水 局限喘鸣局限喘鸣 肺癌临床表现（肺癌临床表现（2 2） 晚期表现晚期表现 ： 消瘦消瘦 恶异质恶异质 发发 热热 抗生素无效感染抗生素无效感染 肺癌临床表现（肺癌临床表现（3 3） 局部扩展表现局部扩展表现 呼吸困难呼吸困难 声音嘶哑声音嘶哑 HornerHorner综合征综合征 胸痛胸痛 吞咽困难吞咽困难 上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征 肺癌临床表现（肺癌临床表现（4 4） 远隔转移表现远隔转移表现 中枢损害中枢损害 头痛头痛 复视复视 眩晕眩晕呕吐呕吐恶心恶心 颅高压颅高压运动障碍运动障碍 骨骼损害骨骼损害 骨骼疼痛骨骼疼痛局部压痛局部压痛 肝脏损害肝脏损害 肝区疼痛肝区疼痛 食欲减退食欲减退 肝脏肿大肝脏肿大 黄疸腹水黄疸腹水 淋巴结、淋巴结、 皮肤损害皮肤损害 皮下结节皮下结节 锁骨上淋锁骨上淋 巴结肿大巴结肿大 肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉导致肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉导致 头面、颈部、上肢、胸前淤血和静头面、颈部、上肢、胸前淤血和静 脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕 肺癌临床表现（肺癌临床表现（5 5） 综合征（综合征（1 1 ） 上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征 Horner Horner综合征综合征 肺尖部上钩癌（肺尖部上钩癌（PancoastPancoast癌）压迫癌）压迫 颈部交感神经导致眼睑下垂、瞳孔颈部交感神经导致眼睑下垂、瞳孔 缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部 少汗或无汗，可有臂丛受压导致腋少汗或无汗，可有臂丛受压导致腋 窝为主向上肢内侧放射烧灼样痛窝为主向上肢内侧放射烧灼样痛 肺癌临床表现（肺癌临床表现（6 6） 综合征（综合征（2 2 ） 肿瘤引起稀释性低钠血症，导致恶心、肿瘤引起稀释性低钠血症，导致恶心、 呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍 抗利尿激素抗利尿激素 分泌失调综合征分泌失调综合征 Cushing Cushing 综合征综合征 肿瘤引起肾上腺皮质激素样物分泌，导肿瘤引起肾上腺皮质激素样物分泌，导 致肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高致肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高 副癌综合征副癌综合征 肺癌的肺外表现，包括上述综合征及肥肺癌的肺外表现，包括上述综合征及肥 大性骨关节病、分泌促性腺激素、神经大性骨关节病、分泌促性腺激素、神经 肌肉综合征、高钙血症类癌综合征肌肉综合征、高钙血症类癌综合征 类癌综合征类癌综合征 肿瘤引起肿瘤引起5-5-羟色胺分泌过多导致支气管羟色胺分泌过多导致支气管 痉挛、水样腹泻、心动过速、皮肤潮红痉挛、水样腹泻、心动过速、皮肤潮红 肺肺 癌癌 诊诊 断（断（1 1 ） 辅助检查辅助检查 断层断层 摄影摄影 磁共振磁共振 X-X-线线 胸片胸片 放射放射 核素核素 PETPET 脱落脱落 细胞细胞 纤支镜纤支镜 胸腔镜胸腔镜 血清学检查血清学检查 肺肺 癌癌 诊诊 断（断（2 2 ） 临临 床床 诊诊 断断 病病 史史 辅辅 助助 检检 查查 体体 征征 肺癌鉴别诊断肺癌鉴别诊断 结结 核核 病病 肺肺 炎炎 肺肺 脓脓 肿肿 肺肺 癌癌 分分 型型 TNMTNM分型标准分型标准 隐性肺癌隐性肺癌 0 0 期期 期期 期期 a a 期期 b b 期期 期期 Tx NTx N 0 0 M M 0 0 Tis Tis 原位癌原位癌 T T1 1N N0 0 MM0 0 T T2 2 N N0 0 MM 0 0 T T1 1N N1 1 MM0 0 T T2 2 N N1 1 MM 0 0 T T3 3N N0 0 MM0 0 T T3 3 N N1 1 MM0 0 T T 1-31-3 N N2 2 MM 0 0 任何任何T NT N 3 3 MM0 0 T T4 4 任何任何N,N, MM 0 0 任何任何T T任何任何N N MM 1 1 肺肺 癌癌 治治 疗疗 化疗 中医药 放疗 生物 制剂 手术 胸胸 腔腔 积积 液液 福建医科大学协和临床医学院福建医科大学协和临床医学院 吴吴 峰峰 液体渗入液体渗入 胸膜腔胸膜腔 胸水代谢机制胸水代谢机制 液体自胸液体自胸 膜腔吸收膜腔吸收 脏 层 肺 循 环 毛细血管 壁壁 层层 体体 循循 环环 毛细血管毛细血管 胸膜腔胸膜腔 淋巴管淋巴管 蛋白质蛋白质胸导管胸导管 蛋白质蛋白质 液液 体体液液 体体液液 体体 胶体渗透压胶体渗透压 胶体渗透压胶体渗透压 胶胶 体体 渗渗 透透 压压 胸腔积液的病因胸腔积液的病因 胸膜毛细血管胸膜毛细血管 内静水压内静水压 胸膜毛细血管胸膜毛细血管 内通透性内通透性 胸膜毛细血管胸膜毛细血管 胶体渗透压胶体渗透压 壁层胸膜淋巴壁层胸膜淋巴 引流障碍引流障碍 胸腔外伤出血胸腔外伤出血 胸 腔 积 液 漏出液漏出液渗出液渗出液 血容量 充血性心衰 缩窄 性心 包炎 上腔、奇静 脉受阻 肿 瘤 肺梗塞 结缔 组织 病 炎症 肾病 肾炎 肿 瘤 肺梗塞 肝 硬 化 低蛋白血症 黏液 性水 肿 发育性淋 巴管引流 异常 肿瘤致淋 巴回流受 阻 胸腔积液主要病因和积液性质胸腔积液主要病因和积液性质 胸腔积液的临床症状胸腔积液的临床症状 发热发热（普通炎症与结核性炎症略不同普通炎症与结核性炎症略不同 ） 胸痛胸痛 缓解缓解 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难（500ml500ml出现）出现） 纵隔挤压征纵隔挤压征 原发病表现原发病表现 胸腔积液的影象表现胸腔积液的影象表现 X X线胸片：线胸片：500ml500ml弧形密度增弧形密度增 高影大量积液，大片透亮度降低，液气胸可见液平面高影大量积液，大片透亮度降低，液气胸可见液平面 CTCT胸片：胸片：较高的分辨率，显示较小量积液和肿瘤、较高的分辨率，显示较小量积液和肿瘤、 淋巴结、纵隔情况，有时可区别积液、血胸或脓胸淋巴结、纵隔情况，有时可区别积液、血胸或脓胸 B B超：超：穿刺定位、鉴别包裹性积液穿刺定位、鉴别包裹性积液 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查 从数据判断渗出液和漏出液从数据判断渗出液和漏出液 渗出液渗出液 漏出液漏出液 比重比重 1.0181.018 5005001010 6 6 /L/L 渗出液渗出液漏出液漏出液 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查 白细胞数白细胞数 10000100001010 6 6 /L/L 脓脓 胸胸 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查 从细胞成分判断大致病因从细胞成分判断大致病因 淋巴细胞为主淋巴细胞为主-肿瘤、结核肿瘤、结核 中性粒细胞为主中性粒细胞为主-急性炎症急性炎症 嗜酸细胞增高嗜酸细胞增高-寄生虫、结缔组织病寄生虫、结缔组织病 红细胞红细胞55109/L-109/L-肿瘤、结核肿瘤、结核 红细胞红细胞100100109/L-109/L-创伤、肿瘤肺梗塞创伤、肿瘤肺梗塞 间皮细胞间皮细胞5%-5%-非结核性疾病非结核性疾病 间皮细胞间皮细胞7.30-pH7.30-急性胰腺炎急性胰腺炎 pH7.40-pH7.40-恶性胸水恶性胸水 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查 从物理性状判断大致病因从物理性状判断大致病因 鲜亮透明、不凝固鲜亮透明、不凝固-漏出液漏出液-心衰、低心衰、低 蛋白血症蛋白血症 草黄色、稍混浊草黄色、稍混浊-渗出液、结核等渗出液、结核等 血性胸水血性胸水-结核、肿瘤结核、肿瘤 乳白色乳白色-乳糜胸乳糜胸 脓色可有臭味脓色可有臭味-脓胸脓胸 巧克力色巧克力色-阿米巴性胸水阿米巴性胸水 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查 从生化检查判断大致病因从生化检查判断大致病因 蛋白质检验：利凡他实验蛋白质检验：利凡他实验（+ +）渗出（）渗出（- -）漏出）漏出 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）：）：15ug/L15ug/L或胸水值或胸水值/ /血清值血清值11 -恶性胸水恶性胸水 葡萄糖葡萄糖= =血糖血糖-大致正常值，大致正常值，200U/L200U/L且胸水且胸水/ /血清血清 0.6-0.6-渗出液，渗出液，LDH-LDH-炎症严重，炎症严重，500 U/L-500 U/L- 恶性或胸水感染恶性或胸水感染 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查 从生化检查判断大致病因从生化检查判断大致病因 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）200U/L200U/L且胸水且胸水/ /血清血清0.6-0.6- 渗出液，渗出液，LDH-LDH-炎症严重，炎症严重，500 U/L-500 U/L-恶性或恶性或 胸水感染胸水感染 淀粉酶增高淀粉酶增高-恶性或胰腺炎恶性或胰腺炎 腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADAADA）100U/L-100U/L-淋巴细胞明显增淋巴细胞明显增 高高-结核性胸水（敏感度较高）结核性胸水（敏感度较高） 胸腔积液的诊断要素胸腔积液的诊断要素 病史：发热、胸痛、胸闷和呼吸困难病史：发热、胸痛、胸闷和呼吸困难 体征：胸廓畸形，语颤降低，叩诊呈浊体征：胸廓畸形，语颤降低，叩诊呈浊 音，呼吸音降低甚至消失音，呼吸音降低甚至消失 辅助检查：辅助检查：X X线、线、CTCT以及以及B B超检查超检查 检验：生化检查、结核菌素试验检验：生化检查、结核菌素试验 胸腔积液的治疗原则胸腔积液的治疗原则 胸腔穿刺：胸腔穿刺： 原则是尽量减少胸腔内的残液量，防止胸膜粘连；原则是尽量减少胸腔内的残液量，防止胸膜粘连； 每次不超过每次不超过1000ml1000ml，第一次应控制在，第一次应控制在600800600800为妥为妥 ，隔日或三日抽一次；量少者（，隔日或三日抽一次；量少者（B B超无法定位者）超无法定位者） 可不抽；可不抽； 穿刺时应注意观察患者情况，有不良反应者（患者穿刺时应注意观察患者情况，有不良反应者（患者 出现剧咳、眩晕心慌者）应停止操作，并予出现剧咳、眩晕心慌者）应停止操作，并予0.1%0.1%肾肾 上腺素上腺素0.5ml im0.5ml im，注意防止休克有肺水肿者予控水，注意防止休克有肺水肿者予控水 利尿处理。利尿处理。 胸腔积液的治疗原则胸腔积液的治疗原则 结核性胸腔积液：结核性胸腔积液： 抗结核治疗的同时尽量抽液，抽液后不必注入药物减抗结核治疗的同时尽量抽液，抽液后不必注入药物减 少粘连可能性。少粘连可能性。 治疗后可用小剂量皮质激素治疗后可用小剂量皮质激素( (如强的松如强的松30mg/d30mg/d口服口服) )， 两周内实施减量，一个疗程不应超过一个月。两周内实施减量，一个疗程不应超过一个月。 胸腔积液的治疗原则胸腔积液的治疗原则 恶性胸腔积液：恶性胸腔积液： 积极治疗原发病实施化疗，抽液后可注射抗肿积极治疗原发病实施化疗