高级临床护理

高级临床护理 Advanced Clinical Nursing 高睿 . 参考资料 v高级护理实践导论，黄金月.人民卫生出版 社 2012 vChitty K. K (1993). Professional Nursing: Concepts and Challenges. Philadelphia: W. B. Saunders vDimension of Professional Nursing (8th ed.) L.Y. Kelly L.A. Joel. Mc Graw Hill 1999 主要内容 vAPN概述 vAPN在世界各地的发展 v支持APN的相关理论 APN 概述 . APN的定义 vAdvanced practice nurse, APN 高级实践护士 v国际护士学会 一名注册护士，拥有深厚的专科知识，复杂的决策能力及 扩展临床实务的能力，并受其所处国际或地区执业条件的 影响。 v美国护士协会 有研究生学历. 拥有先进的护理理论及临床的知识、技能、技巧，能明确 护理范畴 能够应用护理知识、技能及经验，为服务对象进行全面的 评估、诊断、计划、实施及评价 APN的定义 可胜任临床专科及普通科室工作. 通过评判性分析能力、解决问题能力及询证决策等能力 针对个人、家庭及社区的潜在的或现存的问题做出临床 决策，促进安全及健康 在临床时间中结合教育、科研、管理和咨询，与其他对 健康环境有影响的人建立团队共事关系（其他护理同行 、医生、其他卫生专业人员） v经过系统分析结果表明 APN护理是一种高效的、经济的、患者满意的、与医生 照顾结果相似的一种健康服务 APN的成长之路 v昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路。 v衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。 v众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯 火阑珊处。 APN的特征和工作范围 v特征 高级层次，研究生 应通过评审机制并得到正式认可 应有认证、注册、登记和评审等正式制度 v工作地点： 医院：急性患者或急性期后患者 社区、诊所、流动医疗服务中心、工厂、学校： 康复护理和健康保健 APN的名称 vCertified registered nurse anesthetist（注册麻醉 护师）, CRNA v Certified nurse midwife（助产护士）, CNM v Clinical nurse specialist（临床护理专家）, CNS v Nurse practitioner（开业护士）, NP v Case manager（个案管理护士）, CM APN的分类 v健康状态： 乳房护理、造口护理、糖尿病护理、心脏护理、癌症护理 v受照顾对象： 儿童、老人、新移民、无家可归者、慢性病患者 v工作地点： 危重病、急诊、新生儿、骨科 v公共健康： 学校、流动医疗服务中心、社区诊所、居家访视 APN在世界各地的发展 . v美国 CRNA 高级麻醉护士 v麻醉工作收入低 v1887年 首位 麻醉护士 v1931年 American association of nurse anesthetists成立 v1945年，第一个证书课程 v43%为男性 v美国 CNM 高级助产护士 v妇产科医生不足 v自然分娩观念 v市场需求 v1960年以后地位得到确认 CNS 高级专科护士 v二战后军人精神健康问题，精神科护理为核心学科 v精神健康科、老年科、心脏科、肿瘤科、新生儿、社区 v美国 CM 高级个案管理护士 v19世纪末，新移民及穷人健康照顾需求 v康复军人 v协助统筹服务，确保资源有效利用 v英国：20世纪90年代 APN要求 提供有效的健康照顾 改善质量及健康效果 进行评估及科研 领导及发展实务 发展自己及他人 跨专业及机构界限工作 v澳大利亚 1990年 新南威尔士高级全科护士项目 首先针对边远、乡村的地方健康服务需求 性健康、预防免疫项目 v韩国 亚洲最早 1973-2000 社区、麻醉、精神、感染控制、急诊 、老年、临终关怀 v日本 家庭、老人、儿童、妇女、社区、肿瘤、急诊、感染 v新加坡 2003年 硕士课程 2006年建立注册制度 v台湾 1984年培训课程 1994年 3名 心脏术后患者 2000年后 研究生层次 v香港 20世纪80年代 慢性病患者随访 1995年硕士课程 临床应用型 v内地 未设置正式岗位 浙江邵逸夫医院：糖尿病专科护士门诊 护理会诊中心 专科护士培训班：ICU 、手术室、骨科、重症监护 研究生层次：2005年，南方医大与香港理工大学合办业 余继续教育班 护理学学科定位 2011年3月 护理学为一级学科 学科代码1011 自身及专业如 何发展？ 中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年） v建立专科护理岗位和护理管理岗位培训制度。 到2015年，培养专科护士2.5万名。在全国建立 10个国家级重症监护培训基地， 10个国家级急诊急救护理技术培训基地 5个国家级血液净化护理技术培训基地 5个国家级肿瘤护理专业培训基地 5个国家级手术室护理专业培训基地 5个国家级精神护理专业培训基地 中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年） v探索建立长期护理服务体系。 选择10个城市开展“以机构为支撑、居家为基础 、社区为依托”的长期护理服务体系 将护理服务延伸到家庭和社区；加强综合医院老 年病科和肿瘤、老年病专科医院的能力建设； 每个试点城市扶持和加强1所护理型医院建设， 逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。 支持APN的相关理论 . Browns Framework of advanced practice nursing(1998) Brown 的APN概念框架：帮助APN明确自身角色、功能 环境：社会、卫生经济、地方条件、护理、高级实践团体 研究生教育 认证 注册 角色要求 患者 健康照顾系统 护理专业 高级护师本身 结局 健康服务过程 中专业的参与 管理健康 服务环境 高级临床实践 高级护理实践 临床 照顾 范围 专业化 提供服务 工作自主 能力 指导咨询 科研能力 团队合作 其他 v核心：临床照顾（clinical care）护理为主导 整体观的应用 和患者形成伙伴关系 专家级临床推理的运用 询证护理实践 多元化护理 v人群反应 v知识水平 v技能水平 v3条曲线的吻合程度反应不同护士的知识及技 能与患者需求之间的关系 v护士所需的知识与技能基于患者需求 3 条正态分布曲线 Calkins model of advanced practice nursing(1984) Brown 的APN模式：帮助区分不同层次护理实践 消极 一般 积极 反应水平 所需的可获得知识技能 消极 一般 积极 反应水平 所需的可获得知识技能 消极 一般 积极 反应水平 所需的可获得知识技能 新护士 有经验护士 高级护师 人群反应 知识水平 技能水平 患者特征： 恢复力 易感性 稳定性 复杂性 资源 预测性 参与护理 参与决策 护士能力： 判断 支持和代言 护理实践 合作 系统思维 合适的反应 临床研究 促进学习 American Association of critical care nurses (AACCN) Synergy Model（1998）协作模式：帮助APN提供全面护理 实践结果： 患者结果 护士结果 系统结果 患者结果： 功能改变 行为改变 信任，评级 满意度 舒适度 生活质量 系统结果： 重入院率 花费/资源 利用率 护士结果： 生理改变 是否存在并 发症 治疗或护理 目标达到程 度 赋能（Empowerment） v定义 Giving power to another, encouraging, or giving authority（赋予能力/鼓励/权力） 通过“使能够”过程，个体或群体能够获得控制其 生活及环境的能力、能量和自信 赋能过程：代表个人获取掌控生活能力的过程 人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康 的过程（WHO，1986） 识别、促进及提高人民应付需要及解决其本身问 题的能力，并动员所有资源，使人们自觉控制其 生活（Gibson，1991） v社会赋能：“权力” “倾听-对话-反思-行动” 在权力中与他人合作，达到有效改变 资源与决策在赋能过程中共享 参与双方权利对等，促进相互参与 v心理性赋能：“控制” 彼此信任和尊重的关系建立 参与及承担义务 教育与支持 v密西根赋能模式 核心理念：患者有权力和义务为自己的健康做出 抉择，不能转让和回避 赋能过程：帮助患者发掘和发展其内在潜能，使 其有能力承担生活的责任和控制疾病 被赋能者：患者有足够的知识做出合理的决定， 有足够的控制力，并能充分利用资源去实施其决 定，并能以经验去评价决定是否有效。 四大概念：患者对疾病控制、教育工作者角色、 患者教育、患者自我管理 被赋能者可影响自己及别人的行为已改善其生活 质量 v应用举例：慢性病管理赋能辅导对话 患者：我最讨厌饮食有这么多限制 护士：您好像不喜欢这些限制，可以举例子么？ 患者：我曾经尽力按照营养师的吩咐烹调，但我丈夫不但 拒绝我的清淡烹调，还取笑我胖，医生又责备我没有按照 指导节制饮食，以致减肥失效。我已经很长时间没有吃可 口的食物了，而且依然很胖。 护士：哦，原来这样，你已经尽了努力，但没有成果，难 怪你不开心和沮丧 患者：是的，护士小姐。为什么节制饮食这么困难呢？ 护士：你觉得哪方面有困难？ 患者：我中午吃饭没问题，但我丈夫晚上回家要吃得丰富 ，量多。然后他让我陪他看电视，照顾他吃雪糕，那我就 陪他一起吃了。 护士：按这个情况，你认为应该怎么做会感觉好一些？ 患者：你先说啦我最想减肥，不单是因为不想被医生 责备，最主要是我想让自己好看一点，现在这么胖，我工 作都很费劲，真不想再这样了。 护士：如果你不改变现在的情况，你想过一段时间后情况 会怎样呢？ 患者：我不知道呀！或者再继续肥胖，健康和我的糖尿病 情况都变得更差，我想有这种可能吧。 护士：如果真的到这个情况，你会觉得怎样？ 患者：如果是这样就糟糕了，越来越胖，就越难减肥成功 ，越难减，心里就更不开心，越有挫败感，到时可能会影 响工作，我一定非常烦躁。我烦躁就会对子女发脾气。 护士：那你会接受自己变成这个样子么？ 患者：当然不能，我还是想先减一点点肥！ 护士：那你可以想到一个行动现在可以做，开始去改变现 状么？ 患者：我回家向我丈夫说出