膝关节隐性骨折低场mri诊断及临床意义

膝关节隐性骨折低场膝关节隐性骨折低场 MRIMRI 诊断及临床意义诊断及临床意义 乔聚义，李秋莉，蔡 明，席 彬，刘 艳，李宏伟 （南阳市骨科医院，河南省 473000） 摘要摘要 目的目的：探讨膝关节隐性创伤骨折的低场强 MR 表现、分型及临床意 义。方法：方法：膝关节隐性创伤骨折 131 例应用 0.2T 永磁型 MR 扫描仪行膝关节检 查，采用 SE 序列 T1WI、T2WI 和 STIR 序列脂肪抑制成像，分析隐性骨折部位、 范围及程度。 结果结果：根据损伤累及范围和程度，隐性创伤骨折分为隐性皮质下 骨折（91 例） 、隐性骨皮质骨折（22 例）和隐性骨软骨骨折（18 例） 。结论结论：低 场强 MRI 能准确诊断隐性骨折部位和类型，可作为疑似膝关节隐性骨折首选检 查方法。 关键词关键词 隐性骨折；膝关节；低场 MR 成像 中图分类号：R683.42 文献标志码：A 文章编号： 隐性骨折是指实际存在而不能根据 X 线片和临床表现而确诊的骨折1。多 见于膝关节,MRI 是其最佳检查、诊断方法。本研究通过对 131 例隐性创伤骨折 MR 成像分析，探讨隐性骨折的低场 MR 表现、分型及临床意义。 1 1 资料与方法资料与方法 1.11.1 一般资料 2008 年 2 月2010 年 11 月我院诊治 131 例隐性创伤骨折患者， 男 84 例，女 47 例；年龄 1780 岁，平均 54 岁；主要症状为膝部外伤后不同 程度疼痛、肿胀，少数患者行走困难。均于伤后 2 h4 周行 MRI 检查，其中 90 例常规 X 线正侧位平片检查诊断阴性,41 例直接行 MRI 检查表现为隐性骨折。 （90+43=？请核实！） 1.21.2 检查方法 采用美国 GE 公司 0.2T 永磁开放型 MRI 扫描仪，使用膝关节表 面线圈，常规矢状位、冠状位成像。矢状位成像采用 SE 序列 T1WI(TR 400 ms，TE 18 ms)和 T2WI(TR 3900 ms，TE 104 ms )，层厚 4 mm,间隔 1 mm,扫描 16 层。冠状位采用 STIR 序列扫描（TR 3000 ms，TE 26 ms）,层厚 4 mm,间隔 1 mm, 扫描 12 层。 1.31.3 诊断标准 本研究隐性骨折诊断标准（请补充参考文献！）至少具备 以下 3 个条件：（1）有明确外伤史及疼痛等临床症状；（2）常规 X 线片未见 明确骨折线；(3)MRI 影像显示骨皮质及髓腔内线状或片状低信号，边缘不清； STIR 序列呈明显片状高信号。 2 2 结结 果果 2.12.1 损伤部位 本组中左膝损伤 70 例，右膝损伤 61 例；损伤累及股骨内外侧 髁、胫骨平台、髌骨、腓骨小头，以股骨内外侧髁、胫骨上端及胫骨外侧平台 多见。 2.22.2 损伤类型 根据损伤有无累及皮质下松质骨、骨皮质及关节软骨，将骨折 分为 3 型：（1）型，隐性皮质下骨折，又称骨挫伤，本组共 91 例，其损伤 仅累及皮质下骨松质，即骨小梁的微骨折和骨髓的出血、水肿，而相应骨皮质 和关节软骨完整（图 1a-b） 。 （2）型，隐性骨皮质骨折，本组共 22 例，其损 伤累及骨皮质或骨性关节面和皮质下松质骨，关节软骨完整（图 1c-d） 。 （3） 型，隐性骨软骨骨折，本组共 18 例，其损伤累及关节软骨、骨皮质及骨松质和 骨性关节面（图 1e-f） 。 2.32.3 隐性骨折合并韧带、半月板损伤和关节积液 本组中 106 例合并韧带损伤， 其中前交叉韧带损伤 21 例，后交叉韧带损伤 17 例，内侧副韧带损伤 43 例，外 侧副韧带损伤 25 例；51 例合并半月板损伤，内侧半月板损伤 21 例、外侧半月 板损伤 30 例；合并关节积液（？半月板吗？）77 例。 3 3 讨讨 论论（请依据本研究结果展开讨论，请修改！）（请依据本研究结果展开讨论，请修改！） 隐性创伤骨折为一次性暴力损伤的结果。传统 X 线平片或 CT 不能显示隐性 骨折异常征象2。X 线检查呈阴性的主要原因是骨折线细微且不足以引起骨折端 移位，X 线摄影解剖分辨力较低，损伤组织前后重叠而不能显示。CT 检查在显 示骨皮质及软组织异常方面明显优于常规 X 线，但由于骨折线细小并与 CT 扫描 方向平行，且 CT 扫描方向单一，故 CT 普通轴位扫描对隐性骨折诊断意义较小3， 不能显示隐性骨折的存在。 骨髓内骨小梁微骨折，伴局部出血和水肿是隐性骨折主要病理改变4。MRI 具有多种成像序列、多平面成像、软组织分辨率高等优势，可反映骨髓异常改 变,Kiurm 等5认为 MRI 可作为诊断隐性骨折的金标准。低场 MRI 扫描仪，若其 检查技术即所选用成像序列与参数恰到好处，对膝关节隐性骨折及前、后交叉 韧带、侧副韧带及半月板等损伤,与高场强 MRI 扫描仪一样可作出正确诊断。依 据本组资料并结合文献6-7分析，膝关节隐性骨折 MR 表现特征为：（1）骨折线 在 T1WI、T2W 上显示低信号，可能为骨折后嵌入骨小梁或稍有骨髓移位所致。其 形状呈网状、线条状、不规则形状。多数骨折线 T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号， 系骨折后骨小梁断裂，留下细小间隙被水肿信号充填所致。 （2）常以伴发骨髓 水肿信号为主要表现，在 T1WI 上呈低信号，与正常骨髓组织的高信号有明显对 比，T2WI 呈高信号，与骨髓组织对比度较差。采用 STIR 序列、GRE 序列效果更 佳，尤其低场 MRI 冠状脂肪抑制 T1WI 序列表现更好，应作为常规扫描序列。有 学者认为脂肪抑制序列是 MRI 检查明确诊断隐性骨折的最佳序列6。.股骨内、 外侧髁和胫骨内、外侧平台相对应的损伤可同时存在，这种对吻性骨挫伤在 MRI 上表现为“对吻征” （见图 2） 。 （3）膝关节隐性创伤骨折常合并韧带、半月板损 伤，其中以前交叉韧带及侧副韧带损伤为多见，MRI 直接征象为其连续性完全或 部分中断、轮廓模糊、形态增粗扭曲或韧带回缩，T2WI 上其内信号增高或部分 低信号纤维中断。阮新忠等7认为膝关节隐性骨折或外侧部隐性骨折作为前交 叉韧带损伤的间接征象是可靠的。而胫骨外侧平台后缘和股骨外侧髁的对吻骨 挫伤以及胫骨髁间棘的隐性骨折应强烈提示前交叉韧带损伤。 隐性创伤骨折依据 MRI 分型而选择相应治疗方案、进行预后评估具有重要 意义。对隐性皮质下骨折，如果患者临床症状较轻，经适当制动，休息 24 周 可恢复。对隐性骨皮质骨折，患者临床症状较重，需石膏托外固定，46 周后 行功能锻炼，一般可不留后遗症。对隐性骨软骨骨折者，患者临床症状较重， 一般需石膏托外固定，6 周后开始功能锻炼，3 个月后负重；如果未及时正确治 疗，可能导致膝关节过早出现骨和软骨退行性变。 本研究结果提示骨挫伤病理基础改变是骨小梁微骨折伴骨髓内出血、水肿， 因此 MR 成像在隐性骨折诊断中具有较高特异性和敏感性。而常规应用的 SE 序 列和 STIR 序列对场强不均匀敏感性及场强依赖性低，故合理应用低场强 MRI 扫 描序列，尤其是 STIR 序列，可达到与高场强 MRI（？，是“高场”还是“高 场强”？）相同一样也能取得满意的诊断结果，且低场强 MRI 检查费用低， 对疑为膝关节隐性骨折可作为首选检查方法。 4 4 参考文献参考文献( (已核实的参考文献没有无误。请认真逐条核实，保证参考文献的正已核实的参考文献没有无误。请认真逐条核实，保证参考文献的正 确性！确性！) ) 1 陶晶晶，汪桦.田荣华，马芬，丁元军，等.膝关节隐性骨折的 MRI 诊断价 值J.实用放射学杂志，2006，21（8）：818-819.中国骨与关节损伤杂志J, 2008,23（1）：73-74.（已核！） 2 Cabitza P, Tamim H. Occult fractures of tibial plateau detected employing magnetic resonance imaging J. . Arch Orthop Trauma Surg,2000,174(5)：355-357. 3 曹来宾，徐爱德，徐文玺，等.骨关节 CT 和 MRI 诊断学M.第 1 版.济南： 山东科学技术出版社，2002：52-53.（请核实作者！） 4 Rubin D A,Palinka M L, Kneeland J B.Magnetic Resonance Imaging of Lower Extremity InjuriesJ. . Semin Roentgenol,1994,29（2）:194-222. 5 Kiuru M J ,Pihlajamaki H K, Hietanen H J, et al. MR imaging, bone scintigraphy,and radiography in bone stress injuries of the pelvis and the lower extremityJ. . Acta Radiol,2002,43（2）:207-212. 6 潘诗农，刘兆玉，吴振华，等.隐性骨折的 MRI 分析J.中华放射学杂志， 2001，35（11）：806-808.（已核！） 7 阮新忠，徐海东，黄求理，等.合并前交叉韧带损伤的膝关节隐性骨折模式 MRI 诊断J.现代实用医学，2002，14（12） （1）：72-75.（已核！） 作者简介：乔聚义（1958） ，男，大专，主治医师，研究方向：骨与关节影像 诊断。 收稿日期：2011.11 修回日期：2011.4 a b c d e f 注：a-b 为左胫骨外侧平台隐性皮质下骨折，左胫骨外侧平台隐性皮质下骨折，a 显示 SAG T1WI 胫骨外侧平台皮 质下呈低信号，b 显示 CORSTIR 呈高信号；c-d 为胫骨外侧平台隐性骨胫骨外侧平台隐性骨 皮质骨折，皮质骨折，c 显示 SAGT1WI 胫骨外侧平台皮质及皮质下呈低信号，d 显 示 CORSTIR 呈高信号；e-f 为右胫骨平台隐性骨软骨骨折，右胫骨平台隐性骨软骨骨折，e 显示 SAGT1