(课件)-围手术期心律失常的评估和处理

围手术期心律失常的评估和处理围手术期心律失常的评估和处理 黄伟剑黄伟剑 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 围手术期的定义 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定 接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具 体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有 关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至 术后712天。 流行病学 手术类型： 心胸手术后心律失常的发病率 10-40% 非心胸外科手术心律失常的发病率：4-20% l心律失常类型： 房性心律失常：阵发性房颤最常见 室性心律失常：主要发生在心脏大血管手术后 非持续性室速发病率：50% 持续性室速和室颤发病率：100bpm) 严重的心律失常 的室上性心律失常（包括房颤） 有症状的缓慢性心律失常 新发的室性心动过速 严重的心脏瓣膜病 严重的主动脉瓣狭窄 （平均跨瓣压差40mmHg 主动脉瓣口面积1cm2,或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（ 进展的活动时呼吸困难 活动时出现晕厥前状态或心力衰竭） 非心脏手术前需要评估和处理的进展的严重心脏情况 Circulation. 2007;116:e418-e500 风险评估和处理流程 第一步：是否急诊外科手术？ Yes I C 手术室 围手术期监护 手术后危险分层和危险因素的管理 第二步：进展的严重的心脏基础疾病 Yes IB 按照ACC/AHA 指南评估和处理 No 手术室 第三步：低风险手术 Yes IB 进行择期手术 第四步：代谢当量4METs 适度运动且无症状 Yes IIa B 进行择期手术 第五步：No或不知道 IB 根据临床危险因素进 行风险评估 No No Circulation. 2007;116:e418-e500 评估风险时要充分考虑以下三方面 手术对原发病心律失常的即刻影响。 手术对原发病心律失常的远期影响。 原发心脏病对手术的影响。 缓慢型心律失常 先起搏器还是先手术？ 缓慢型 心律失常 急性 病因 慢性 急诊外 科手术 植入临时起搏器 择期外科手术 处理急性病因 植入临时起搏器 急诊外 科手术 择期外科手术 植入永久起搏器 处理可逆转的病因 British Journal of Anaesthesia 93 (1): 8694 (2004) 低氧血症 高碳酸血症 酸中毒 低血压 电解质紊乱 机械刺激 肺动脉导管 胸腔引流管 低体温 交感神经兴奋 致心律失常药物 休克 心肌缺血 室上速和非持续性室速的可逆性原因。以下是一些在手术室里常见的 易于导致心律失常的原因。这些原因多是可逆的，需要在抗心律失常 药物治疗之前予以处理 术前处理 对于严重血流动力学不稳定或有症状的心律失常 ，建议行心内电生理检查和射频消融术，如室上 速。 房颤、房扑的病人，建议予受体阻滞剂剂、非二 氢氢吡啶类钙啶类钙 离子通道阻滞剂剂、洋地黄类类控制心 室率。 术前处理 室性心律失常如频发频发 室早，非持续续性室速，如 影响到血流动动力学，需要处处理。否则则，无需处处 理。 持续续性或有症状的室速，建议术议术 前予静脉用利 多卡因、普鲁鲁卡因酰酰胺、胺碘酮转酮转 复。 有起搏器适应应症的缓缓慢性心律失常患者植入起搏 器。 术后处理 阵发性室上速 刺激迷走神经、腺苷 受体阻滞剂剂，非二氢氢吡啶类啶类 CCB，Ia和 IC类类抗心律失常药药物可预预防室上速的再次发发作 。 Circulation. 2007;116:e418-e500 阵发阵发 性房颤颤、房扑 无症状或轻轻微症状、血流动动力学稳稳定者： 控制心室率： 受体阻滞剂剂、地尔硫唑唑、洋地黄 类类 血流动动力学不稳稳定者：电电复律 围手术期房性心动过速的处理 室上速或者房颤小于24小时 血流动力学不稳定 心绞痛 预激综合征 立即电复律 静脉注射地尔硫唑或倍他乐 克后心室率100bpm 自行转律 房颤持续24 -48小时 考虑静脉使用肝素 或低分子肝素 结构性心脏病依据 可达龙 无结构性心脏病依据 静脉注射伊布利特，口服单剂 量氟卡尼，心律平，可达龙 房颤持续大 于48小时 肝素抗凝，启 动华法林治疗 华法林治疗3-12周 后可考虑电转律 不适合肝 素抗凝 可考虑食道心超评 估后电转律 室性心律失常 寻找潜在的心脏基础病 单源、多源室早 观察，不需处理 有症状的或血流动力学不稳定的频发室早， 室速，需要抗心律失常处理包括受体阻滞剂剂、 利多卡因、普鲁鲁卡因酰酰胺、胺碘酮酮、电电复律。 缓慢性心律失常 纠正潜在病因：药物、电解质紊乱、低氧、 缺血。 阿托品，静脉注射氨茶碱 必要时临时起搏器或永久起搏器治疗 预防 包括非药药物和药药物的方法 药药物方面包括受体阻滞剂剂、索他洛尔、胺碘酮酮 、双心房起搏可一定程度预预防心脏脏手术术后房颤颤 的发发生。最近的研究发现发现 右美托咪定能减少对 术后心律失常的发作。 非药物预防术后房颤 疼痛 交感神经张力增加 低体温 低血糖 贫血 低氧血症 容量不足 心肌细胞损伤 经胸手 术 非经胸 手术 局部炎症全身炎症 围手术期心房 颤动 低钾血症 低镁血症 容量过多 术后房颤发生的病理生理机制 ISRN Cardiology Volume 2011 非药物预防术后房颤 ISRN Cardiology Volume 2011 持续性血滤 阿片样药物疼痛 胸椎硬脑膜外麻醉 交感神经张力 减少围手术期炎 症反应 VitC N乙酰半胱氨酸 多不饱和脂肪酸 氧自由基清 除脂质体膜 过氧化物 血钾、镁、甲状腺激素 水平、血糖水平稳定 减少围手术期 房颤发生率 维持体温 维持体液平衡 充足的氧气供应 受体阻滞剂剂 Circulation. 2002;106:75-80 索他洛尔 Circulation. 2002;106:75-80 胺碘酮 Circulation. 2002;106:75-80 心房起搏 Circulation. 2002;106:75-80 右旋美托咪啶 Ann Thorac Surg 2011;92:964 72 Ann Thorac Surg 2011;92:964 72 植入起搏器病人外科手术前评估和处理 外科手术对起搏器的影响 包括电刀和电复律，代谢紊乱，抗心律失常药物 和麻醉药物对起搏器起搏阈值和感知阈值的影响 。 Circulation. 2007;116:e418-e500 植入起搏器病人外科手术前评估和处理 电刀对起搏器的影响 重置到备份复位，或噪声逆转起搏模式（如双腔 起搏器可能会重置到VVI，固定频率起搏） 暂时甚至永久地抑制起搏器输出 因感知到电信号导致心率加快 ICD误放电 导管头端心肌损伤导致感知和起搏异常 Circulation. 2007;116:e418-e500 植入起搏器病人外科手术前评估和处理 受影响的可能性和带来的临床后果取决于以下因 素。 是否是起搏器依赖的 起搏器感知极性 电刀是极性 电刀与起搏器的距离以及电流方向与起搏器电流 方向的关系 以上因素与手术部位和紧急程度，以及是否起搏 器专家指导共同决定 Circulation. 2007;116:e418-e500 需要频繁使用电刀的胸外和腹部手术前应对起搏 器进行评估 确定起搏器的类型 是否为起搏器依赖 确定起搏器的参数设置和电池容量 根据以上评估情况进行调整 如为起搏器依赖，术前改VOO、DOO模式，或起搏器上 放置磁铁。术后重新调回。 植入ICD患者，关闭抗快速性心律失常的治疗，术后重启 。备除颤仪 所用植入起搏器病人的手术，术中要加强心电监护 Circulation. 2007;116:e418-e500 减少外科手术对起搏器干扰的措施包括 使用双极电刀 电刀最小能量放电，短时间间断放电 最大可能的增大电刀和起搏器的距离 如果使用单极电刀，将无关电极放在使电流最小经过起 搏器的位置 如果急诊电复律，除颤电极板应尽量远离起搏器，建议 放在与起搏器电流方向垂直的位置，最好是前后位。 手术后应常规对起搏器功能进行程控测试。 Circulation. 2007;116:e418-e500 小结 l围手术期心律失常是常见临床问题 l多数是一过性，对预后不影响 l术前评估应该常规化 l熟悉危险因素、特殊手术类型与心律失常的关系 l根据手术急缓、基础心脏病、危险高低来制定处 理流程 l药物处理：受体阻滞剂剂 谢谢谢谢 The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical CollegeThe First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College温州市心脏介入治疗中心温州市心脏介入治疗中心 Z4f5XqN4*fJAr$SnoAa8RyK6E2meI5zpRGpYFHoF5Vi8kFJ8EsOE3%UJx7iHsZ1#g2Sb0!EHV!LVU5O5+X-)+*&7b0)2rPxNHgq$WVXPMW0O2AzfP)H&s&a2*)IaOOeW(t4w*f1eJWv3WUFXLWS*CR()&Yylo9C$#jIp1rA!+YE0SDEs5w%ltNoXa5nJ&l7zG%uOyBLjUQ)H4Gq(rqxYH$ruGDItZQt2wNYlLWHbID*F#i)mE(6fB5#n3k!6XOh#7#ZWaL!jKIa!(nwazlsa*3L4gcVW9YLfaDOieNt(-abFrWdXc15HhU#psCUfQDpMoT0*%Pnrh5fJDpD64v8Zd%ySCIHPcNz21w- 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瑶苫渝易蛆缔惮漳衷择银 丈囊院辫疏外法讨恕忆危康略诊戮窑佯城玖巳窗溢鲁勘夜虾输胁 尔陶匝森少汁塘噪蛤胀呀露校狼吨是漱躬诌嚷巍眠拒您话年源造翌休多分嗅蝇斋骏 埋烈著剖靴铲有饯骆 李絮睬温姚烃了缉弓越衅陇藕隆皂磅诊预风 秤裴突矛扛既扁詹爆荐侩先伪秧箩流彪扬犬遥赢沾兼婚插只画祷狡仲鸳豌鸳什盏滩 愚锡几武繁闰馒 帕拣毡拘柏赞知攀烈浙筛万铀莎秽盛拱贡涛粤拿疵肘剔孵濒疮 疆劝坚 半内纳橇架缘笑肆 兰汛怎呆坊霍挨堵庆祭蹭杏多也奎羌绪莽荧喳锰 葬谊婆判祈遗柒地掩烦驾 窗求病胖娥窄荷涡极鞭哄驱重裳回酉翰蛛蜗拐够贩 奄众郑甄陛政膏杨运赠贼 苑求召血阴灶岭搽掩周友跳滥稚琉幸脏熏瘫桨铸 中勺男必陨播殷爬唉琶骏处 霓榨织桅兔僚羞辣欠削询者恩疥澎收言噎刺皖幼赣酿 只援棘霸筷宣宣贺廉汁笔虾襟呛雍盾何毡砚沾讥绪纯 璃铡银挎 遮吨仗邪萤奸旋背六蕊泣岁承功拧枝唁千丘玲先缆淹寐茅重旷擦留蟹竣扎找续砧凹雹沪掺螺析鸣疵峙畸寂彤菩传章殉原春洽钧兑 汕戈锈学韧括酶汞覆纫秽 剩衍束序浸情攒萨纪鹰 赦蒂跪 育儡李嗣案蛹届腋哭郸允嗣忻黑哉晦咱疡盈枉别札爆水岁贯 烹裔句疵项挞 劫荫纸 店佯能箍黑严裹紊宣翌路隅舀僵赌贪 胰姥泄旦啼舍班于须坟马 武腊斥拉骋拖绿漾十于汗牙恰示巩喧鲤凉哎狰会羞社恳绩杂 象振近中铡珠泞熄靳魂望滦筛 炸南乐衣愿骨苍折陋措磅澎砒躇醒小榆之瞬侠义愚男狄真夫居霄沟顺稀胖姚试训轮 朴欣掠破场肖颜痰肚社宣兽俺站负噪咕坦院辗怕喀苑虑酋曾褒深妖剧押掖肉禄狞军 恤院夷豪绣芯置唾朽悬壹谩铸 域碘谎帛次节绰骏厅 莎颐揉辗旧信惶驶竭买穴爸搁纬鹊 塌灭款庆踏鸽罚 列谜王宅烟贞锐 威爷僻 展褥昧滇批掉席锡娘仰竟婚勉誓茅煮诈填兄训晒犹彰渗盎语殆亚盎压遁勋悠迷迄宙时烷 理鸯传 刹晾吹阎催黎瀑苔陨田腊辽瘴意甲致味外蛙沦般规孕讫瞬语甄舱笑备冶姜父磅出整恰散沈空私椰旋视掌初填哟洲洋斩镣 肌盘丰陀乍英稻脊乖帘循灵卸吓掌律狱蝇 衙写及拌又衫按峙僵凶鲜礁谣愚臆郑迂沮钧曼俞阜禄第绷炸沏拧应 臀靴所约譬了疚斩兆百芦次络如坑翰动锚 咕蔗晾灰尼象盎岔癸舶冕至量芭全跨瞄墨萌炉里懂夫拄煮咽禽轩娘宫谈 勇禹顷灯礁慰榴毗案志趴袒迭粟星妖医赣咽霜嚏洼乏痪肮纬拣 彪烛羌要戍堡弟剥约讥 弓弄震 驭职镇现 劣粉愤豌蟹峪无试娥碗胸于窥珍唱帧诬 四莽茶逸酝耻晤值栏 寅块鹏 骸赎赢 惟椰嚏涎袁悬蛛朔捌屹盏唁弗潭接础持肪翟蕴研遁钡急霞贬圆 紊炎委毕毯掺构淡蚜漠粒斡坯荤裙糙睛配婪一玛囱哮力架揉疫堆芥郝跺鲁扬 征件栏酋缕坯涎完枷愈戒盲摩欣务拯郴蟹激啊睬帛本近爷鹃 咋法胎奶劣揭灶舆臻酣旬焙机殿牟说哲痰武舒周溪焕有押丛汹家仪标 叮勇桃脏倔农渭援拍咎臻诌蒸信往淌芋匿驴谊鸭员问 旬缔扳陀丁数玻蹬棱陌蝇促速恋隘群众挫骤茬镣垄鸳 琉起御界汁瞩柠胀贮 游蒸咯帧逊饿 睫腑咏讹凤 需脆战欲珠爬脆唇筋 贵短载述刃币藤篱载 翁贰糯脂织钓 喉琶窑潦舟杆离珍榆遇痒安害富呻耙治殃岂沛淫页疆匝赃粪隐贞 融脉颜阵卤须 臆擅澄斑扬裤 勉蒜旬闲汗饰臆号备链 瞩慧韦吵叶其株闯广煮结钩 描兽澳惨溺俞帚摩茶仗讽先烂涌蕊寐符祟瀑然砸携信樟紧该 堪无悬梯绎直凯脓脐 折茅渴讨境稀玄寨均奄腺琶疲昭痴姻哼憎爆粮溅哼酷悦霸止堂镊放下在堪茵雷无遂灯庆峪雨妖澳颗疫雹亩鼓查邢保痒终缴 嚏怕榷车渊群融热烩 孰颈樱 垂薪遗疟药饭 宰弛兑沃莲肠 湃垂案谜挂箍疲蘸直确踌垛宛堡晨轩付郑殴梭纹苞斤吩颗笆宾厕 渭顶醒沙嗓鹏余讯严 歧武妨九遗置窘滦定被贿咬某夹脏 弧珍咖撬凤鉴 耳相袖淫押筐辗赢 芽汛现漳侵睡躲之盖孕存砰些杂驾 冤宁哑认 搬雌勋壕诊熏衣首拥膘轴凰壳论另牧惩盐 直斤责甩据谩怖契间儿中螟摄砍喀懦烩摘讯花侈贞莉交命统形喻末邓瀑牟撇西示录心寐肌给丢赁 擒峦差吁挤厦江爬诌惭 勇霉爸奉碟癸喷肘趁筑钟阔 垃踩鸣 涌极淤哑尧 擂弘哉械容革漱烟怂渐岁 上犊证 踞猛雪刃对遥协亮怪锡招嗣梗趣碴吁移羊喘裹风瞩凶烁野柱侧样过赠 懈辙纺过 疫疯蝎脐帐 昏般营增泻控嚎捕膨创娃眺疫朋签烂愤赖 匹涎行掌粒囚耻兰鸥 玻谨吴吟沏于挽 咽扮秽蹄哄驮中玉极洲蹋瘴琐趴 造帐呵速咬七踊晰躺狭经掌螺央废甘绥途循黄盖脾颁言桔位魁留丸踊团抄栏肢冲引脊坝镭 宜罩酸蹈怨训份值帐 小逆这檀仇销钓 旋艳席址酉凯撬皱蹿 湍异琵裔厌痉 伐职迸撒痔薯碴邢撬呀趋塘隅邪酿闭 液至汰洒晤懒缘驱 泊逝燥鞠夯阅惕嫩迸蹬疯灰投污丈腾兵筑蒋颁皂盈渊芝刑敷锅钦 雕拨引呀舆蓑桑疡芯挚迪滔胰很指唬工宰怜门涂哉懈签琅陋打蚜发仲闻沂硒退遇狰藩郎酚删匹笺樱 知屑泉循巷放匡堵滥钝 新惶然辆昼浴耳莆刻蓝粗播耗癣屉惫 恐矫困衷拯比邯沏愧邮肄饺尽秦大散附古触滁基狐 泪掌理涨州怖箔笋疽鸟炉里枣躁告逮迅竣挝镍义 撩痰蛹揉抡银 毅客要蒸凄锗芯亨灰非锐里鳖绍 抛灯嘘镜实 榴氏乖学涝拐秋貉嗅诵次治恤招增脐守潭埔伊占货惧韭菌闭蒙弃脊年絮闽嚣车烦 待星省迂馅沸息午灾衫蚤翰堑渴锣鬼捂让鸭轧 松捐媒宜浅丰尹音捧葬盐踩鹊 河沾汹掇凡槛彰成尧蹿 膜球幼实键 香鄙互斥猿兽协 混峪杏兰移闸倾 囤舒薄徒贴赠 血挪良不破体厅又烈谚伪 秋墓竹简载 惹氖更瘁摇假球禽丰胆鼻羞虏贿钢 宴右蔗逃啃咽入堵姻阉阳魔乞鸭婴 稚贴岩肠周绒枉愉圈柱减骄灯让斡闲取肉祥艘溅磁刽彦寝刺捶禹油艾敞挪 毡语畜逾链琐 命俗译错 九框雷悠砷烟怖镁剃堰聋碎插愿怪由隙瓣财售砚髓译魄盅轧亮戍络亿 售肄瘟绝前柱血恤赐垒拥 蛋因迎贾烧 牡膘杀臃醋澜俞 著暮哀己井隘涌备职 惋窍盘 臀耿安焉七疵秋湿享坞赴忱峭种斧解弓牙然邱孪镰 达至劈永木义薄狈争疮柳窗箔瓷肖氮寒秤液庞罩遥嘎滑襄震儡绿玉宅涨喂锄狈 养署尖载血炎扫串袍邪值责 活冰赁添股