b腹膜与腹膜腔

腹膜与腹膜腔 李建斌 概 念 腹膜peritoneum是由间皮细胞和含弹性纤 维的结缔组织所组成的一层光滑浆膜，覆 盖在腹、盆腔各壁的内面及脏器的表面。 依其覆盖的部位不同，可分为脏腹膜 visceral peritoneum和壁腹膜parietal peritoneum。脏腹膜覆盖在腹、盆腔脏器 的表面，壁腹膜则衬于腹、盆腔壁的内面, 。脏、壁腹膜延接所围成的腔隙，称为腹 膜腔peritoneal cavity。 概 念 腹膜腔内仅有少量(70-80ml)呈草黄色、稀簿的 浆液，有润滑以减少脏器活动时摩擦的作用。女 性的腹膜腔是密闭的,女性的腹膜腔则借输卵管 漏斗未端的腹腔口，经输卵管、子宫腔和阴道与 体外形成潜在性的通道，致使女性腹膜腔的感染 机会较男性的多。腹膜腔可分为大、小两腔。小 腹膜腔即网膜囊，亦称腹膜小囊，是位于小网膜 和胃后方的腔隙；大腹膜腔则为网膜囊以外的腔 隙，亦称腹膜大囊，两者只借网膜孔相互交通。 腹膜 胃脾韧带 脾肾韧带 网膜囊 概 念 腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同而又相关 的概念。腹腔是指膈以下、盆膈以上，腹前壁 和腹后壁之间的腔隙，而腹膜腔则指脏腹膜和 壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液 。实际上，腹膜腔是套在腹腔内，腹、盆腔脏 器均位于腹腔之内、腹膜腔之外。临床应用时 ，对腹膜腔和腹腔的区分常常并不严格，但有 的手术(如对肾和膀胱的手术)常在腹膜外进行 ，并不需要通过腹膜腔，因此手术者应对两腔 有明确的概念。 概 念 腹膜功能：分泌少量浆液(正常情况下维持约100- 200m1)，可润滑和保护脏器，减少摩擦。支持和固定 脏器。吸收腹腔内的液体和空气等。一般认为，上腹 部，特别是膈下区的腹膜吸收能力较强，这是因为该部 的腹膜面积较大，腹膜外组织较少，微血管较丰富，腹 膜孔(为淋巴孔的一种)较多，以及呼吸运动的影响较明 显。所以腹腔炎症或手术后的病人多采取半卧位，使有 害液体流至下腹部。以减缓腹膜对有害物质的吸收。 防御功能。腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量的巨噬细胞 ，可吞噬细菌和有害物质。腹膜有较强的修复和再生 能力，所分泌的浆液中含有纤维素，其粘连作用可促进 伤口的愈合和炎症的局限化。但若手术操作粗暴，或腹 膜在空气中暴露时间过久，也可因此作用而造成肠袢纤 维性粘连等后遗症。 腹膜与腹、盆腔脏器的关系 腹膜内位器官 凡器官表面几乎完 全被腹膜包被者，称为腹膜内位器 官。如脾、胃、空肠、回肠、盲肠 、横结肠和乙状结肠等。这类器官 主要借韧带或系膜连于腹后壁或其 他脏器，活动性较大。 腹膜与腹、盆腔脏器的关系 腹膜间位器官 凡器官表面三面 被腹膜覆益，称为腹膜间位器官 ，如肝、胆囊、升结肠、降结肠 、子宫和膀胱等。 腹膜与腹、盆腔脏器的关系 腹膜外位器官 凡器官表面仅有一面被 腹膜覆盖者，称为腹膜外位器官。如胰 、输尿管、肾及肾上腺、十二指肠降部 和水平部等。这类器官皆位于腹膜后方 ，固定于腹后壁，故有些腹膜外位器官 可经腹后壁切口在腹膜外进行手术，如 肾、输尿管等，由于不打开腹膜腔，可 以避免腹膜腔的感染和术后脏器粘连。 腹膜形成的结构 腹腔内脏器结构各异，位置关系 复杂，覆盖在其表面的腹膜不仅 彼此移行，而且还与壁腹膜相连 ，因而形成了各种结构，如韧带 、网膜、系膜、隐窝和陷凹等。 腹膜形成的结构-韧带 韧带 ligament 为腹膜连于相 邻脏器之间或脏器与腹壁之间所 形成的结构。韧带能固定脏器， 往往依其所连接器官或形态而命 名。 腹膜形成的结构-韧带 冠状韧带coronary ligament：由膈连于肝膈 面的双层腹膜所形成，呈额状位，分前、后 两层。靠右侧的前、后两层之间相距较远， 故肝膈面有一部分借纤维结缔组织与膈相接 ，无腹膜覆盖，称肝裸区。前层为肝膈面的 腹膜，向上连于膈，转折后沿膈下面向前下 延伸为腹前外侧壁的壁腹膜。后层为肝膈面 后部的腹膜向上连于膈，转折后沿膈下面向 后下，延伸为腹后壁的壁腹膜。前层腹膜与 镰状韧带相移行，借此冠状韧带被分为左、 右两部分，分别称左、右冠状韧带。 图 冠状韧带 三角韧带 腹膜形成的结构-韧带 镰状韧带falciform ligament of liver是 由脐、腹前外侧壁和膈到肝膈面的双层腹 膜皱襞。下缘内有脐静脉闭锁而形成的结 缔组织索，称肝圆韧带。 三角韧带triangular ligament：左、右各 一。为左、右冠状韧带分别向两侧延伸至 肝的左、右两端后。两层合并互相连接所 形成，分别称左、右三角韧带。 图 图 镰状韧带 腹膜形成的结构-韧带 肝胃韧带hepatogastric ligament：为 肝门与胃小弯之间的双层腹膜，是小网 膜的一部分。 肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament：为肝门右端与十二指肠上部 之间的双层腹膜，并构成小网膜的游离 右缘。 图 腹膜形成的结构-韧带 胃结肠韧带gastroco1ic ligament：是大网膜的 一部分，为胃大弯下延至横结肠的两层腹膜，由 于其与横结肠愈着，故称胃结肠韧带。 胃膈韧带gastrophrenic ligament：是位于胃的 贲门部与膈之间的腹膜皱襞，全胃切除时，须切 断此韧带。 胃脾韧带gnstrosplenic ligament:是位于胃底 与脾之间的双层腹膜，胃短血管穿行于两层之间 。脾切除手术时要避免损伤胃短动脉以防造成大 出血。 图 图 腹膜形成的结构-韧带 脾肾韧带splenorenal ligament：是位于脾门 与左肾前面之间的双层腹膜，其中有脾血管、 淋巴管、神经和胰尾等。脾切除时，需将此韧 带切断后才能提出脾。 膈脾韧带Phrcnico1ienal ligament：为连于脾 的后端与膈后份之间的双层腹膜，与脾肾韧带 上份相移行，很窄小，有的不甚明显。 膈结肠韧带phrenicocolic ligament：是位于 膈与结肠左曲之间的双层腹膜。从下方支持承 托脾的前端，故又名脾支持韧带。此韧带很短 ，脾切除手术切断此韧带时，要注意勿伤及结 肠。 图 腹膜形成的结构-韧带 十二指肠悬韧带suspensory ligament of duodenum：由位于第2腰椎左侧的十 二指肠悬肌(起自右膈脚，止于十二指肠 空肠曲上部后面)和包于其下段外面的腹 膜皱襞共同形成。后者跨于十二指肠空 肠曲左缘与横结肠系膜根之间。此韧带 对十二指肠空肠曲有悬吊固定作用，手 术时可作为空肠起点的标志。 十 二 指 肠 悬 韧 带 腹膜形成的结构-网膜 网膜omentum：是连于胃大 、小弯的腹膜，有大网膜 和小网膜。 腹膜形成的结构-网膜 大网膜greater omcntum是连于胃大弯和十二指 肠起始部与横结肠之间的腹膜。胃前后壁的脏 腹膜，自胃大弯和十二指肠起始部下延形成大 网膜的前两层，内含胃网膜左右动脉、静脉及 脂肪组织，下垂一段距离后折转向上形成后两 层。包绕横结肠并与横结肠系膜延续。在儿童 ，大网膜下份的四层往往已愈合，而上份的第2 、3层之间仍有间隙。成为网膜囊的一部分，称 网膜囊下隐窝。在成人，大网膜四层常已愈合 ，即网膜囊下隐窝消失。这时自胃大弯下延的 两层腹膜与横结肠愈着，构成胃结肠韧带。 图 大网膜 腹膜形成的结构-网膜 小网膜1esser omcntum：是连于 肝门与胃小弯及十二指肠上部之 间的双层腹膜，右缘游离。可分 为右侧的肝十二指肠韧带和左侧 的肝胃韧带两部。肝十二指肠韧 带内包有胆总管(右前)、肝固有 动脉(左前)和肝门静脉(后方)。 图 排列 肝胃韧带 胃结肠韧带 小网膜 腹膜形成的结构-网膜 网膜孔omental foramen：又称 Winslow孔，是网膜囊与大腹膜 腔之间的唯一通道，一般可通 过l-2横指。孔的前界是肝十二 指肠韧带，后界是覆盖下腔静 脉前面的壁腹膜，上界是肝的 尾状叶，下界是十二指肠上部 。 图 小网膜 网膜孔 网膜囊 腹膜形成的结构-网膜 网膜囊omental bursa是腹膜腔的一部分。又 称为腹膜小囊或小腹膜腔，位于小网膜和胃 的后方。网膜囊前壁由上而下依次是小网膜 、胃后壁腹膜和胃结肠韧带；后壁由下而上 依次是横结肠、横结肠系膜及被于胰、左肾 和左肾上腺前面的壁腹膜；上壁是肝尾状叶 和膈下面的壁腹膜；下壁是大网膜第2、3层 的愈着部；左界为胃脾韧带、脾和脾肾韧带 ；右侧有网膜孔通向大腹膜腔。 矢断 水平断 腹膜形成的结构-系膜 有(小)肠系膜、横结肠系膜和乙状 结肠系膜等，此外还有卵巢系膜和 输卵管系膜。系膜均由双层腹膜构 成，两层之间有血管、淋巴管和神 经。有系膜的脏器，活动度较大， 容易成为疝的内容物。 横结肠系膜 腹膜形成的结构-系膜 (小)肠系膜mesentery：是将空、回肠系于腹后壁的双 层腹膜结构，呈扇形。附于腹后壁的部分称(小)肠系 膜根radix of mesentery，它从第2腰椎左侧起斜向右 下，止于右骶髂关节前方，长约l5cm，依次跨过十二 指肠水平部、腹主动脉、下腔静脉、右侧输尿管和腰 大肌。附于肠管的小肠缘长达5-7m。由于根与小肠缘 的长度差异悬殊，故(小)肠系膜形成许多皱褶，越接 近小肠缘其皱褶越密。(小)肠系膜内有肠系膜上血管 及其布于空、回肠的分支和属支、淋巴管、淋巴结、 神经和脂肪组织等。故当(小)肠系膜偶尔发生扭转时 ，可使其内的血管血运阻断，导致局部小肠坏死。 腹膜形成的结构-系膜 横结肠系膜transverse mesocolon：是 将横结肠系于腹后壁和胰腺的双层腹膜 结构。横结肠系膜根从结肠右曲处开始 自右向左跨过右肾、十二指肠降部、胰 头、胰体下缘和左肾的前方，至结肠左 曲处为止，系膜内有中结肠血管、淋巴 结、淋巴管和神经等，在胃大部分切除 做胃空肠吻合术、切开横结肠系膜时， 应小心勿伤其内的中结肠动脉。 腹膜形成的结构-系膜 乙状结肠系膜sigmoid mesocolon：较长，位于左 髂窝内，其根部附着于左侧髂嵴至骶岬之间，跨越 左侧输尿管之前，其内有乙状结肠血管、淋巴结、 淋巴管和神经等。如果乙状结肠系膜过长，则有可 能发生乙状结肠扭转。 阑尾系膜mesoappendix：呈三角形，为(小)肠系膜 下端延续至阑尾的部分，其游离缘内有阑尾血管、 淋巴结、淋巴管和神经等。阑尾系膜的形态可因阑 尾的大小、长短和位置变化而异，如盲肠后腹膜外 位阑尾就没有系膜。切除阑尾处理系膜时，应结扎 好阑尾血管，以防术后出血。 腹膜形成的结构-腹膜隐窝 腹膜隐窝periloneal recesses腹膜 除形成韧带、网膜、系膜外，尚在 腹膜皱襞与皱襞间、皱襞与肠管间 以及肠管和腹后壁腹膜间形成一些 隐窝。隐窝一般都浅小，但可为腹 腔残余脓液的积存部位。如果隐窝 较深还有可能是腹内疝发生的部位 。 腹膜形成的结构-腹膜隐窝 十二指肠上隐窝superior duodenal recess和十 二指肠下隐窝inferior duodenal recess：位于 十二指肠空肠曲的左侧，是在十二指肠上襞下方 和十二指肠下襞上方的陷凹。 回盲上、下隐窝superior and inferior ileocecal recesses：分别位于回肠与盲肠的连 接处，回肠末段的上、下方。 盲肠后隐窝retrocecal recess：位于盲肠后方 ，成人较常见，其大小深度变化很大。 腹膜形成的结构-腹膜隐窝 乙状结肠间隐窝intersigmoidal recess ：位于乙状结肠系膜根的左侧。开口向 下，深面有左输尿管通过。 肝肾隐窝hepatorenal recess (又称 Morison窝或右肝下间隙)：在肝右叶脏 面和右肾及结肠肝曲之间，卧位时，该 隐窝是上腹部腹膜腔的最低部位，脓液 及渗出物多先集中于此处。 腹膜形成的结构-陷凹 陷凹pouch 比隐窝范围稍大。在骨盆腔由覆 盖盆腔脏器的腹膜相互移行形成。如男性膀 胱与直肠之间的直肠膀胱陷凹，女性膀胱与 子宫之间的膀胱子宫陷凹和直肠与子宫之间 的直肠子宫陷凹(又称Douglas腔)。直肠膀胱 陷凹或直肠子宫陷凹是骨盆腔内最深的陷凹 ，腹膜腔内的渗出物或脓液常聚集于该部位 。直肠子宫陷凹的底与阴道穹后部紧密相邻 。此陷凹积液或积脓时，可以从阴道进行穿 刺抽液。 陷 凹 腹前壁的皱襞和隐窝 在脐以下形成五条皱襞。脐正中襞位于中线上， 由脐至膀胱尖，内有脐尿管索，是胚胎期脐尿管 闭锁所成的遗迹。如出生后脐尿管仍末闭，常在 脐部有蚯蚓状皮管突出，并与膀胱连通。位于脐 正中襞外侧的为脐内侧襞，内有脐动脉索，是脐 动脉闭锁的遗迹。最外侧的皱襞为脐外侧壁(腹 壁下血管襞)，内有腹壁下血管。 在腹股沟韧带上方， 脐外侧襞外侧的陷凹称腹 股沟外侧窝，该窝正对腹股沟管深环，其内侧的 陷凹称腹股沟内侧窝，正对腹股沟三角和腹股沟 管浅环。脐正中壁与脐内侧襞之间的陷凹，称为 膀胱上窝。 腹膜腔的分区 腹膜腔以横结肠及其系膜为界， 分为上方的隔下间隙和下方的左 、右结肠旁沟以及左、右肠系膜 窦。 腹膜腔的分区膈下间隙 位于膈与横结肠及其系膜之间。此间隙又被肝分为 肝上及肝下间隙。纵行的镰状韧带又将肝上间隙分 为左、右肝上间隙。镰状韧带与右冠状韧带之间的 间隙为右肝上间隙。镰状韧带左侧与左冠状韧带之 间的间隙为左肝上间隙。冠状韧带右侧部分前、后 两层之间相距较远，而形成肝裸区，它与膈之间的 间隙，称为膈下腹膜外间隙，不属于腹膜腔，肝脓 肿常经此间隙穿通膈流入胸腔。肝下间隙被肝圆韧 带和镰状韧带分为左肝下间隙和右肝下间隙(