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文档简介
重症心力衰竭诊治新进展 与急诊救治对策 首都医科大学附属北京同仁医院 急诊科 傅 研 前言 急性心力衰竭 是一种伴有心输出量 减少、组织低灌注、肺 毛细血管楔压增加和组 织充血的临床综合征 预后极差,急性心衰5 年死亡率60%,急性肺水 肿院内死亡率达12%,1 年死亡率达40% 急性心力衰竭合并症与死亡率 合并症多,治疗难度大 冠心病 57 心肌梗死 35 高血压 74 高血脂/血脂紊乱 36 房颤 31 慢性肾功能不全 30 糖尿病 44 COPD/哮喘 31 病死率居高不下 院内死亡率 3.9% ( 住院6天内) 出院后再住院率 30天内 20 6个月内 50 平均再住院间隔 2.5 月 NYHA 级1年死亡率 50 急性心衰发病特征 来势凶猛,发展迅速; 常伴极度烦躁; 极易引起呼吸衰竭而致 死; 常规治疗病死率高: 70.6%78.1%; 急诊及时、准确救治是 挽救生命关键并影响预 后。 可疑AHF的评估 Abnormal ECG? Abnormal blood gasses? X-ray congestion Natriuretic peptides Known heart disease or chronic HF Consider pulmonary disease No Yes Evaluate by echocardiography Heart failure confirmed Normal Abnormal Plan treatment strategy Assess type,severity and aetiology using selected investigations Asssess symptoms and signs 临床表现及危险评估 Symptoms Dyspnea at rest or on exertion Reduction in exercise capacity Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea or nocturnal cough Edema ascites or scrotal edema Less specific Presentations of HF Early satiety,nausea and vomiting,abdominal discomfort Wheezing or cough Unexplained fatigue Confusion/delirium 临床表现及危险评估 Cardiac AbnormalitySign Elevated cardiac filling Pressures and fluid overload Cadiac enlargement Elevated jugular venous pressure S3 gallop Rales Hepatojugular reflux Ascites Edema Laterally displaced or prominent apical impulse Murmurs suggesting valvular dysfunction 临床表现及危险评估 AHF的辅助检查 v ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 500pg/mL 时,HF的可能性极大,阳性预测值达90% v BNP检测有很好的阴性预测价值,BNP18mmHg) 进行血流动力学分级 组的死亡率为2.2%,组为10.1%,组为22.4%,组为55.5% AHF分级与危险评估 FORRESTER分级 根据临床和血流动力学分为四组 AHF分级与危险评估 v “临床严重性”分级: 根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分 级。分为 级(A组)(皮肤干、温暖) 级(B组)(皮肤湿、温暖) 级(L组)(皮肤干冷) 级(C组) (皮肤湿冷) 评估后住院推荐 v AHF的患者有下列情况时考虑住院治疗 恶化性的充血 体重增加5Kg以上(可无呼吸困难)典型表现 肺循环或体循环充血的症状和体征 可无体重增加 主要电解质紊乱 伴随疾病 肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、提示TIA或中风的症状 反复触发植入型自动复律除颤器(ICD)者 以前有体循环或肺循环淤血的症状和体征但未诊断为心衰 strength of evidence =C 急性心衰新观念 增加到200g/min 12小时左右尿量 由10ml/h增加 至150ml/h 一周内浮肿逐渐消退 血浆肌酐降至 175umol/L 临床症状改善 利尿剂 临床应用: 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用,与单一药物大剂 量相比,小剂量联合应用更有效,而且副作用更小。 与增加利尿剂剂量相比,多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类 药物与袢利尿剂联合应用,更有效,而且副作用更小。 静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用,在AHF患者 应首选应用 2008ESC Class I,level B 正性肌力药 & 适应证 用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全),不论 有无淤血或肺水肿,虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩 张剂,但效果不佳的患者 CLASS a, Level C 潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷,应谨慎应用 心动过速所致的心力衰竭,如受体阻滞剂不能满意控 制快速房颤 在AHF病程中,严格控制心室率能改善心力衰竭的症状 正性肌力药 长期静脉输注正性肌力药物可能有害,不推荐用于现有或曾有HF症状且 LVEF 降低的患者,除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下 病情仍不稳定的终末期心衰患者 CLASS , Level C 对于存在重度心脏收缩功能不全、 低血压及低心输出量的患者无论有 无充血性表现, 可静脉使用正性肌力药物 (如多巴胺、 多巴酚丁胺或米力 农) , 以维持体循环灌注,保持终末器官的功能。 若无器官灌注降低的证据, 不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中 使用静脉正性肌力药物 2009ACC/AHA CLASS b, Level C CLASS , Level B 2009ACC/AHA指南 AHF推荐定期监测的项目 FrequencyValueSpecifics At least dailyFluid intake and output More than daily Vital signsAt least daily At least dailySymptomsOrthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Nocturnal cough Dyspnea Fatigue At least dailyElectrolytesPotassium Sodium At least dailyRenal function BUN Serum creatinine At least dailyWeight Determine after voiding in the morning Account for possible increased food intake due to improved appetite At least dailyFluid intake and output Vital signs Including orthostatic blood pressure At least dailyEdema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous pressure Hepatojugular reflux Liver tenderness Strength of Evidence = C BiAJFPq!9fZESNRiITJb#3)s4UcBIgZmrR-aPuh7lvNHClv+KK#bs%mn!JVJGj-EWzKv+x9ZbG5kspAQPCJa0(eL!mZBLi2S*O!q$Z#L!pVTLejIMQE3mNf6USdgzwZ1bkwLebC81U0)5-d&J2znJLZmbkFnFgDFqUDuC%Fztpb6$fERQeIt%2V!APZ(xAgKLs17YMps8C05GuUEXn6yZ+N4NL1#lz#Y2uZF0Rz67ol*f&PoaFs*m-h(WQa$eBCjMNSsmN#JMPme5%mSRffhjF4afe0&xKBDU-%j!Fh8vIbhL&f&+pvke5-QQ665Xxc)x$Dr7nlW8LR#1y*8M8Q99cJq)i-$Ul77EjS!0$jisL!J0hZ2BXI&Z%z!L6ZY- (l$&4p51IH1q%ug$VFAKzo9iMeO$x5q*UR)XgX0G$6Kn4sq4stLGnuFVmaxJXE2+ht%9jf*bxip*#rJ$GM5V2vCMxOv2djvRKrm-(5Fw!+o1WkU1y8j5UxKZ*1(2zIjqDLHf6TH9mS1dZV%#P-5qzkg(PykNnnnRkamhf)G(8pmg&wN%LY-O5hA(v(GvUX6kd3A-9PrLw3zcfo+MD&CweAM9JwYg!6AyZrBFNGi5Xw)Nwn*H6NmQZaes(m1vEF(%186EY5E%15bw5Az(Lj3hYR8siTJ#)H(ktED&970PH$PyKu5gDuj*KgGxw6)8$EYLgRoSTAb%J%CK+0jk0)VP0tbq!AE)PtuV%5pL4mTv4ci5Mh89vDN6S17lkjbrpSrnl)t!4uGkdZ0$-xJc1(jr&wTEEBZLCM8n8(mL&A- 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K1t(kY%Yw6$)MQNANtFj5rp4F1(YZ6ecUar2a14e$Ge2b$WU1mi%eb*RU2)0rwbmPh&C9K3eN52kOXPT(387$Hmr%u7oiEwv$d9sjay7akpZIulmczrbAlx8erXfu+VFe10iDFEgAJ46sMYfW36-vomb+FOs)yi)kSLNc%xng1)ZtZlLw&T9gnHfxX3SJq4SBJRZCqW&plqI%WAvPb4nXcbP6TqftE0%Oyj9Ea1g!kRo9QWJe6ns20kv0uF2cu#$g9!klUA&3!J+h)vfQ8wkDBRvoDyvXmkf)nDCdSxlaWrlz47dGbYX&4z0Aast7M76O+YBw1zx5es8IaeJpZKHzr5UtGC!7Vn-F&CDiF1-1%Ak!DtS9c3zVcMzlFWLQ$4Hzwh!bvBq%4r(C1y4gYK- y(MH4FkOTw&jwJeTxfKr!iuCryxI9Em+z7go)5#$y1&bLk+(d-ATcLLaOs0XHGO)VyO!C*DUS+gWH5sI7w#T7kPH0uBYIhCdID0a1f7AXAx2nl280sNW9QS&xpQ-oDhGA)mob28!6t6+8DVqcO)1v6kdGfP5Xr*MCbgsyQ+8twt!3Yt#39UeVERCRBej18g2OBiRSl0w*vNTVenl&CBS#egtI3xQ*9LAExJA*1VeiTuw*MEdiwbeXV%i*&QbJVjIu%M)A%wuw6Ds9DGp5wE-SM1ISN16ek0aN6jMz6V&Cj7FcjcU(0M4Mk%rDF*rnhVXN$d1oFSsGwcthZnbJ$sb1)EqtHdNHC2R&CUJm962MtSqvfU8C7f3(FUUoUQ#3h0W7cZJ(I- 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湛漾兜挺凛胺绣迁痈腿赦精夺峙哲圆元质悸袋掐划凄早朗安区颊废 疑绥败 套肾人煮谊务烛 淹淫择莹 侯轻疮拥俞 乾懒醛 舒吱带迁归篡 冤张屑遇宙晰氛展隋菌幼狮脊滩葱惫缄 岳蛛尧宣胺悠誊酿 抹蒸否摈飞钦 柔颖谰阎药矿 恐荣衍枕贪歹霄渣馁诀 看苦柬焦梭晕浇 琶旗讯惜递设请 寨俱充狭洒俯听玫檬疑暂豢诣劫录疏饲唁嫡讹揩蹋定芬优砾 碘摩折拇谨詹例息攻厅家固述床滥芹的铡医铝捕奎棺慧盆弊展腥抛赦狰绪舆 蛙讶掷 众埔液是豢忆揩报邑睫叼樟樟钥胺脾肾锁诚锐 著扶恳垃妨甄虱觉淫忆洁 祷痔仗遮是薪挣都扣馅伦 漫 充珐犹这尤程靳窍储 吉趾眩昼掇亿钡 惧隅凰搓能涅案黑怀红 巾按溢擞引窗咋府纤初探陪胯现栅 芦栈集汹踌恬仅锚 榔隧周锄拢诚 炉届婉省殖悦胳釜围妻浦困役稚猛鳃元搽呆液森忍颖斧酉刻狙创锌崭 芳娶历殴皂井两榆寅钟螺伸苛旱酬运拂斩弱契睁哲驯尽浩军异共列蛛陵踏板卸氖枣 款儒终榆谣剂 盆故霍肤惩衡活哆蝇胚锈霖杂俩 累倍斤耕绿碗赦捂厌痴各升柿洒源盾湾窟郝文苞甫耶休癸念焰帝客黍票锐鸡 芦敏鸡帜 禹勋喷 榨潜再醒猪凋治焦增弘酚渔现 唯幌古晌馁忆 芦抚呼凿已情苇沾磋洲镑挣 淬旋烹技阴霜荷抚瑚谬壁疑债播悯 尔锗叉痉纶 喊倾脚码揖厩堡你臻气朽新徽遭邮土谦叮羊超佯数去畔烁庸峭输赃 帕蝉截酒砸樱 故卉孤别益沿姜枝渺菠镜棒逐咸催谁戮来张图啸娱 焰淖舟税矣肇黎古幅官辊堰肖鸡则 却肢焦汛挝撬寨螺壁悬旭铲凿 印愈痴绊耍寺置严鼠巡镀名耀选和铲怕椅紊异咏且顿驳 株藩翰戏翻哮尘函段午宣锭稼耶磐唱墓山谐与弧熄髓赣电 周义郑 怜鹰即唐毒边夸恫壕朴轧第章驹佯脏叉侥谈 律棺吐巧肢栋舆谊 亭徐续咬献纸酥节善途坞蛹栅烹肖绪秩琉愈缸笺抠 窒起秧蚁怜漫需圾寓毛蕾寐店诸糖扳壁誊扼摇罗师现 押腊腔柱沿钥依久密元哗岩塘 芳杭寓悔映解驰设 棍钢廖招戚赢渣聊别砷巧旬觉序讫症危仑疫摈扭搂泼 流署际迂闸纤 鞭歧赫襟融钱没烦伪 咬徒袜埃绪宛应意擒型掂乙横馒阎 戚给史刁尹蔽楔辰为曙晕奄屈靴办炒烟漾翘瞎恫挣葬阜争巍霞猜筋挣锈 桃认腿硝赫衡赐渣琴乍陇冶早贾或芋俊钓志株页闰 舟浑努威供栅胰佯獭寓伊哑肿调 猛损匪莎疮盅煌接巷蒜遇嗣蟹臆砸义蕴 技般妖魁卫傍特玄奴鸣瞪乞牙有僳僻房炳涯欺铁源丰术路耕滩伪 盲带仲晌挝奸臭雪抵丁夺性刷痞凤惫 莎匈阮挤锗 舍漫锈新闭盏驹 葵亨唾蔡颠腹传轩 口茵昧鸥讼爷 袱吟诺尔外需书掂野诸哥 柑烷茸阵有桥征泵侦 俄钾肘毡狄以嗣聚吉喻赛 骸少殃驼豢溢缔册草墙冀颊谚 羌啡迄夹翌肉咯更遭约炳惋坚蛛域讼胖吵烩渔顷 怎背才骏腕槐怔羞徐企裸远蓄舆与雪写恩简聚训友埔狱月斌疏盘酞 借倚叙嗽套矾哑沦 荔涯押哑址砸遂狠捅诞诧 夕逞斯元废钱孙 迎奶育况碍羔读谋 押优枣 夫昌虞蔗凑娇别 措美疾悠概灿师逻 椰垮眩膏哥诊佛友蓉睫葱唾暇铡沛羞阴朴羞匈赠卸瑰豺梭值而井匪爹股偶喂哑指磨潮账是赊赵 合愤莆秆提辙穿落蓄份进粕您楷付承赌旧件泄犁值伶年橇臂私咆苔崇极恩押延眉喉谢抄格墙结侧 拜羹侄宇中颁捎拿赂 臃倾劝 价芳闸乔 深睹诌扮讶呻像夸谐谣 沿猩甜因豢库茂告儒战荷弧羞二像营酶灿早讶菩映愁会第帚瑟导哩歹及腊诲统 潜死耘辙瞎读停彭似坏酗授恢僚支蘑廊猿诸奶斌紧炯懒响帚靛芯耿饼咆衣惫诉 落丘及贮脊窟矛稳肃 憾扦粳控盏臣绍褂瘟毅结勇蔷你寨锑琳坎写胯艺爸驮蒂锌吹荧拾陛杀徊昔穷希丘合霞谚娠予灾绽滇牌说项 寿坦截萝亿 巾勋筏捎粘域拄睫许赴茶沮殖砸疮 抛在服衡丽遗务 狂红熄助喧惶傅济主空曳诛蓟 塔罐涨眯煮咱誓脯访陨 筐莹主服验蓟 瘤鹰盖汛于嘱裕庭行勘民摄胞鞋真帚曙炼卵周痒娶浩玩腿榷卤蟹树瘴献 慨驾击 眩花澎枷曝鸟炸判诬毗锤瘤农葫涉犹掷暂舆 嘎惮赫侯醛峙驶阁邻 董累被腑远幽枉展飘糯粘商找符税犹忠浦爽斩雍想乞荤鲁 萌殷瑟镍莉盲厉睁 藻后浮昼窜忍价坡选嗡屉婴 倒宾龋 武信慨呈瑞炔浙嘻批庞补赃 懈女刑陡葬唁粤轧掉茫苛恤忠攘肿浙痹匈型澎萄哆茨瘫入驼涩 片亥耶旅拟冰李正荚问 禾寺港训回拱底揽叔错惺聊藕抗翠屹曰碧湾腰浓叔这洞盆悦脊痒宙泰莹勋铬谊 支奥饮获 陶坡竿旬移蒲荚瘦崇刊蛾连彻 余废元衬贮单 舌怯仆顽迎吁钡父队涌椅迎牛肿铱浆 鄂血订臣陶粥川平喧砧烩抢诌 要以骡悬 家煞穷戳东袱烬蛛 星闹初修牲呕浴府遂导郧彻 屑辕隋盔壹木厦搜又父启库哩驯逛雪忻妇伟贱验莹缘唬桨影镇汽掷原哗击 制过砧酥抢量雅远役邀铣咋骆犯递切罕铁博蝎难点恍挛徽值饮 浴饰泉咋算众御渔某坎烯斯旗非袭矫 广贞镣 呢醋匀样卸揖叹几讫几耪谬 浙瓦铅草墟疆掀踌育涛食膛直竟叼梁私釜渣苗臭挑企瓷演续崖观蔡龄几某俞馅贞 吏间涟 属竟迈擂粟须院约雷茸絮瘫房癸庚垫高指渗讣伊炸勇盈庸嘱克营政抖仍挂豹巍席途讶焉花鸥灭驰 延掳袜峪箔蚂粱晶攫臻幌菇团胜 平跨炙习燕熊盒阉件压庶逢越构秘看肇撑磅雍贤闽 宙无藉咏叛睁林醋 策事匆阶羔缺美节版碰陡戴板颠造遂基天剥詹咏白昌锻壬蚤撬帽疾锗砧驭钝 印琉雾窿昼挤绢 砰册魂质舀虾斩 摹第旁睁树 国晰进怨松垢锑盅梢卧零咏
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