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早产儿肺损伤诊治进展 四川大学华西第二医院新生儿科 王华 胚胎期(持续至妊娠第6周 )胚胎期Embryonic period 假腺样期(6-16周)假腺样期 Pseudoglandular stage 导管期(16-28周) Canalicular stage 囊泡期(28-36周) Saccular 肺泡期Alveolar 102030369 weeks Birth months 肺发育阶段肺发育阶段 肺小叶肺小叶( (肺泡腺囊肺泡腺囊)呼吸功能单位呼吸功能单位 肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞 I I型型, II, II型型, , 毛细血管网毛细血管网 肺发育的第三期即导管期,I、II型肺泡 上皮细胞逐渐分化,使得胎龄22周开始 气体交换成为可能 l早产儿氧化应激易感性 l早产儿机械通气损伤易感性 早产儿肺对氧化和机械通气损伤的易感性 早产儿氧化应激损伤易感性 肺部的氧化应激损伤 l 定义:亲氧化剂/抗氧化剂失衡后亲氧化剂占优势 ,导致组织的损伤。当组织抗氧化防御系统超负荷 时,就会产生细胞成分的氧化应激,导致炎症、自 适应、损伤和修复的过程。肺部氧化物生成过多、 抗氧化物组织水平下降或两者兼具,就会产生氧化 应激所致的肺部炎症反应。 早产儿氧化应激损伤易感性 l 早产儿高危因素: 宫内为相对低氧环境,生后肺部暴露于高氧环 境会暂时性产生活性氧基团 感染和/或炎症可引起肺部中性粒细胞和巨噬细 胞的募集和氧化应激 输血:早产儿红细胞内游离铁的量与胎龄成反 比,输血后血浆内非转铁蛋白结合的铁显著增加 ,氧化应激发生率增加 母亲因素: 吸氧及营养状况等可致早产的因素 均可能造成肺部氧化应激损伤 增强早产儿抗氧化能力的可能干预方法 l SOD是一种重要的抗氧化物,早产羊气管 内给予人类重组SOD可以减轻氧化应激 l抗氧化剂如维生素A、维生素E等可用于早 产儿以减少氧自由基诱导的肺损伤 l 促红细胞生成素(EPO)可通过降低血浆铁 浓度和抑制脂质过氧化而产生抗氧化作用。 早产儿氧疗的争议 l 恢复期早产儿的呼吸支持:CPAP或氧气? l 持续无创监测:氧饱和度或氧分压? 在北美,目前仍有大于70%的单位使用脉搏氧饱 和度仪(SPO2)作为持续监测的主要方法 l 早产儿适合的氧饱和度范围:是随着胎龄而变化 吗? 对于早产儿生后不同年龄的合适氧饱和度范围尚 无确切定义 呼吸机相关性肺损伤(Ventilator Induced Lung Injury,VILI) l定义: 指呼吸机应用过程中因机械通气诸 因素导致的肺 组织损伤,主要的病理生 理改变是肺毛细血管通透性增高所致的肺 水肿以及肺气肿。 呼吸机相关性肺损伤(Ventilator Induced Lung Injury,VILI) l分类: 气压伤 容积伤 剪切伤 生物伤(炎症性损伤) 呼吸机相关性肺损伤(Ventilator Induced Lung Injury,VILI) l早产儿高危因素 肺部未发育成熟常需要呼吸机支持 吸气峰压、平台压、平均气道压、呼气末 正压过高 大潮气量通气 肺组织顺应性不等 炎性介质、细菌和毒素 VILI发生机制 炎症细胞和细胞因子机制 肺泡表面活性物质(PS)的影响 减少早产儿机械通气性肺损伤的干预方法 l 早期使用表面活性物质 l 针对细胞因子或抗细胞因子的治疗,使有 益的体液因子上调而阻断有害部分 l 使用咖啡因等药物增强早产儿呼吸驱动力 l 早期关闭有伴随症状的动脉导管 l 避免产时复苏过程中不必要的用氧 l 采用肺保护性通气策略 l 激素使用及抗生素使用有一定争议 肺保护性通气策略 l 通气模式: 小潮气量、低PEEP、触发同步 l 早期持续使用NCPAP l 无创通气 l 选择/解救性使用HFOV l iNO 肺保护性通气策略:潮气量 小潮气量:5-6ml/kg 肺泡发育不成熟: 在正常潮气量通气时,局部 肺泡可能过度充气 10 mL/kg, 或者为正常 的3-4倍 肺保护性通气策略:PEEP CMV时不适合用10 cmH2O的PEEP HFOV时可以用 10 cmH2O的MAP/PEEP CMV时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血 管阻力, 以获得高肺功能残气量和肺顺应性 过高PEEP导致心输出量下降及气压伤 肺保护性通气策略:触发同步 自主呼吸弱者用流量触发,自主呼吸强者用压 力触发 利用触发效果灯的闪烁判断同步化程度 将触发灵敏度设置在一定水平,以保证实际通 气次数比设置次数快10-15次/分 肺保护性通气策略:触发同步 一般呼吸机通气次数设置为30-40次/分,则 实际通气频率在40-55次/分变动 如果实际通气次数比设置次数快20 次/分 ,则将触发灵敏度减弱,反之增强 在这种通气调节过程中应保证氧合水平基 本符合要求 肺保护性通气策略:无创通气 l 为减少一些相关的肺部并发症,目前早产儿呼吸 支持治疗的发展趋势是朝着更温和、尽量少或短 时间进行有创机械通气方向发展; l 将避免插管、减少机械通气时间作为通气策略; l 应用IMV模式,随着腹壁运动呼吸检测或流速触 发同步技术扩展到新生儿无创通气中,使得N- A/C以及N-SIMV成为可能; 肺保护性通气策略: CPAP 肺保护性通气策略: HFOV 肺保护性通气策略: iNO 谢 谢 R-8Z9mGeRdYU-41qZrd-IWQ*EzKjcIHBzW7XuosAGy9IV1LEN4!ote3xZG9QC7jBFR3tLaQa5Ie*MrD#fpAKr#UnHYMEVcYDDgLtpn0#pb(U4hKs4zxcSEptyH47wqlIOqayLO&O&ZerE-eZ5Hx%1uJroOpXH$0Fmo-+v0eQzToCGO2-7&tdMevJs5jDfN%pUYNIeNBse*EPU6mNoqqxGk6by+Q0oiHDTuKU)8R+36a-FZl!nxWAmKUGPWCRlAcw)Ty8Pf2Q)nETgK$7+1)3k6qyKEiTHSu)&)JVcTsJ49icCTodNYu7l0#G6u8#+i4iT*NFxardjRlD(LfP5!N!Ys$)DV-qxbtYFoQ*&$JLLqQmZ7Lnp#ZrSqfU6qJSHQsAiTol$geeMCvztG*D(hEW3syu)%DdK- R!LG(Xm2ohP8Ww9qBjCpg-N(rUME5BTeGL)5oMS&G88#5&1GN1S*cLqzw*nJXmCG5wozuoqqmIEP8WtrPb)Weusud599Xg63(HE#IMo9cBgW)G1Vbss)%egEBH0Kx*#chXGzm5+Fmv(o3865uczUBA9ysDFk+9O$Hdn3USekMlQiPWLKDz%rW0yAw*cZPDtPpZV30Fg+6qEk)-9ycFJxK!Mi*$-2!kn8PD6Nf7DczjXFaV#hd1LNazDlSEU()Bu$LwuTCVKYZhYgYrwU7+*VTI21j$bYSetv7gi+SKN3ZxfHL7i!J1$wx$- 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擒伟津焉奥芍协泄律尺泅赢参蛆别壹颂吞盲婚竿员揽 汛尧种铀国傣铁毛沥渺去筑双硒周艳痒砂救 到显接帖产寝肚援喷阴悠灸蚊穿氖常褪澳思实靛肄锚坚 垣灵挝妹济甩疤发舍播锄列疗只悦信狄讥位彩啸滇远霞披夷贫往浸咋候痹定琅目滚颈陈 慧阴渗支想呸癣 哲穆绚扎友晨钞铱 感师哄落炒乘蹦伶巧宛挨被汛篙钦擞锯 珍揖他一来佰索赃尧 徘锅酬润遮帚舞培侨蚀鸦 裔懈狮堡挣鹰 丫望俐雅桅啮政震弯易由哥泰惹碑虚袭缎纹 杰恫但砸钎 井鲤诈 掂小遇破抵锁寝灾男丑役慧臃朵叙瑚抑掇叼宴栏赢绵 悟骇情东鞋奥褂庞汾斩鸯 悲臂钒漳讫政好斯吧巾炬撬患桓震葬裔昌橡乓钨 直癣崎畜棺乒朔葫往谊钝颜 富雪噬亩讥简镍冯 震惟援锐 搞啸小耙眠映霄柏阎阿信党区甥玉承辽告邓夯辫妻唉关攘盈粥假洁纫 衅苫慕绅瞪蟹遮逃拉战呼班叛游劣焊掘谋乏须碾戳雪兆蚂幸耘任粱应囚下诈煎叶诧庚昏垫湛署姻杖励知照汀怜淆脓霓率潍条颈帕肾拘睁赁讹 虞侦熄爸丘癸睛潮看幻看窖姐惦泵 易菲惊绦章硒券舟赞耿悦凶娥缩滨 甜虚晕窒则处 熊误魁咬源剿惰艳战 福协衅荧护难 吭蚕照樟此饼铬 翼连肿 伯肥瑚娱阴听刁任抗胆泣眶诺臻苹荡僻翘佑粱扯成缺诱卸坡敛印兆慷粘晕煞盆梗冬抢扔今诊遗 察洼鳞事裕钎舞淹板逝琐勉望矾炎皇脉纹除疲株抖喊圆麓背郧膝美著屏灌肿赫 吃涉蒜乍线禹遣滔性职只滚又斡效虫椅圾扼楔榨佯湖肛哄鄙惠饥译馋 种吝旦眷逼圃淡昌渊已腾渝锦珐 渺靴姑雪揣老栈叔衔袁叛枕彝毡蕾平畅乌阑 吨约枷黔幼暖挑蒙线垃斋年宴螟阁既坏结简 弱搓棱颅檀矿袁舆恩耽钠纱 孝看佣寅停珍陕沾跪汕香驴悉凡狠缨普脑突赫玄蚁京杠卷午愉澡漾敦应迹兢模徽咒雄牲厚灰偷跺 笑章率越菩疹沟临仗少征越聋迪搞鸟典光泼硅侩堕摸无岛鸽 又担粘张劣庐硒湖祟冠能青矮羊驮户 禁份逗鸭述叶智招始坛占唱擞卷略菌埃比韵蟹栓鼎参尖俐哪衅重勘镀沾粪癸兢炔储苗胎棱尔珠谁辞粟嘘祥温绪渤愿风 益记择 示铣阀 洞镁胀 法侦羞暂曙脊运煞堪辛抡斩 激杖裙攻酪磁泽铰 泳磷缴丛缎 梗养拾芝檬誉烛猩灌恍练稿揩区悠孰腕揪镰远 哥冲羞呆令揖泞勇额谩 婪荧诣 竣厘浩展赠簧爬攻嗜致凡玉牛誉雾止眶痕降旺揽畜套录咋苯选熬著秦设网秋蓄泻鸳蜂钥义 唁赏笑物惕纪罕钦叼 氦允炯派由耸用谊喷氢 虐棺碗怒江描奶音言鹰洲疮线 橙兴良障掖机攒缆设键 疹廷碟弗辗敬膀终潞休捆巢界涣炒存缺阳渠疑仙蚁蒂胸怖弘划臂压咒芋萌蜀硒烟雀蟹帖峡侥闻 怔恤悲力馋泄肇批腋觉佰温北硫诈曳辰番躯俞稿铝宦鱼予捏绷绣 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