icu期间肺保护策略与进展蒋东坡 ppt课件

ICUICU期间肺保护策略与思考期间肺保护策略与思考 第三军医大学附属第三军医大学附属 大坪医院大坪医院ICUICU 蒋东坡蒋东坡 2 2 主要内容主要内容 肺部併发症是肺部併发症是ICUICU最常见的！最常见的！ 主要原因（为何？）主要原因（为何？） 临床处理策略（怎么办？）临床处理策略（怎么办？） 可能机制（处理根据）可能机制（处理根据） 临床体会临床体会 3 3 思考一思考一 ICUICU期间肺部并发症期间肺部并发症的种类的种类 vv肺不张肺不张 vv肺部感染（肺炎）肺部感染（肺炎） vv支气管炎支气管炎 vv支气管痉挛支气管痉挛 vv呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDS ARDS vv基础慢性肺疾患加重基础慢性肺疾患加重 vv胃食管反流、误吸致化学性肺损伤胃食管反流、误吸致化学性肺损伤 4 4 代罪羔羊 5 5 当当心！心！ Be carefol Be carefol ！ ICUICU - - - - - - 时刻面临挑战时刻面临挑战 ! ! 6 6 思考二、思考二、 ICUICU期间肺部并发症后果期间肺部并发症后果 ICU-ICU-专科（外科）风险专科（外科）风险 住院平均时间延长、费用增加住院平均时间延长、费用增加 其他并发症其他并发症 大麻烦大麻烦 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44 7 7 思考二 ICUICU期间影响肺功能的主要因素期间影响肺功能的主要因素 入ICU前 l 老年患者老年患者 l l 肥胖肥胖 l l 有呼吸道疾病有呼吸道疾病 l l 长期卧床长期卧床 l l 吸烟吸烟 l l 心功能不全心功能不全 ICU期间 l 麻醉剂麻醉剂- -镇静镇静- -止痛止痛 l l 气管插管气管插管 l l 机械通气机械通气 l l 高浓度氧高浓度氧 l l 体外循环体外循环-IABP-IABP l l 手术手术( (部位、持续部位、持续 时间时间) ) 出ICU后 l 护理护理- -照顾不完善照顾不完善 l l 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当 l l 体液失衡体液失衡 l l 排痰不充分排痰不充分 l l 肺部改变肺部改变( (肺不张、肺不张、 肺膨胀等肺膨胀等) ) 8 8 9 9 ICUICU病人病人 胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全 危重患者危重患者 气管插管机械通气镇静药高浓度氧 减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能 呼吸屏障破坏 住住ICUICU时间时间33天，肺部并发症明显增加天，肺部并发症明显增加! ! 1010 全麻术后院内感染构成比全麻术后院内感染构成比 气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期 全麻术后医院感染 院前感染（抗生素） 术后真菌 ICU肺不张细菌 1111 思考三思考三 ICUICU期间一定发生肺部并发症？！期间一定发生肺部并发症？！ vv破伤风死亡率高！一定要死人吗？破伤风死亡率高！一定要死人吗？ vv格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感 染？染？ vv脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺 部并发症？部并发症？ 1212 理念！思想指导行动理念！思想指导行动 否！否！ 1313 思考四思考四 ICUICU期间肺保护的策略期间肺保护的策略 1. 1. 住住ICUICU期间肺功能的评估期间肺功能的评估 2. 2. 住住ICUICU期间肺功能改善方法期间肺功能改善方法 3. 3. 住住ICUICU期间肺功能保护策略期间肺功能保护策略 4. 4. 住住ICUICU期间肺功能恢复策略期间肺功能恢复策略 1414 1.1.住住ICUICU期间肺功能的评估期间肺功能的评估肺功能的测试肺功能的测试 vv常规进行肺功能测试的价值存在常规进行肺功能测试的价值存在争议争议 vv临床研究对肺活量的预测价值结果不一临床研究对肺活量的预测价值结果不一 vv对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困 难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍 无法解释的患者可考虑进行肺活量检查无法解释的患者可考虑进行肺活量检查 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 1515 功能功能项目项目高危水平高危水平 通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分 1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEVFEV 1 1) ) 6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg) 肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg) 分流分流10%10% 循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征 HbHb170g/L170g/L 心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次3030、防误吸、防误吸 翻身叩背：翻身叩背：频率：赫兹（赫兹次频率：赫兹（赫兹次/ /）；方向：）；方向：一般一般 叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间持续时间 ：叩拍时间：叩拍时间1-5min1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他 保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾 脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X X 线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取 得良好效果。得良好效果。 2121 2222 振动排痰机振动排痰机 2323 振动排痰机的临床作用振动排痰机的临床作用 1 1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减 少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾 病发生病发生. .。 2 2、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌， 改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有 利于机体康复。利于机体康复。 3 3、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通 畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。 2424 vv在吸气期间，空气被加温加湿在吸气期间，空气被加温加湿( (气体调气体调 节节) )。大约四分三。大约四分三 (75%) (75%) 的热量和水分的热量和水分 来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一 (25 (25 %) %) 由气管粘膜提供。例如：我们由气管粘膜提供。例如：我们 呼吸的典型的室内空气为呼吸的典型的室内空气为2222和绝对湿和绝对湿 度度10mg/L 10mg/L ( (相对湿度相对湿度50% 50% ) )。当它们通。当它们通 过鼻咽和口咽时被加温到过鼻咽和口咽时被加温到3232左右并含左右并含 有有3131mg/Lmg/L的水蒸气，即相对湿度为的水蒸气，即相对湿度为90% 90% 。 vv气管进一步给这些空气加温加湿到大约气管进一步给这些空气加温加湿到大约 3636和和42mg/L42mg/L，即相对湿度，即相对湿度100% 100% 。 vv吸进的空气在到达支气管的时候将会达吸进的空气在到达支气管的时候将会达 到到3737并含有并含有4444mg/Lmg/L的水分。也就是说的水分。也就是说 达到深层体温并被水蒸气饱和。我们把达到深层体温并被水蒸气饱和。我们把 肺脏内达到这一水平的位置叫做肺脏内达到这一水平的位置叫做“ “等温等温 饱和界面饱和界面Isothermal Isothermal Saturation Saturation BoundaryBoundary” ” (ISB)(ISB)。这一界面不是气道内这一界面不是气道内 的某一个固定位置，它是一个动态的界的某一个固定位置，它是一个动态的界 面，取决于吸入空气的温度，水分含量面，取决于吸入空气的温度，水分含量 和流量。空气越凉越干，等温饱和界面和流量。空气越凉越干，等温饱和界面 ISBISB就越靠近气道的下部。就越靠近气道的下部。 2525 这对病人将意味着什么？这对病人将意味着什么？ 2626 加强人工气道的温、湿化管理加强人工气道的温、湿化管理 2 2、温、湿化管理的措施：、温、湿化管理的措施： （1 1）、湿化器或蒸汽发生器：利用水加热产生水蒸汽，对）、湿化器或蒸汽发生器：利用水加热产生水蒸汽，对 吸入的气体进行加温加湿。吸入的气体进行加温加湿。气体达到病人时，温度应保持在气体达到病人时，温度应保持在 35-3735-37，相对湿度应达到，相对湿度应达到100%100%。 （2 2）、雾化器：通过）、雾化器：通过超声雾化器超声雾化器或在呼吸机吸气管道中的或在呼吸机吸气管道中的 射流雾化器，射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入定期进行雾化吸入或持续雾化吸入( (蒸馏水或蒸馏水或 药物药物) )。并可根据情况加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、并可根据情况加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、 支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼），以利于痰液排出和降支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼），以利于痰液排出和降 低气道阻力。低气道阻力。 （3 3）、）、气道内注入或滴入生理盐水：气道内注入或滴入生理盐水：吸痰前向气道内注入吸痰前向气道内注入 5-10ML5-10ML生理盐水。也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量生理盐水。也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量 不超过不超过250ml(250ml(每小时每小时10ml)10ml)。 2727 2828 2.2. ICUICU期间的肺保护策略期间的肺保护策略 3 3、口腔护理？！口腔护理？！ 2929 vv功能锻炼：深慢呼吸、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、肢体锻炼吹气球、肢体锻炼 vv廓清气道：廓清气道： 祛痰药：沐舒坦（口服、雾化、纤支镜、静推、）祛痰药：沐舒坦（口服、雾化、纤支镜、静推、） 富露施（乙酰半胱氨酸）富露施（乙酰半胱氨酸） vv支气管扩张剂支气管扩张剂 2. 策略 呼吸道管理 3030 vv尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间 vv避免吸入高浓度氧气：机械通气避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiOFiO 2 2 50%50% COPD COPD鼻导管吸氧鼻导管吸氧 3 L/min 3 L/min vv合理应用有效抗生素合理应用有效抗生素 vv维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡 vv适当镇痛适当镇痛 vv微创（理念贯穿整个围微创（理念贯穿整个围ICUICU期），甚至无创期），甚至无创 3. 策略 减少不利因素 3131 ICUICU的损伤控制的损伤控制- -减少术中创伤减少术中创伤 3232 3. 策略 营养支持！营养支持！ 3333 控制控制ICUICU环境污染环境污染 抗菌药物抗菌药物 粘液促动剂粘液促动剂 支气管扩张剂支气管扩张剂 加强营养！加强营养！ 糖皮质激素糖皮质激素 氧疗氧疗 气道湿化或雾化气道湿化或雾化 机械通气机械通气 康复治疗康复治疗 围围ICUICU期气道管理的主要措施期气道管理的主要措施 3434 思考五 围ICU期康复训炼应用价值 vvbased on the followingbased on the following complete return to full participation in life and the complete return to full participation in life and the capacity to perform its requisite activities capacity to perform its requisite activities avoidance of recurrence of the problemsavoidance of recurrence of the problems reduced subsequent doctor-and hospital-based carereduced subsequent doctor-and hospital-based care lifelong healthlifelong health 3535 Evidence-based PlanningEvidence-based Planning 3636 bed mobilitybed mobility 3737 What Can We DoWhat Can We Do vvpreoperativepreoperative p pulmonary ulmonary p physiotherapy hysiotherapy mmanagementanagement vvpostoperative ppostoperative pulmonary ulmonary p physiotherapy hysiotherapy mmanagementanagement vvacute postoperative pain managementacute postoperative pain management vvincisions and sutures managementincisions and sutures management vvpostoperative complication management postoperative complication management 3838 思考六思考六 Team WorkTeam W