上消化道大出血31579ppt课件

上消化道大出血 向正国 概 念 上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道 病变引起的出血，以及胃-空肠吻合术后的空 肠病变的出血。 上消化道大量出血：在数小时内失血超过 1000ml或循环血容量到20%，主要表现为呕血 、黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围 循环衰竭，严重者导致失血性休克危及生命 。 病 因 常见病因 消化性溃疡 急性胃黏膜损害 食管胃底静脉曲张 破裂 胃癌 上胃肠道疾病 1、食管疾病和损伤 2、胃、十二指肠疾病 3、空肠疾病 门静脉高压引起 食管-胃底静脉破裂 1、肝硬化 2、门静脉阻塞 上胃肠道邻近器官 或组织的疾病 1、胆道出血 2、胰腺疾病 3、其他 ：动脉瘤破入 全身疾病 1、血液病 2、尿毒症 3、血管性疾病 4、结蒂组织病 5、应急性溃疡 6、急性传染病 临床表现 上消化道大出血的临床表现取决于 出血病变的性质、部位、出血量与速度 ，并与病人的全身状况如有无贫血及心 、肾、肝功能有关。 临床表现 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象 实验室及其他检查 1、实验室检查：血常规，肝肾 功能，大便隐血 2、内镜检查 3、X线钡餐检查 4、其他：DSA 诊断要点 根据呕血、黑便和失血休克，结合 实验室及其他辅助检查，不难明确出血 部位及原因。但要鉴别： （1）口腔及咽喉部出血 （2）黑便与某些药物鉴别 （3）与咯血鉴别 注意：某些病人，出血快，先休克 后呕血； 肝硬化出血不一定都是食管-胃底静 脉破裂 治疗要点 是临床急症，应积极抢救：迅速补 充血容量，纠正水、电解质平衡紊乱， 预防和治疗失血性休克，给予止血治疗 ，同时积极进行病因诊断和治疗。 一、补充血容量 立即配血，可先输平衡液或葡萄糖 盐水、右旋糖酐或其他血浆代替品，尽 早输全血，以尽快恢复和维持血容量和 有效循环，最好保持血红蛋白不低于90 -100g/L。输液量可根据估计的失血量 来确定。 二、止血措施 1、非食管静脉曲张上消化道大出血 （1）药物治疗： 1）、抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂（ H2RA）或质子泵阻滞剂（PPI），提高胃内PH值 2）、口服药物止血：去甲肾上腺素 8mg+生理盐水100ml，立止血、凝血酶 （2）、内镜下止血：激光、高频电凝、微 波、热探头及注射疗法。 （3）手术治疗 (4)介入治疗 治疗要点 2、食管静脉曲张破裂出血。 （1）药物止血：垂体后叶素、生长 抑素 （2）三腔二囊管压迫止血 （3）内镜下止血：硬化剂止血、圈 套结扎曲张静脉 （4）手术治疗 护理措施 护理措施 （1）血容量不足 1）体位和保持呼吸道通畅 2）治疗护理 立即建立静脉通道， 配合医生迅速、准确地进行输血、输液、各 种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗 效果及不良反应。 3）饮食护理:急性大出血时，禁食， 少量出血，给清流质，出血停止给营养丰富 ，易消化，无刺激的半流、软食。 4）心理护理：说明安静休息有利 于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅 速不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。大 出血陪伴病人，使其有安全感，呕血或 黑便后及时清除血污，减少对患者的不 良刺激。听取并解答病人和家属是提问 ，以减轻他们的疑虑。 护理措施 5）病情观察 大出血时严密监测生 命征，必要时行心电监护，准确记录出 入量，有休克的患者留置导尿，测每小 时尿量，应保持尿量大于30ml/h。观察 症状体征。观察呕吐物的颜色、性质及 量。定期复查血常规及尿素氮，以了解 贫血程度，出血是否停止。密切监测电 解质的变化。 护理措施 估计出血量 出血量的估计：OB阳性，5-10ml； 黑便，50-70ml；呕血，胃内积血250- 300ml以上。一次出血低于400ml，一般 无症状，400-500ml，可出现头晕、心 悸、乏力，超过1000ml，可有失血性休 克。 继续或再出血的判断 （1）反复呕血，甚至呕吐物有咖啡色转成 鲜红色 （2）黑便次数增多，且粪质稀薄，色泽转 为暗红，伴肠鸣音活跃 （3）周围循环衰竭的表现经过补液、输血 而未改善，或好转后又恶化，血压波动、中心静 脉压不稳。 （4）红细胞、红细胞比容、血红蛋白不断 下降，网质红细胞不断升高 （5）在尿量正常的情况下，血尿素氮不断 升高 （2）活动无耐力 1）休息与活动 精神上的安静有利 于止血。少量出血要卧床休息，大出血绝对 卧床休息。病情稳定逐渐增加活动。 2）安全 ：轻病人可上厕所，但要注 意有活动性出血时，患者便意频发，便后起 立时易晕厥，因此应告诉病人，坐起、或便 后起立要缓慢，；出现头晕、心慌、出汗时 应立即卧床休息并告诉护士，必要时由护士 陪同入厕或在床上排泄。重病人在床上用便 盆。重病人多巡视，用床栏保护。 护理措施 3）生活护理 限制活动期间，协 助病人完成个人日常生活活动。卧床者 尤其是老人，要防褥疮。排便次数多要 注意肛周皮肤清洁和护理。 护理措施 食管静脉曲张破裂出血 的特殊护理措施 血容量不足 （1）饮食护理 活动性出血要禁食 ，止血1-2天后进食高维生素流质，无 再出血可渐改半流、软食，限制钠和蛋 白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食 物。 （2）治疗护理 垂体后叶素可引起 腹痛、血压增高、心律失常、心肌缺血 ，甚至发生心梗，注意输液速度，观察 不良反应。有高血压及冠心病禁用。 体液不足 （3）三腔气囊管的应用 熟悉的操 作和插管后的密切观察及细致护理是达 到预期止血的关键。 注意：术前检查气囊是否漏气，插 管后12-24小时松弛1次，出血停止后观 察24小时。经常巡视观察，三腔管是否 移位，对插过管的病人多安慰和鼓励， 取得病人的配合。 有受伤的危险： 创伤 窒息 误吸 （1）防创伤 注意气囊压力，12- 24小时放气1次 15-30分钟，以免黏膜 受压太久而糜烂坏死 （2）防窒息 当胃囊充气不足或破 裂时，食管囊易上移，阻塞于喉部引起 窒息，一旦发生立即抽出食管囊气体， 拔除管子。 （3）防误吸 防吸入性肺炎 评 价 1、病人出血停止，生命征恢 复正常 2、休息和睡眠充分 活动耐 力增强或恢复至出血前水平 3、活动时无晕厥、跌倒等意 外发生 4、无窒息或误吸，食管胃底 黏膜无糜烂、坏死 保健指导 1、帮助病人及家属掌握有关疾病的病因和 诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血 的危险 2、注意饮食卫生和饮食规律，合理饮食是 避免诱发上消化道出血的重要环节 3、生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观 情绪，保证身心休息。戒烟酒，在医生指导下用 药，避免长期精神紧张，过度劳累 4、病人和家属学会早期识别出血征象及应 急措施。 复习题 1、名词