cap诊治指南变迁20090320_ppt课件

CAPCAP * * 诊治指南变迁诊治指南变迁 * * CAP CAP 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 CAPCAP诊治指南的制定诊治指南的制定 CAPCAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一, ,在全球各在全球各 个国家均有很高的发病率和死亡率个国家均有很高的发病率和死亡率 为了全面、系统规范为了全面、系统规范CAPCAP诊治策略，提供合理、科学的诊诊治策略，提供合理、科学的诊 治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了 CAPCAP诊治指南诊治指南( (以下简称指南以下简称指南) ) 致死因素致死因素 患者罹患CAP thth 1.1.MandellMandell LA et al. LA et al. ClinClin infect dis. 2007;44:S27-44 infect dis. 2007;44:S27-44 2.2.Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 3.3.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。20062006年年1010月第月第2929卷第卷第1010期期 指南制定的基本原则指南制定的基本原则 大多数大多数CAPCAP患者可给予经验治疗患者可给予经验治疗, ,尤尤 其是门诊患者其是门诊患者. .一旦明确致病菌后一旦明确致病菌后, ,应应 立即根据药敏结果修正为目标性治疗立即根据药敏结果修正为目标性治疗 治疗方案均基于本地区的流行病学特治疗方案均基于本地区的流行病学特 点及临床研究做出推荐点及临床研究做出推荐 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP) 许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAPCAP诊治指南诊治指南 1999 -1999 -中华呼吸病分会中华呼吸病分会 2004-2004-卫生部抗菌药物卫生部抗菌药物 临床应用指导原则临床应用指导原则 2006-2006-中华呼吸病分会中华呼吸病分会 1993 CIDS1993 CIDS 1993 ATS1993 ATS 1993 BTS1993 BTS 1998 IDSA1998 IDSA 2000 IDSA/CDC2000 IDSA/CDC 2000 CIDS/CTS2000 CIDS/CTS 2001 ATS2001 ATS 2003 IDSA2003 IDSA 2005 ERS2005 ERS 2006 - JRS2006 - JRS 我国1999年版指南在缺少国内资 料的情况下，主要参照国外资料 和集中国内专家意见写成。 对指南的遵循和执行尚待提高。 CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会 指南变迁涵盖的主要内容指南变迁涵盖的主要内容 随着人口老龄化、病原体演变和检测手段的改进，以及随着人口老龄化、病原体演变和检测手段的改进，以及 新型抗菌药物的出现，各专业组织为了进一步优化新型抗菌药物的出现，各专业组织为了进一步优化CAPCAP 诊治策略，不断对指南进行更新，并以此作为指导医生诊治策略，不断对指南进行更新，并以此作为指导医生 临床实践的基本参考原则临床实践的基本参考原则 为此，指南基于在如下方面进行更新为此，指南基于在如下方面进行更新 CAPCAP指南变迁指南变迁 疾病严重程度分类的改变疾病严重程度分类的改变 患者初始治疗场所的细分患者初始治疗场所的细分 病原学和耐药菌株流行病学的变化病原学和耐药菌株流行病学的变化 抗菌药物在指南推荐中地位的变迁抗菌药物在指南推荐中地位的变迁 CAP指南 疾病严重程度分类 现有的评价标准是否可 以满足临床的需求？ 按照规范性流程，可按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度快速区分患者疾病严重程度, , 采取最合理的治疗策略，使患者获益采取最合理的治疗策略，使患者获益 准确评价准确评价CAPCAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战严重程度仍是临床面临的巨大挑战, , 在各国指南更新历程中，主要采用在各国指南更新历程中，主要采用3 3个评价标准个评价标准 予以实现予以实现 CAP指南 疾病严重程度分类 联合使用PSI与CUBR-65评价标准 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估 CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情 况及时采取有效的处理措施 联合联合PSIPSI与与CUBR-65CUBR-65评价标准的局限评价标准的局限 PSIPSI与与CUBR-65CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受评价标准可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差 导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长 1.1. Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584 CAP指南 患者初始治疗场所的细分 是否有必要对患者接受初始治疗 的场所进行细分 体温体温( () ) 拜复乐拜复乐 (2010.12.31-2011.1.19)(2010.12.31-2011.1.19) 入院后用药临床疗效 12.31 1.4 1.8 1.12 1.1612.31 1.4 1.8 1.12 1.16 患者入院前两天在门诊静滴患者入院前两天在门诊静滴 拜复乐两天，体温下降，咳拜复乐两天，体温下降，咳 嗽、咳痰好转；双肺呼吸音嗽、咳痰好转；双肺呼吸音 渐清，右肺散在湿啰音渐清，右肺散在湿啰音 3-53-5天，发热、咳嗽、咳痰明天，发热、咳嗽、咳痰明 显好转，双肺呼吸音清，未显好转，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音闻及干湿啰音 未对患者接受初始治疗的场所进行细分未对患者接受初始治疗的场所进行细分 西班牙、德国、日本等部分国家的指南仅按照疾病严重 程度进行分类 日本2005年指南更新时则作出改变 对患者接受初始治疗的场所进行细分对患者接受初始治疗的场所进行细分 大多数国家，包括我国与IDSA/ATS等国制定的指南 治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因1 1 门诊与住院门诊与住院CAPCAP患者病原学构成不同患者病原学构成不同 一项对一项对106106例门诊例门诊CAPCAP患者及患者及400400例住院例住院CAPCAP患者病患者病 原学构成情况调研的结果显示：原学构成情况调研的结果显示： 门诊门诊CAPCAP患者患者 住院住院CAPCAP患者患者 Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400. 门诊门诊CAPCAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒 住院住院CAPCAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿 假单胞菌，沙门氏杆菌等假单胞菌，沙门氏杆菌等 治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因2 2 病情严重程度与死亡率之间的关系病情严重程度与死亡率之间的关系 指标肺炎严重程度 PSI分级Class I Class IIClass Class Class 死亡率0.10.40.60.70.92.88.29.327.031.1 ATS分级Group IGroup IIGroup Group 死亡率1311.829.1 CURB分级0123 死亡率1.01.59.222 IDSA分级低危中危高危 死亡率10.338.151.5 PSI:PSI:肺炎严重指数肺炎严重指数; ; 区分患者初始接受治疗场所的意义区分患者初始接受治疗场所的意义 流行病学流行病学患者接受诊治过程患者接受诊治过程预后预后 可能导致可能导致CAPCAP 的致病菌的致病菌 入院后接受抗菌药物治疗的时间入院后接受抗菌药物治疗的时间 入院入院4h4h内接受抗菌内接受抗菌 治疗的患者预后治疗的患者预后 1 1 目标性治疗目标性治疗 痰培养极易污染，阳性率较低痰培养极易污染，阳性率较低 免疫层析法检测肺炎链球菌尿免疫层析法检测肺炎链球菌尿 抗原价格过于昂贵，难以推广抗原价格过于昂贵，难以推广 诊断诊断 门诊患者门诊患者 住院患者住院患者 经验性治疗经验性治疗 诊断诊断 目标性治疗目标性治疗 经验性治疗经验性治疗 4h4h内接受抗菌治疗内接受抗菌治疗 4h4h后接受抗菌治疗后接受抗菌治疗 3030天死亡率天死亡率(%)(%) 0 0 50%50% 住院死亡率住院死亡率(%)(%) 延长住院时间超过延长住院时间超过5 5天天(%)(%) 患者可更早接受合理的抗菌药物治疗患者可更早接受合理的抗菌药物治疗 1 1. .Peter M. HouckPeter M. Houck et al. et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44Arch Intern Med 2004; 164:637-44. . 患者接受初始治疗场所的分类方法患者接受初始治疗场所的分类方法 我国及我国及IDSA/ATSIDSA/ATS指南采用的分类方法指南采用的分类方法 门诊患者(无基础疾病) 住院患者(合并基础疾病或老年患者) 需住院治疗但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 CAP指南 患者初始治疗场所的细分 通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经 验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药 菌株的过度产生 CAP指南 病原学和耐药菌株流行病学的变化 对CAP治疗策略有何影响？ 美国 33.3% 墨西哥 16.3% 德国 2.5% 西班牙 35% 加拿大 8.6% 中国中国 1 1 24.5%24.5% 法国38.7% 芬兰11% 瑞士 3% 王辉 中华检验医学杂志 2007 年第30卷第11 期 Pihlajamki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44 Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004 日本 30.9% 肺炎链球菌耐药性日趋严重肺炎链球菌耐药性日趋严重 CAPCAP指南对指南对PRSPPRSP越发重视越发重视 指南指南年代年代对对PRSPPRSP的推荐意的推荐意见见 IDSAIDSA20002000 仅仅提及：提及：应应考考虑虑抗菌抗菌药药物物对对肺炎肺炎链链球菌的敏感性球菌的敏感性 门诊门诊 患者可能存在患者可能存在PRSPPRSP的高危的高危风险风险 IDSAIDSA20032003 在推荐意在推荐意见标见标 注中提及如存在注中提及如存在PRSPPRSP的的应应注意注意 IDSA/ATSIDSA/ATS20072007 越越发发重重视视，明确分，明确分为为2 2种情况种情况进进行推荐行推荐 PRSP(MIC16ug/mL)PRSP(MIC16ug/mL) PNSP(MICPNSP(MIC16ug/mL) 16ug/mL) 中国中国20062006 分分为为3 3种情况推荐种情况推荐 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素中介水平青霉素中介水平(MIC 0.1-1.0mg/L)(MIC 0.1-1.0mg/L) 高水平耐高水平耐药药或存在耐或存在耐药药高危高危险险因素因素 肺炎链球菌对大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类 耐药状况也非常严峻耐药状况也非常严峻 肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率显著增高肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率显著增高 我国的耐药率则更是高达我国的耐药率则更是高达70%-80%70%-80%，且多数属于高水平，且多数属于高水平 耐药耐药( (基因型是基因型是ermerm，与同日本地区相似，与同日本地区相似) ) 一项来自欧洲一项来自欧洲1616个国家对个国家对 PRSPPRSP耐药率回归性分析研耐药率回归性分析研 究显示：大环内酯类抗菌药究显示：大环内酯类抗菌药 物的使用增加了物的使用增加了PNSPPNSP的耐的耐 药率药率 Werner C et al. Emerging Infectious Diseases. Vol. 10, No. 3, March 2004Werner C et al. Emerging Infectious Diseases. Vol. 10, No. 3, March 2004 DDD: DDD: 世界卫生组织推荐的限定日剂量世界卫生组织推荐的限定日剂量 全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%22% 1 1 欧洲欧洲:21%:21% 美国美国: 22%: 22% 加拿大加拿大:22%:22% 拉丁美洲拉丁美洲:21%:21% 亚洲亚洲:23.5%:23.5% 2 2 非洲非洲:20%:20% 1.1. Forest W.A et al. Am J Forest W.A et al. Am J RespirRespir Cr