[临床医学]高血压诊治新进展

高血压诊治新进展 暨南大学附属第一医院心内科 李虹主任医生 1 概述 高血压病是世界上历史悠久、流行最广 、危害最重、而隐蔽最深的一种心血管 疾病。 在我国和世界大部分地区都是常见病、 多发病，是目前造成人类心脑血管疾病 死亡的主要原因之一。 2 概述 我国是高血压病患病率很高的大国，据近 年调查分析患病率已高达11.3%以上。全 国高血压病总人数已达1.6亿以上，且每 年以新发350万的速度递增。 其造成的靶器官损害如脑中风以每年500 600万的速度发展，已跃居我国心血管病 死亡病因的前列。 3 高血压的三高 患病率高 致残率高 致死率高 4 高血压的三低 1991年 （%） 2002年 （%） 知晓晓率26.630.2 治疗疗率12.224.7 控制率2.96.1 5 中美两国高血压知晓率、治疗率 控制率的比较 美国 NHANES I 1976-80 美国 NHANES II 1988-91 中国 高血压调查 1991 知晓率 51%73%27% 治疗率 31%55%12% 控制率 10%29% 3% 中国 高血压调查 2004 30.2% 24.7% 6.1% 6 我国高血压防治的基础、策略和任务 过去40年我国高血压防治工作的回顾 1959、1979、1991 三次血压普查。 1969年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地 。 MONICA（WHO） STONE 上海硝苯地平降压治疗临床试验 Syst-China 中国老年单纯收缩期高血压临床试验 PATS 卒中后降压治疗临床试验 我们的对策和任务： 积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防， 努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。 7 定义 高血压是血压升高 为 主要临床表现伴或 不 伴有多种心血管危 险 因素的综合征，通 常 简称为高血压。 8 分类 原发性高血压： 病因不明，又称高血压病，占95% 继发性高血压： 病因明确，又称症状性高血压，占5% 9 诊断标准 制定标准的依据: 人群中动脉血压的水平呈连续性分布,其绝对 血压 水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别 。即 动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血 压和 高血压之间划一明确的分界线。从理论上讲， 分界 点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点 应该 是能区别“有病”和“无病”的最佳点。 因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读 数的 连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国 采用 WHO标准。 10 高血压防治指南与时俱进 新的高血压治疗指南 JNC-7 (2003.5.) WHO / ISH (2004.4) 中国高血压防治指南( 2004. 9 ) BSH(2006.6) CSH（2007.1） ESH / ESC (2007.6) 7 11 我国高血压标准修订历史 第一次于1959年于西安心血管病学术会议上讨论确定. 第二次于1964年于兰州召开的心血管病学术会议确定。 第三次于1974年在北京高血压普查工作会议中，基本上是 以DBP90mmHg，或SBP 140mmHg，而SBP按不同年龄 超过其标准，列为血压升高或高血压。 第四次于1979年在郑州召开的心血管病流行病学及人群防 治工作19791985年规划时，又对高血压的标准进行了 修改，基本上同WHO的标准。 1985年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应 实行WHO的标准。 12 1999年中国高血压防治指南 1999年10月中国高血压同盟发表了 中国高血压防治指南 高血压标准： 即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 即诊断为高血压。 根据血压增高的水平，可进一步分为高血 压 1，2，3级。 13 2003 JNC 7 血压分类(4分法) 正常 160或 100 血压压分类类 收缩压缩压 mmHg 舒张压张压 mmHg 14 2003 ESC/ESH 血压分类(7分法) 类别类别 收缩压缩压 ( mmHg ) 舒张压张压 ( mmHg ) 最佳血压55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC5.7mmol/L, LDL- C3.3 mmol/L, HDL-C 85cm, 女80cm, 或肥胖：BMI18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚 （心电图：Sokolow- lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超声 心动图：LVMI 男 125， 女 110g/m2） 超声显示动脉壁增厚 （颈动脉IMT 0.9mm或粥 样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高 （男115-133，女107- 124mol/L） 微白蛋白尿 （30-300mg/24H; 白蛋白/肌 酐比值男 22女 31） 脑血管疾病 ( 缺血性脑卒中；脑出血；一 过性脑缺血发作) 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害 （肌酐升高男133,女 124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血 肌酐浓177mol/L） 糖尿病： 空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿 60 2007年欧洲高血压指南： 不同的患者处于不同的危险状态 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 61 中国新指南的特点与要点 62 中国最新的高血压指南 去掉了理想血压的界限，正常血压前移至 120/80mmHg； 保留正常高值血压； 去掉了临界高血压档次。 与1999年中国高血压指南相比中国高血压指南 更 为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范 围 （1201398089mmHg） 保留并补充危险分层(RF, TOD, DM, ACC) 降压目标 兼顾SBP/DBP 强调SBP重要性，尤其老年。 63 2010年中国高血压防治指南要点 1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每 5个成 人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患 者至少2亿。但高血压知晓率、治疗率和控制率 较 低。 2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的 主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病 发病及死亡的增长态势。 3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑 卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 64 2010年中国高血压防治指南要点 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病 的 发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目 标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进 一步降低。 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧 张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞 剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂 均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联 合治疗有利于血压达标。 65 2010年中国高血压防治指南要点 6.高血压是一种“心血管综合征”。应根据 心血管总体风险，决定治疗措施。应关注 对多种心血管危险因素的综合干预。 7.高血压是一种“生活方式病”，认真改变 不良生活方式，限盐、限酒、控制体重， 有利于预防和控制高血压。 66 2010年中国高血压防治指南要点 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移； 重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压， 规范 管理、合理用药，是改善我国人 群高血压知晓率、治疗率和控制率的根 本。 67 2007欧洲高血压指南 新观点 68 2.1 欧洲高血压指南2003 （血压水平为正常高值） SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预 极高危 高危中危低危 69 2.2 欧洲高血压指南2003 （血压水平为I-II级高血压） SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 极高危 高危 中危 低危 BP140/90 BP2倍 ） 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能 120 副作用 ACEI 缓激肽： 干咳（1030%） 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重） 含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利) 皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失） 121 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、依贝沙坦(安博 维)、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素） AII AT1受体 SMC增殖、心肌肥厚、血管痉挛 机制： (1)扩张血管 (2)降低心室肥厚 (3)抑制交感神经活性 (4)减少醛固醇分泌 (5)改善胰岛素抵抗 122 AT受体拮抗剂 其作用效果与ACEI大致相同。 短期研究反映此类制剂有如下特点： 耐受性好，无干咳副作用； 降压效果不次于其他种类的降压药； 减少糖尿病人的蛋白尿； 若病人有左室肥大，可使之减轻或消退 ；减少心衰病人猝死优于ACEI。 123 适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用 轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾 无干咳 124 ARB常用制剂 科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起 效快，服药后2小时血浆浓度达高峰， 半衰期9小时，T/P R 69%； 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜 代文 125 降压药的选用 在具体选择降压药物时，应当结合病人的具体情 况，从以下六个方面加以考虑： l靶器官损害情况； l同时存在的其它危险因素； l伴随疾病的情况； l病人的治疗反应， l其它疾病用药和降压药之间的相互作用 。 l社会经济因素。 126 降压药的选用 n在各种降压药物中，常以钙拮抗剂、ACEI 和受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素 受体抑制剂为首选。 n联合用药即使适当的药物联合以达到最大 的降压效果，并减少副作用。因此，小剂 量不同的降压药联用，可起到协同降压作 用，并可能使副作用减少。 127 联合用药的益处 (1) 单药治疗只能控制4050的病人的血压达到目标血压 ，联合治疗可达到80%以上。 （2） 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种 机理。 （3） 发挥药物协同作用，减少或抵消药物副作用。 （4） 不同峰反应时间的药物的联合有可能延长降压作用 时间。 （5） 增强逆转靶器官的效果。 128 降压药的选用 有效的药物联合包括： 利尿剂加阻滞剂， 利尿剂和ACEI， 钙拮抗剂和阻滞剂， 钙拮抗剂和ACEI。 129 联合用药的变化 ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 130 u 药物因素 u 治疗顺从性差 u 假性顽固性高血压 u 伴随不良因素 u 继发性高血压 u 容量负荷过多 治疗效果不好的可能原因 131 主要降压药类选用的临床参考 禁忌症 类别适应症强制性可能 利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭,老年高血压,单纯 收缩期高血压 痛风妊娠 利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全,充血性心力衰竭 利尿剂(抗醛固酮类)充血性心力衰竭,心肌梗死后肾功能衰竭,高血钾 阻滞剂心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常 ,充血性心力衰竭,妊娠 度房室阻滞,哮 喘,慢性阻塞性肺病 周围血管病-糖耐量减 低 经常运动者 钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压,周围血管病,妊娠, 单纯收缩期高血压,心绞痛 快速心律失常 钙拮抗剂(维拉帕米,地 尔硫卓) 心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心 动过速 2-3度房室传导阻滞, 充血性心力衰竭 充血性心衰 ACEI 充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室 功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿 病肾病,蛋白尿 妊娠,高血钾,双侧肾 动脉狭窄 ARB 2型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微 量蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽 妊娠,高血钾,双侧肾 动脉狭窄 阻滞剂前列腺增生,高血脂体位性低血压充血性心衰 132 不同类降压药在某些方面的相 对优势 预防卒中：ARB优于阻滞剂 预防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全（AIPRI实验)：ACEI 优 于其他类 改善左心室肥厚：ACEI优于利尿药或阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：CCB优于利尿药或阻滞剂 133 特殊人群的降压治疗考虑 冠心病： 稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长 作用钙剂,急性冠