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文档简介

脑动脉夹层与缺血性卒中 1 定义 动脉夹层又称动脉剥离,是指动脉内膜撕脱 导致血液流入血管壁内形成壁内血肿,当 血肿累及内膜与中膜时,致血管狭窄或闭 塞;若血液进入血管外膜下时,可形成夹 层动脉瘤,破裂即导致蛛网膜下腔出血( SAH)。脑动脉夹层(CAD)受累血管包 括颈动脉系统和椎基底动脉系统。 2 病因及流行病学 CAD病因(1)先天性因素:结缔组织病, 肌纤维发育不良,常染色体显性遗传Ehlers- Danlos综合征。(2)外源性因素:近期急 性感染、血清同型半胱氨酸水平升高、偏 头痛、高血压及糖尿病等。此外,颈部拉 伸、轻微的间接或直接颈部损伤、急性头 部运动、体育运动、颈部按摩等轻微的机 械外伤也可能是颈动脉夹层的触发因素。 3 CAD致缺血性卒中的原因 (1)局部血栓的反复脱落,造成反复的动脉 源性栓塞; (2)由于壁内血肿形成导致局部血管狭窄甚 至闭塞,使远端发生血流动力学改变。 4 流行病学 脑动脉夹层(CAD)是青年脑卒中常见的病 因,占45岁以下缺血性脑卒中的20%,是仅 次于动脉粥样硬化的第二位病因4050岁人 群为CAD的高发年龄,男女发病比例大致 相等。 5 好发部位 夹层好发于活动性大、固定性差的血管,颈动脉、 椎动脉在穿过横突孔时位置较固定,在局部骨结构和 韧带的限制下容易受到机械损伤产生内膜撕裂,因此 夹层好发的部位多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段, 椎动脉V1 和V3 段由于活动性大、邻近骨性结构限制, 易在无明显外伤情况下因机械性损伤造成内膜撕裂, 成为夹层。特别是C1、C2水平,离开横突孔进入枕骨 大孔节段。 1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨髁 6 区别 夹层与动脉粥样硬化不同,常常累及颈内动 脉和椎动脉远端,而动脉粥样硬化易累及 颈内动脉分叉处和颈动脉球;对椎动脉而 言,动脉粥样硬化常累及其近端。 7 临床症状 常见症状:头颈部疼痛且剧烈,颈内动脉夹层70%出现额、 颞部搏动性或者其他性质头痛, 26%出现颈痛;椎动脉 夹层疼痛部位多位于枕部和颈后。 颈动脉夹层常见的临床表现:(1)头痛(最常见);(2) 上下肢无力;(3)Horner综合征;(4)TIA发作及缺血 性卒中;(5)构音障碍和(或)失语;(6)眩晕;(7 )其他,包括视觉缺失、颅神经麻痹(最常累及第对颅 神经)手臂麻木刺痛感,精神改变以及共济失调等 颈动脉夹层典型三联征(1)患侧头颈痛;(2)患侧Horner 综合征(不全型Honer征,多不伴有面部无汗);(3)数 小时或数天出现脑或视网膜缺血症状;仅1/3出现。三联 征中有2个症状存在,则强烈支持颈动脉夹层诊断。颈内 动脉夹层主要表现为缺血性卒中 8 椎动脉夹层常见临床表现为:(1)头痛;(2)眩晕;(3)共济失 调;(4)延髓背外侧综合征;(5)其他,椎动脉系统夹层也可出现 肢体无力,颅神经损害等。椎动脉颅内夹层常表现为SAH(50%)及 颅神经损害症状,由于椎动脉夹层常发生于颅内段(V4段多见),且 以梭形夹层动脉瘤居多,常累积第对颅神经,导致动眼神经受压缺 血,从而引起眼外肌麻痹,同时动脉瘤破裂则常出现SAH。 基底动脉夹层:大多出现在没有前驱症状的年轻人,这些患者常会突然 出现昏迷,或者表现为四肢肌力减弱,病理反射阳性,部分患者由于 中脑大脑脚受损而表现为偏瘫; 脑桥被盖损伤可能仅表现为昏迷而 无锥体束征。 9 影像学表现 1、超声检查:包括颅外多普勒、TCD 和双功能超声均可以 用于动脉夹层的诊断,联合应用的阳性率为95%;国外学 者认为对于缺血症状的患者超声检查的敏感性可达96%, 具有排除诊断意义;而无缺血性表现,仅表现为Homer 征 ,超声诊断的敏感性仅为69%。 CAD超声下示:双向血流、残端样血流信号、频谱收舒分 离、线样血流或伴壁间血肿; TCD可以监测到血管内栓子的信号,为临床治疗及随访提供 依据; 当假腔内为陈旧性血栓时,血管超声检查可能优于DSA。 10 2、颅脑CT及CT血管造影 CTA可清楚显示狭窄的管腔,轴位上表现为半月形的壁间岀血略高密度 区,并可显示出内膜瓣及真假双腔;且对于大部分血管性病变CTA 基 本上可代替DSA。 11 CT及CTA缺点:1、需要注射造影剂,肾功 能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌;2、 放射线暴露;3、在诊断脑梗死尤其是后循 环脑梗死的敏感度有限。 12 3、颅脑磁共振:能够显示血管狭窄、闭塞和扩张,而且能显示壁内 血肿和假性动脉瘤的大小以及夹层分离程度;T1加权成像可显示动脉 腔,可清楚显示血管壁的断面( T1加权压脂像上更容易观察到血管 壁间的血肿)。壁内血肿在MRI上表现新月形、曲线样、带状、星状 和环状高信号;夹层分离所致的内膜瓣可见有高信号的斑状结构位于 血管腔中,以T2像最明显。磁共振血管造影(MRA)对于线珠征,动 脉瘤样扩张、假性动脉瘤以及血管闭塞动脉等征象也有显著性表现。 13 MRI缺点(1)无法发现微小病灶;(2) 受血流流空及出血影响;(3)无法准确评 估狭窄程度;(4)不能区分是慢血流腔还 是壁间血肿,也不能显示双腔特有的征 象。故MRA非CAD首选(5),MRI在诊断 VAD的优势不如ICAD(由于椎动脉解剖位 置的关系,邻近结构如静脉血管较多)。 14 1. DSA:是诊断夹层最可靠的方法,可显示夹层动脉的 直接征象,包括双腔征、双向血流、假腔或内膜悬垂 物、静脉期夹层内造影剂滞留,为确诊依据,其中双腔 征、内膜瓣是DSA的主要的特征性表现,也可显示间接 征象,包括动脉管腔呈线珠状、波纹状、线样征、管腔 呈火焰状、鼠尾状闭塞等。 缺点:1、有创、费时;2、无法发现壁内血肿;3、无法提 供血管壁改变信息。 15 影像与临床 分类(1)狭窄阻塞型 (2)动脉瘤型 (3)混合型 (4)未分类型 狭窄阻塞型常与脑缺血相关(54%) 动脉瘤型常与SAH相关(24%) 对于同时存在有狭窄和动脉瘤更容易出现SAH(33%) 16 诊断与鉴别诊断 对于临床具有下列条件的TIA或脑梗塞患者,应考虑夹层可能:1、中青 年;2、有头颈部牵拉、按摩、过度运动等病史;3、头、面、颈部疼 痛;4、Honer征、颅神经功能障碍、跳动性耳鸣等症状;5、多 发性脑梗塞、分水岭脑梗塞而无明确栓子来源或动脉粥样硬化所致动 脉狭窄者。 鉴别诊断:1、动脉粥样硬化性血栓形成所致缺血性卒中,多见于有高危 因素老年人,起病缓慢; 2、血管痉挛所致缺血性卒中,其影像学表现为规则性狭窄 ,不同于夹层所致不规则狭窄。 17 诊断标准 (1)DSA或 MRA示双腔征、线样征、假性 动脉瘤、内膜瓣; (2)MRI发现壁间血肿、双腔伴真腔狭窄或 动脉瘤样扩张。颈部血管超声排除血管内 膜增厚、动脉粥样硬化斑块形成。以上2项 符合其中1项即可确诊。 18 指南推荐:1、建议对年轻、尤其是无常见 脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行 CAD筛查(I级推荐,C级证据);2、对于发 生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)的 疑似CAD的患者,推荐多项检查结合,对 颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断(I 级推荐,C级证据);3、在急性缺血性卒 中、TIA的患者中,尤其是中青年患者,颈 部血管超声可作为筛查手段(I级推荐,C级 证据); 19 治疗 治疗目的:恢复血流、减轻或防止脑组织缺血及防止血栓脱 落造成脑梗死 方式:药物和介入及手术 1、溶栓治疗:目前尚缺乏关于溶栓治疗有效性及安全性 研究,研究结论显示与无动脉夹层患者相比,动脉夹层者 缺血性卒中溶栓治疗后神经功能预后良好比例较低,但并 非由于溶栓治疗影响所致,在未接受静脉溶栓治疗的CAD 患者中预后也较差,所以多个国际指南静脉rtPA溶栓并不 排除CAD;根据中国指南(2015)推荐发病4.5h内运用静 脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的(级推荐 ,C级证据) 20 A级证级证 据B级证级证 据C级证级证 据 级推荐CAD形成急性期/ 预防症状性CAD 卒中或死亡风险 级推荐选择抗血小板药 物疗程时,维持 抗血小板治疗36 个月 1、疗程结束时,夹层扔存在,推 荐长期抗血小板药物治疗 2、伴有结缔组织 病、CAD复发、 有CAD家族史,推荐长期抗血小板 治疗 级推荐CAD患者出现伴大面积脑梗死;神 经功能残疾程度严重(NIHSS评分 15);有使用抗凝禁忌时 抗血小板指证 药物选择:单用阿司匹林或氯吡格雷或双嘧达莫;合用阿司匹林与氯吡格雷,阿 司匹林与双嘧达莫( 级推荐,B级证据) 21 抗凝指证 A级证级证 据B级证级证 据C级证级证 据 级推荐 级推荐出现缺血性卒中 或TIA的CAD患者 ,推荐抗凝36个 月 抗凝治疗维持在50-70s; INR值:23 级推荐1、夹层动 脉出现重度狭窄;2、存 在不稳定血栓;3、管腔内血栓或假 性动脉瘤 抗凝治疗的禁忌证:(1)严重的缺血性卒中;(2)无颅脑影像学资料 ;(3)颅内侧支循环代偿不充分;(4)颅内动脉夹层和占位性病变的 患者,因有出血倾向,一般禁用抗凝治疗。 22 1、抗凝治疗 抗凝治疗的标准:(1)双重抗血小板治疗后,经颅多普 勒检查发现多微栓子信号;(2)血管完全闭塞或假性 闭塞;(3)多次短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中;( 4)有自由移动的血栓。维持APTT:5070s;INR控制 在2.03.0。 中国指南(2010)推荐意见为:(1)无抗凝禁忌证的动 脉夹层患者发生缺血性卒中或者TIA后,首先选择肝素 静脉注射,维持APTT5070s或低分子肝素治疗,随后 改为口服华法林抗凝治疗(INR 2.03.0),通常使用 36个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层,需要更换 为抗血小板长期治疗(级推荐,C级证据)。(2)存 在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗6个月(级推 荐,C级证据)。 23 美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)推荐:(1 )无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性卒中或TIA后 ,以及颅外段动脉夹层的患者,建议口服华法林或抗血小 板药物治疗 36个月(级推荐,B级证据)。(2)对于 疗程需超过36个月的患者,可长期口服抗血小板药物治 疗,但对于有再发缺血性卒中风险的患者可延长抗凝治疗 的期限(级推荐,C级证据)。(3)对于复发的缺血性 卒中的动脉夹层患者建议行血管内治疗(级推荐,C级 证据)。(4)对于不能耐受血管内治疗或者血管内治疗 失败的患者建议外科手术治疗(级推荐,C级证据)。 24 外科治疗和血管内治疗 外科治疗 适应证:(1)抗凝治疗6个月无效;(2)颈动脉 瘤;(3)颈动脉重

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