中治疗技术在心衰竭治疗中的应用课件幻灯

ICUICU中治疗技术在心力衰竭治疗中的应用中治疗技术在心力衰竭治疗中的应用 天津市第一中心医院 天津市急救医学研究所 曹书华 心衰的血液滤过治疗-概述 o非难治性充血性心力衰竭：一般主张利尿 、扩血管、强心。 o难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰时 ：主张尽早进行血滤治疗。（血滤前应常 规测出凝血时间、凝血酶原时间、血细胞 分析） o其它危重症合并心衰病人需血滤或血透治 疗如：产后溶血尿毒综合征（附病例介绍 ） 心衰的血液滤过超滤治疗 (Hemofiltration，HF) HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、 清除过多的液体、治疗期间副反应(如低血 压和肌痉挛)少、心血管状态稳定性、中分 子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等 方面均优于血液透析（血透）。 HF与血透的主要区别 o血透主要依靠半透膜两侧溶质浓度差所产生 的弥散作用进行溶质清除，血透过程中因负 压超滤作用有相对血容量减少影响肾再灌注 及出现低血压，且超滤量有一定限制 o血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的 。HF膜仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将 患者的动脉血液引入具有良好通透性并与肾 小球滤过面积相当的半透膜过滤器中，当血 液通过过滤器时，血液内的水分就被滤过（ 类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中 过多的水分和溶质的治疗目的。 血液滤过在防治心衰中独特的优点 o高血容量心衰-脱水效果好 oHF治疗中难治性高血压发生率较低 oHF治疗时低血压发生率低 高血容量心衰 o血液滤过能在血压平稳的情况下迅速脱水减 轻心脏前负荷，缓解心衰 o血液滤过的补液一般不使用醋酸盐，对血管 及心肌的副作用明显减少。 o血液滤过的过程是等渗滤过 难治性高血压发生率较低 o血液滤过治疗过程中，血浆中的某些加压因 子得到了清除 oHF时心血管系统及细胞外液量比较平稳，明 显地减少了对肾素血管紧张素系统的刺 激 低血压发生率低 oHF治疗时清除的水分主要来自细胞内液 oHF治疗时，置换液温度一般采用35oC o血液滤过的补液一般不使用醋酸盐 o滤过器大多使用合成高分子材料，它的血液 相容性好，一般不会产生补体激活 oHF时低氧血症的发生率比血透少得多 血液滤过中的脱水量 o以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不 超过4.0kg,必要时2-3次,最终达到干体重. o每次透析时间2.0-5.0h. o终止透析的指征：一般以体重达到或接近干 体重 ,或者临床症状明显改善为止. 血液滤过的并发症 o均由于输入大量置换液和产生大量超滤液所 致。如置换液污染而致的热源反应和感染败 血症；置换液中含铝等微量元素及钙浓度低 等引起的铝中毒和透析骨病；超滤液中虽仅 含微量蛋白，但长期大量的丢失，其量也甚 可观，可引起丢失综合征；激素的丢失也应 予以注意。 病例介绍 oXXX，女，29岁，剖腹产下11斤男婴，患产 后溶血性尿毒综合征 o症状有微血管病性溶血、溶血性贫血、血小 板下降、肾衰、同时有肝酶升高及左心功能 不全 o此病人出现贫血，纠正时需输红细胞以免因 扩容引出心衰加重 o本人在血浆置换、血透治疗第7天出现不易 纠正的心源性肺水肿，呼吸困难成濒死状态 ，针对性治疗为马上进行血滤治疗6小时， 超滤5公斤后心衰好转，仍有血性泡沫痰， 以后每天血滤超滤成负平衡状态，严格限制 液体等，心功能好转，给下一步治疗争取到 时间-最后病人得到恢复。 急性心源性肺水肿非侵 入性呼吸机治疗 概述 o急性左心衰时，心输出量减少，心室舒张压 增加，肺静脉血回心障碍，肺脉细血管内压 力过大，血浆外渗，形成肺水肿引起气体交 换障碍和通气/血流（V/Q）比例失调导致低 氧血症，低氧血症对心脏有负性肌力作用， 可降低强心药物和儿茶酚胺类药物反应性， 造成顽固低血压，加重了组织、器官的缺氧 ，从而形成恶性循环。 o无创通气明显缓解急性左心衰引起的低氧血 症，减少肺泡渗出和肺水生成，对左心衰治 疗有辅助作用 o机械通气后不但患者的氧合和通气功能有显 著的恢复，而且血流动力学也趋稳定。其机 制可能有： o降低心脏的前、后负荷，改善心输出量。降低左室 跨壁压，使心输出量增加 o减少能量消耗，呼吸肌得到休息，减少呼吸做功， 利于减少心脏的负担 o扩张气道，抑制肺泡渗出，改善氧合功能，有利于 肺间质水肿的消退 o纠正低氧血症利于重要器官组织的摄氧和纠正血流 动力学的障碍。 o对急性左心衰竭并心源性休克患者，应尽早行气管 插管有创通气，以利于改善预后 临床操作，指标 o非侵入性呼吸机治疗鼻面罩双相气道正 压通气(BiPAP)治疗 o治疗时，一般吸气相压力为6-12cmH2O，呼气相 压力为4-6cmH2O。 o治疗后可改善的指标 PO2、PCO2、SaO2 、HR、尿量、呼吸频率 无创呼吸机治疗的优点 o气道压力和胸内压的增加，使静脉回流适当 减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低 ，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移 。 o胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低，冠状 动脉灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收 缩力增强。 o为非侵入性病人易于接受 无创呼吸机治疗的优点 o正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎陷， 并通过减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内 渗出液减少；有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进 入毛细管血流，改善通气/血流比值，减少 肺泡动脉血氧分压差，使血中氧分压提高 。 无创呼吸机治疗的优点 o由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性增加 ，其克服弹性阻力所需作的功减少。 o肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时消耗 的能量减少，亦可降低机体耗氧量，从而使 心肌供氧量进一步增加，最终使心功能得到 改善，肺水肿减轻。 无创呼吸机治疗时应注意 o患者必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰 能力且痰量不能太多（面罩时吸痰或咳痰均 会受到一定限制）。有心源性休克、血压过 低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用。 当患者情绪过于紧张时，可适当用一些镇静 剂。必须注意面罩与脸型的匹配，避免漏气 过多导致的通气量不足；避免张口吸气，以 防止胃肠胀气。 肺心病机械通气治疗 o肺心病呼吸衰竭合并心功能不全患者，经吸 氧及内科药物治疗不能改善呼吸循环衰竭病 情继续恶化，应尽早采取气管插管进行有创 机械通气治疗 目的 o可以较充分吸痰，雾化改善通气，使PaO2 60mmHg以上，SaO290%， PaCO2逐渐下降 o改善呼吸衰竭，神志恢复，有利进一步恢复 咳嗽反射排痰 o改善肺水肿、酸中毒、内环境 肺心病有创机械通气通气方式 o通气试用CPAP或BiPAP方式（辅助