w小儿危重症的识别

小儿危重症的识别 与处理 儿科网 www.f61. com 在危重症患儿的抢救过程中需 要争分夺秒，因此能否及时识别 危重患儿的危象，是患儿能否得 到及时治疗，防止病情恶化的关 键。 小儿危重症的识别 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿科病人特点： 1.起病急，变化快，病死率高。 2.无明确的主诉，检查不配合。 3.需要仔细观察检查分析得到结 论。 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 二、急危重症的快速识别 要点生命“八征” （体温、呼吸、心率、血压、神智 、瞳孔、尿量、皮肤粘膜） 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 一、危重症患儿与一般患儿的识 别 1、体温：腋窝温度：正常值为3637。应注意患 儿体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及 发热伴随症状（咳嗽、抽搐等）。休克或极度衰 弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低 35以下，都提示病情严重。 （1）是否过高或过低 （2）四肢肢端是否温暖 （3）体温维持情况 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 2、皮肤： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或 者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍， 提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血 ）。 一、危重症患儿与一般患儿的识 别 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 3、意识状态： 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起 意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安 、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等 。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模 糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 一、危重症患儿与一般患儿的识 别 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 4、呼吸系统： （1）呼吸频率、节律是否规则 （2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼 吸 等，呼吸音是否有啰音 （3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇 （4）是否有呼吸机支持或CPAP支持 （5）气管插管 （6）痰量、颜色、性质 一、危重症患儿与一般患儿的识 别 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 5、心血管系统： （1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况） 一、危重症患儿与一般患儿的识 别 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 各年龄小儿心率、呼吸次各年龄小儿心率、呼吸次 数平均值数平均值 年 龄心律 次/分呼吸 次/分 脉搏;呼吸 新生儿120-16040-443:1 3秒 二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m （4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程 度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时 ，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可 出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经 系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为 烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至 昏迷。 二、几种常见危重症状的识别 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m （5）肾脏 尿量，是反映肾功能的一个良好指标，但 在最初评估中不是非常有用，因为父母通 常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平 均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病 的患儿，每小时尿量 90次/分 儿童： 70次/分 （2）PaCO2 65mmHg （3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心 脏病） （4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患 儿） 六、不同年龄呼吸功能衰竭的评价 标准 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 患儿出现任何一项或一项以上危险症状或 体征，都表明病情危重，应给予及时处理。 1、立即通知医生 2、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情 况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好 气管插管及各种抢救仪器。 3、清理呼吸道 4、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、 血氧饱和度、呼吸的变化 5、立即建立静脉通道 七、危重患儿的处理 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 6、遵医嘱给于各种治疗 7、监测尿量情况，准确记录24小时出入量 8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水 袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减 少而加重休克） 9、密切观察患儿病情变化并做好记录 如果条件限制，无法作进一步处理， 应立即转往上级有条件的医院治疗。 七、危重患儿的处理 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 1、首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置 胃管、止惊、输液、预防感染。 2、与本转运系统的PICU或NICU取得联系，讲 有关的病史资料想接受单位做简要介绍。 3、接受单位根据病情携带相关物品后以最快速 度派一名医生和护士到达病人所在医院或相 关地点。交通工具一般常用救护车，应配备 以下急救设备：转运暖箱、便携式监护仪及 呼吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管 插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品 箱和移动电话。 八、转运具体步骤 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 4、急救人影到达当地医院后，按但那各地医 院医生和家属的要求扼要了解病情，作出初 步判断，参与现场抢救，稳定生命体征，建 莉静脉通路，并估计路途可能出现的情况， 征得家长同意后进行转运。 5、转入PICU或NICU抢救。 八、转运具体步骤 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿童心肺复 苏 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【心跳呼吸骤停的原因】 突发意外事件：溺水 电击伤 自缢 严重创伤等 严重系统疾病：心血管系统 呼吸系统 神经系统 其它系统 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【心搏呼吸骤停的原因】 3. 各种原因引起的休克、严重的酸中毒、 电解质紊乱等 4. 各种原因引起的中毒。 5. 手术及其他临床诊疗技术操作中的意外 事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检查 、 心脑血管造影、气管插管等，尤较常见 于胸内手术过程中。麻醉意外。 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 15秒钟 意识丧失 30秒钟 呼吸停止 30-60秒 瞳孔散大 4 分钟 糖无氧代谢停止 5 分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢停止 4-6分钟 脑神经元可发生不可逆病理改变 【心跳骤停后机体变化】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【心跳呼吸停止临床表现及诊断】 1.突然意识丧失、昏迷 2. 呼吸骤止或抽泣样呼吸停止 3. 大动脉搏动消失 4. 心音消失及心动过缓 5. 双侧瞳孔散大 6. 心电图见等电位线、室颤、心电机械分离 7. 四肢抽搐（可有可无） 8. 大小便失禁（60s后出现） 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 （一）确定病人是否心跳骤停 （二）呼叫求助 （三）安置病人 （四）保持呼吸道通畅 （五）人工呼吸 （六）建立人工循环 【基础生命支持】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 （一）开放气道与通气支持 （二）人工循环 （三）心电监护 （四）电除颤与电复律 （五）药物治疗 【高级生命支持】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏程序】 A.保持呼吸道通畅 B.建立人工呼吸 C.建立人工循环 D.药物治疗 E.电除颤与电复律 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：仰头提颏法】 2 fingers on “boney part of chin, other hand pushing forehead back. 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：仰头提颏法】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：托颌法】 托颌法：头颈部外伤时用 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 B. 建立人工呼吸 (Breathing) 口对口（鼻）人工呼吸 复苏气囊 机械通气 指针：无自主呼吸或为无效喘息 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 方法：婴儿（口对口鼻） 儿童（口对口） 频率：单人30:2 双人15:2 有效：患儿胸廓抬起 缺点：吸入氧浓度较低，术者易疲劳 【口对口（鼻）人工呼吸】 适用于现场急救 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【口对口（鼻）人工呼吸】 适用于现场急救 口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 自膨胀气囊 有压力限制活瓣 无储氧装置：提供30-40%氧浓度 有储氧装置：提供60-95%氧浓度 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 按压/通气比例： 1岁以内（34:1） 18岁 （5:1 ） 8岁以上（15:2） 挤压气囊时，压力不可过大，约挤压 呼吸囊的1/31/2为宜。 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 注意: 选择大小合适的气囊和面罩 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 心跳停止 新生儿：脉搏60次分 婴儿或儿童：脉搏60次分，伴灌注不良 【胸外心脏按压：指针】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以下：两乳头连线中点下 1岁以上：在胸骨中下1/3交界处 【胸外心脏按压：部位】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 【胸外心脏按压:部位】 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以下按压部位：两乳头连线中点下 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处 【胸外心脏按压:部位】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以下：双指按压法、双拇指按压法 1-8岁：单掌按压法 8岁以上：双掌按压法 【胸外心脏按压：手法】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 双指按压法：适用于新生儿、小婴儿 【胸外心脏按压:手法】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一 手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按 压。 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双拇指按压法：用于新生儿、婴儿 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 单掌按压法：适用于1-8岁 【胸外心脏按压:手法】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双掌按压法：适用于8岁以上 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:幅度】 2005年指南： 大约为胸部前后径的三分之一或二分之一 2010年指南： 至少为胸部前后径的三分之一， 婴儿大约4cm，儿童大约5cm。 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:速率】 2005年指南： 不分年龄，约为每分钟100次 2010年指南： 不分年龄，每分钟至少100次 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:正确与错误姿势】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:正确与错误手法】 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压：注意事项】 患儿身下是硬质材料 动作不能用力过猛，以防肋骨骨折， 心包出血、气胸、肝脏破裂。 心脏按压的效应以能扪及颈动脉或 股动脉搏动，收缩压达60mmHg为度。 心脏按压同时做有效的人工呼吸。 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【高质量胸外心脏按压】 按压速率：至少为每分钟100次 按压深度：至少为胸部前后径的三分之一 胸廓回弹：保证每次按压后胸廓回弹 按压中断：尽可能减少胸外按压中断， 中断时间控制在10秒内。 避免过度通气。 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压：有效指征 】 按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动 出现自主呼吸 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 D.药物治疗 (Drugs) 肾上腺素 阿托品 洛贝林 碳酸氢钠 利多卡因 血管活性药物 儿 科 网 w w w . f 6 1 . c o m 儿 童 心 肺 复 苏 肾上腺素 适应症：心跳骤停、心动过缓首选 用法： 0