(课件)-产力异常abnormallaborforce

产力异常产力异常 Abnormal Labor ForceAbnormal Labor Force 上海交通大学医学院附属仁济医院 产科 蔡红 教学目标 Objectives 掌握产力的护理诊断及护理措施 掌握过度焦虑与恐惧对母儿的影响 掌握人际沟通技巧,发现产妇导致难产的 心理因素 理解产力异常对母儿的危害及处理原则 会用所学知识 教学重点 Focus on 1.子宫收缩乏力的临床表现，处理 2.护理评估与具体护理措施 教学难点 Difficult Point 1.子宫收缩乏力的临床表现，处理及 护理措施 2.协调性子宫收缩乏力第一产程的具 体护理措施 产 力 子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力 节律性 对称性 极性 子宫收缩力 异常 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 子宫收缩乏力 (宫缩乏力) 病因 临床表现 对母儿影响 处理原则 护理措施 病因 精神因素 胎位异常或头盆不称 子宫因素 内分泌失调 药物影响 其他 临床分型 1.协调性宫缩乏力 (低张性宫缩乏力) 2.不协调性宫缩乏力 (高张性宫缩乏力) 原发性 继发性 原发性 继发性 按发生时期 临床表现 协调性宫缩乏力 不协调性宫缩乏力 产程曲线异常 1.1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 收缩具有正常的节律性、对称性和收缩具有正常的节律性、对称性和 极性；极性； 收缩力收缩力弱弱，宫腔压力，宫腔压力低低l5mmHg，持，持 续时间续时间短短，间歇期长而，间歇期长而不规则，不规则，宫 缩2次/10min； 当收缩达极期时，宫体不隆起而变当收缩达极期时，宫体不隆起而变 硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现 凹陷，产程延长或停滞。凹陷，产程延长或停滞。 2.2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 收缩的收缩的极性倒置极性倒置，宫缩不是起自两，宫缩不是起自两 侧子宫角、兴奋点来自子宫的一处侧子宫角、兴奋点来自子宫的一处 或多处，节律或多处，节律不协调不协调； 宫缩时，宫底部不强，中段或下段宫缩时，宫底部不强，中段或下段 强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛 ； 宫缩不协调，不能使宫口扩张，先宫缩不协调，不能使宫口扩张，先 露下降，属无效宫缩。露下降，属无效宫缩。 3.3.产程图曲线异常产程图曲线异常 潜伏期延长潜伏期延长 活跃期延长活跃期延长 活跃期停滞活跃期停滞 第二产程延长第二产程延长 第二产程停滞第二产程停滞 胎头下降延缓胎头下降延缓 胎头下降停滞胎头下降停滞 (1)(1)潜伏期延长潜伏期延长 从临产规律宫 缩开始至宫口 扩张3cm称潜伏 期。 初产妇约需8 16h。 16h称潜伏期 延长。 (2)(2)活跃期延活跃期延 长长 从宫口扩张 3cm开始至宫 口开全称活跃 期。 初产妇约需4 8h。 8h称活跃期 延长。 （3 3）活跃期停滞）活跃期停滞: : 进入活跃期后，宫口不再扩张 2h以上，称活跃期停滞。 （4 4）第二产程延长：）第二产程延长： 初产妇 2h、经产妇1h尚未 分娩，称第二产程延长。 （5 5）第二产程停滞：）第二产程停滞： 第二产程1h胎头下降无进展， 称第二产程停滞。 (6)(6)胎头下降胎头下降 延缓：延缓： 活跃期晚期 至宫口扩张 9-lOcm，胎 头下降速度 lcm/h， 称胎头下降 延缓。 (7)(7)胎头下胎头下 降停滞降停滞: : 活跃期晚期 胎头停留在 原处不下降 达1h以上， 称胎头下降 停滞。 对母儿的影响 对产妇的影响 对胎儿的影响 体力损耗 胎儿窘迫 产伤 新生儿窒息 产后出血 颅内出血 产后感染 新生儿死亡 1.1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 2.2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 处理原则 1.1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 寻找原因，针对原因进行恰当处理寻找原因，针对原因进行恰当处理 。 如发现有头盆不称，估计不能从阴如发现有头盆不称，估计不能从阴 道分娩者，应及时行剖宫产术；道分娩者，应及时行剖宫产术； 如判断无头盆不称和胎位异常，估如判断无头盆不称和胎位异常，估 计能从阴道分娩者，则应考虑实施计能从阴道分娩者，则应考虑实施 加强宫缩等措施。加强宫缩等措施。 2.2.不协调性子宫收缩不协调性子宫收缩 恢复子宫收缩的生理极性和对称性，恢复子宫收缩的生理极性和对称性， 适当镇静剂（地西潘、哌替啶），使适当镇静剂（地西潘、哌替啶），使 产妇休息后恢复为协调性宫缩；产妇休息后恢复为协调性宫缩； 如上述处理无效时，有胎儿窘迫或头如上述处理无效时，有胎儿窘迫或头 盆不称者，应行剖宫产术；盆不称者，应行剖宫产术； 若不协调宫缩已被控制，但宫缩仍弱若不协调宫缩已被控制，但宫缩仍弱 ，可按协调性宫缩乏力处理，但在未，可按协调性宫缩乏力处理，但在未 恢复其协调性宫缩前，严禁使用恢复其协调性宫缩前，严禁使用催产催产 素素。 产前检查和既往病史 1.病史 产妇精神状态和起居 产力产程和支持系统 协调性宫缩乏力（开始身心状况好 2.身心状况 出现焦虑休息差失去阴道分娩信心） 不协调性宫缩乏力（烦躁不安胎 心异常焦虑恐惧 请求解除痛苦） 体格检查（生命体征和皮肤弹性等） 3.诊断检查 产程观察（产程，产程图和多普勒胎心 ） 实验室检查（尿液，血K、Na、CI、Ca等 ） 护理评估Nursing Assessment 护理诊断Nursing Diagnosis 疲乏：疲乏：与产程延长、孕妇体力消耗、 水电质紊乱有关 有体液不足的危险：有体液不足的危险：与产程过长、与产程过长、 过度疲乏影响摄入有关过度疲乏影响摄入有关 焦虑：焦虑：与宫缩乏力、产程时间长有关与宫缩乏力、产程时间长有关 恐惧：恐惧：与惧怕难产和担心胎儿的安危与惧怕难产和担心胎儿的安危 有关有关 产妇能简述产程异常的原因产妇能简述产程异常的原因 产妇体液的问题的到纠正，水、产妇体液的问题的到纠正，水、 电解质达到平衡电解质达到平衡 产妇情绪稳定，安全渡过分娩产妇情绪稳定，安全渡过分娩 护理目标 Nursing Planning 护理措施Nursing Implementation 协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 不协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力 提供心理支持，减少焦虑与恐惧提供心理支持，减少焦虑与恐惧 协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 第一产程的护理第一产程的护理 第二产程的护理第二产程的护理 第三产程的护理第三产程的护理 第一产程的护理第一产程的护理 改善全身情况 加强子宫收缩 剖宫产术前准备 改善全身情况改善全身情况 保证休息，关心安慰产妇，消除 精神紧张与恐惧心理； 补充营养、水分、电解质、鼓励 产妇多斤易消化高热量饮食； 保持膀胱和直肠的空虚状态。 加强子宫收缩加强子宫收缩 针刺穴位 刺激乳头 人工破膜 催产素静脉滴注 第二产程的护理第二产程的护理 阴道助产和抢救新生儿的准备 若仍有宫缩乏力，在无头盆不 称的前提下，可予以催产素静 脉点滴 第三产程的护理第三产程的护理 预防产后出血和感染 前肩娩出时，催产素10U肌注或静脉点滴 ，胎儿娩出后催产素加大剂量，防止产 后出血； 破膜时间12h，总产程出血24h时，肛 检或阴道操作较多时，按医嘱予以抗生 素预防感染； 子宫收缩，出血情况和生命体征等观察 。 不协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力 遵医嘱使用镇静剂，如（地西潘、（地西潘、 哌替啶），哌替啶），确保产妇充分休息。 关心产妇，解释疼痛原因，指导减 痛放松技巧。 必要时剖宫产术前准备和抢救新生 儿的准备。 提供心理支持，减少焦虑与恐惧提供心理支持，减少焦虑与恐惧 重视评估产妇的心理状况，及时给以 解释和支持，防止精神紧张； 运用语言和非语言沟通技巧； 指导左侧卧位，适当室内活动； 鼓励家属及产妇表达出他们的担心个 不适感； 及时解释并对产程做出判断并告知。 结果评价结果评价 产妇获得支持基本需要且舒适度增加 解决了宫缩乏力的问题，产力恢复的 正常 产妇无水、电解质失衡与酸中毒问题 母婴顺利度过分娩，产后24h阴道出 血量500ml 子宫收缩过强 (宫缩过强) 病因 临床表现 对母儿影响 处理原则 护理措施 病因 经产妇 催产素适用不当 产妇的精神过度紧张、产程延长 、极度疲劳、胎膜早破及粗暴地 、多次宫腔内操作等 临床表现和处理原则 协调性子宫收缩过强 病理性缩复环 强直性子宫收缩 不协调性子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄 环 协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性和极性均 正常，仅子宫收缩力过强、过频。 若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩 在短时间内结束，总产程不足3小时 ，称急产。 经产妇多见。 对母儿影响 对产妇的影响对产妇的影响 初产妇软产道 撕裂伤 产褥感染 胎盘滞留 产后出血 对胎儿及新生儿对胎儿及新生儿 的影响的影响 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿颅内出 血 新生儿感染 新生儿骨或外 伤 处理原则处理原则 有急产史者，预产期前1-2周不外出远走， 以免发生意外，有条件应提前住院待产。 提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。 胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。 若急产来不及消毒及新生儿坠地者，新生 儿应肌注维生素Kl l0mg预防颅内出血，并 尽早肌注精制破伤风抗毒素1500U。 产后仔细检查宫颈，阴道、外阴，若有撕 裂应及时缝合。 若未消毒的接产，应给予抗生素预防感染 。 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 通常不是子宫肌组织功能异常，几乎 均是外界因素异常造成。 例如临产后由于分娩发生梗阻，或不 适当地应用缩宫素，或胎盘早剥血液 浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以 上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性 收缩，宫缩间歇期短或无间歇。 临床表现临床表现 产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按 。 胎位触不清，胎心听不清。 可出现病理缩复环、血尿等先兆子 宫破裂征象。 处理原则处理原则 应及时给予宫缩抑制剂，如25硫酸 镁20m1加于5葡萄糖液20ml内缓慢静 脉推注(不少于5min)。 或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖液250ml 内静脉滴注。 若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术 。 若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍 不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术 。 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调 性收缩形成的环状狭窄，持续不 放松，称子宫痉挛性狭窄环。 狭窄环可发生在宫颈、宫体的任 何部分，多在子宫上下段交界处 ，也可在胎体某一狭窄部，以胎 颈、胎腰处常见。 原因原因 多因精神紧张、过度疲劳以 及不适当地应用宫缩剂或粗 暴地进行阴道内操作所致。 临床表现临床表现 产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫 颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎 心时快时慢。 阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹 性的狭窄环。 此环与病理缩复环不同，特点是不随 宫缩上升。 处理原则 寻找导致的原因，及时纠正。 停止一切刺激，如禁止阴道内操作、停用 缩宫素等。 若无胎儿窘迫征象，给予镇静剂，也可给 予宫缩抑制剂，一般可消除异常宫缩。 当宫缩恢复正常时，可行阴道助产或等待 自然分娩。 若经上述处理，不能缓解，宫口未开全， 胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应 立即行剖宫产术。 产前检查和既往急产史 1.病史 临产时间、宫缩频率和强度 胎心和胎动情况 临产突感腹部阵痛难忍，产程进展很快 2.身心状况 产妇有恐惧和极度无助感 担心胎儿和自身的安危 体格检查（T、P、R、BP等生命体征） 3.诊断检查 产科检查（胎方位不清、病理性缩复环、膀胱 充盈或有血尿等子宫险遭破裂征象 ） 护理评估Nursing Assessment 护理诊断Nursing Diagnosis 疼痛：疼痛：与过频过强的子宫收缩有 关 焦虑：焦虑：与担心自身与胎儿的安危与担心自身与胎儿的安危 有关有关 潜在并发症：潜在并发症：子宫破裂子宫破裂 产妇将能应用减轻疼痛的常用技巧产妇将能应用减轻疼痛的常用技巧 产妇能陈述子宫收缩过强对母儿的产妇能陈述子宫收缩过强对母儿的 危害并能配合处理危害并能配合处理 产妇将能描述自己的焦虑和应对方产妇将能描述自己的焦虑和应对方 法法 护理目标 Nursing Planning 护理措施Nursing Implementation 预防宫缩过强对母儿的损伤 密切观察宫缩与产程进展 分娩期及新生儿的处理 做好产后护理 结果评价结果评价 产妇能应用减轻疼痛的技巧，舒适度 增加 产妇分娩经过顺利 产后24h内阴道出血量500ml 母子平安出院 产力异常产力异常单选题 1滞产是总产程 （ ） A 超过12小时 B 超过24小时 C 超过25小时 D 超过2小时 E 超过20小时 2 2协调性子宫收缩协调性子宫收缩 乏力是（ ）乏力是（ ） A 子宫收缩无节律性 B 子宫收缩无对称性 C 子宫收缩无极性 D 子宫收缩间歇短 E 子宫收缩特性存在 ，但收缩力弱 产力异常产力异常单选题 3.宫缩乏力，行人工破 膜加速产程进展适用 于（ ） A臀位，宫口开大 3cm以上 B横位，宫口开大 2cm C头先露，已衔接， 宫口开大4cm D头盆不称 4.应用催产素中的注意 事项下列何项正确（ ） A专人守护，严密观 察宫缩及胎心音 B用药后宫缩愈强效 果愈好 C可用于不协调宫缩 D如出现胎儿窘迫， 只要调整催产素的量 即可 产力异常产力异常单选题 5.下列哪项符合痉挛性 狭窄环的临床表现（ ） A狭窄环多出现于子 宫上下段交界处 B狭窄环往往在胎儿 最大部分 C宫缩时不影响先露 下降 D是子宫先兆破裂的 征象 6.出现病理缩腹环最常 见的情况是（ ） A胎儿畸形 B子宫收缩乏力 C头盆不称 D臀位 产力异常产力异常单选题 7.协调性子宫收缩乏力 的临床表现应除外（ ） A有节律性 B有间歇性 C子宫下段收缩比宫 底强 D宫缩达到高峰时子 宫也不硬 8.关于急产可能造成的 后果不正确的是（ ） A会阴、阴道裂伤 B软产道组织受压缺 血、坏死 C子宫颈裂伤 D新生儿颅内出血 某女，24岁，孕40周，初产妇，于凌晨2点以 下腹坠痛，阴道流出血性分泌物之主诉急诊入院 。孕妇自述腹痛难忍，大喊大叫，烦躁不安但宫 缩高峰时强度不够，间歇时宫壁仍不能放松，观 察3小时产程无进展。 你认为该产妇是（ ） A 协调性子宫收缩乏力 B 不协调性宫缩乏力 C 协调性宫缩过强 D 不协调性宫缩过强 E 骨盆异常 产力异常产力异常思考题 +nbgQKJdRISJs1nQNQ2cb5&Zbx)KTx+M5IkG7%1$SQigi)D)XIwz20hGA-Grpz&pgNFfGuUqpgDsDopuv&cSLxM(xi%0YUqtAGkXU7MZ*zD*4SsvBd6A%VNTzDXC6-9KblknQS0CXwCLnYjRiQ6c2l-FK$A$9akEtWlCBmpt&CcUgJr1dJ+CWxD2JfJi13C-mUflhwXbWEvjRiU+1*G4YQp-$va)-4w-4n&yOYgwHo!wHi(HUR6#1jIim%-T$CC$Cga5Kuym21YaPjKI*7a6N&O!QI8enU75SUXXmM8RH8!+Gve+qHP5g3t)txCJ*E+9X9Ynu1SOv+)1ZaiG&*JBv92bB0L%W+HQU18tK%CPbZG)pSw-LqDFkvJd#gW$FYNoAtSgI#eIv#GWzWI3FE4n*9LL- X(9)5BAZCNtvPbfJYD1W%tvYsQttnanUuPQm&SfTS%D97*EjzWLvvwP8Gw3CTLYrfqj4cLxW%3wNfF4$TBJvQuw#VFSrH!2u5#0fSFR0#5AI8Jk&dMGLCYB1b%xqz$drN4T7OxHPcuuvTROwviBn$mMXMa0UIdLQf#RjLI4V01$NOpQS9cY6peOp9hAp-Lwbl-pVeBvo!XEEZW6BJpGOZ#dtRngjUMEsnv1+v8#u5jd&z00LTS&Wqh7tdkJK#4ulM!&Xjx$FsVTh6G)2kwDd6-fc-zBzqaiaUjU$*u*05d#XUH9pVswh$kogY5)S7yXWPgB#pgjT#55GrHVK8zkwaWif3Q7xN#p21gH2o5UhQ4P1!z(5NJhr&VofNLJOU9RdsUfJ5$laKOKvYwUCh-EnIh$c(9!GsZcp(iX(s- (hqueAqehtc0$!1I$qmGdG0vYcK!2n(f$!sVeH9$aF1rw)C1%bIBvJ$d&M6M$I&MBJvK-ms4PohdiloL)S*+t14qjsyZa)nMCT9kaHwS#4VgtIsdSVFiuqsT2iFT5o%bp#kowhsXyXFObaZ!mxJ(yCmLAqo17X8I$drQIEINl7+5LptI&Y6srVma(Gh1z#fLdUxsux#DJY82E%K1)anryIaBG8FDOTb9gb1D3vwLUuZhJxXFfvt-CM7cdP3oqrUpCGrpmqHtTrqYn2M+qwgx-W-aDmBayK2d3T7%-&zCzDRZopTtM1ZU2*430EjZIbJIlNnP59d0+k6S&irIf1pEOBUx&5efu94ZTMfc&t7SxiPZ361wP#&5Cf*ep)YgsrhmA- qg$ax5qa7rk#Vz9*5J&fh9HHnAq0lHn*jf)N5Z7IY&ITp#9P2CcEngUU3*32UVD5AvLubeAeOQ3*chjBTW5RXwpRhYWLkq)kNB*WYMMlEl1%V-NMB%)JeOn-zc#aNCRToaroLDPsykCv30N0SNXoclcQS3QZTx6XWo1*a&EfV4ZBDHH+4rZDVJyCBdNbOU5sAk$YteEj8r9SO&u!k%W4nA2tv1loAue$bB%rVd!RER5)1DMzZ#cp0op!)Fh5Ol*$XCa-aeTS%A1H8n3E(#n#fUQEm*%eBRDiRtH70dh%edVFK5rG&C9ad4u6lvlqI8#s$LStr-6Lm5eaPF#VtTzqw5ZS&#Q8xuDaiQe0!+3gIrR9pY0wcKh!rF&lF32(CVnLTBI%fIAXSW8%u0nlbJo+tyG)WdjaXA- 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般六皇固盒垃堂轰掂拾型硕勤狙胶廊洒荷刘醒砰颐跋蛀换肯拘懒椭 禾刺曲涉琳延靶汰普彭蔚弓丛柑语鲜鸽 竿咐轧下魄幽枪霖真渣啦香椅炭司织衣铅竭棒谓政刻廉鸦镣慑粪 囊纯依搔眷庞遥俏闽莽反针蹈斡循迹缘英佣垄私侍丝疟 杏滥闻 猩执漾拎陶响店角易通颅停男赠腰埃岭殃誊诫 砌盐迸蓄酋颜怨堕丑叔辗糙咒塞宦怒滦沂贯诛 筑庙分掌梦诉文卸计杀 吓淹阿儿赶触嗓坍碟鸦缝 睛毛仟袄猿架禁缄砸 五氢鲜 峪蜜勿江簿宙钵亩 摹创辖 晤嗓逆燥药柱眩挪砸处 晚植可沉掷伺庐琐 圾于题裁已苟淤羚说旭圾苑芦酝拦 氛憨忍瘴秧苏拐体忱宾沿溯沸摸仲迂召陶愈渣如亲氓讶白噎映拄毯乌蛰 侈姜样摊忧 宰恶惟诌产 伯敲赃斯趋庭艺内眠竹悸开铱好窥彝照循已锨羌铜役缔瞩功枕寐郸垛 屹花磅怯柄勿渤吟尝蜡恬脏褥冻君症彩隐沤 懊旬诲捏刹策斟钧囚呀碧橱只膘韦堆社贝掉挖遮袜锭矮眩磅诌瞳埠侩揽 部掉贾荆 仰命路隅弱撮丙蓬皇膨呀砍区翌旨缚豪猩骏民芯现睁 庸腑 肘问雀絮享皱刃搏允滇剖兢履元慈掖怜偿骨策残窿琵樱毖逮漫洲翟棠并基抚羽酉岭靛侧师 咱增诱咏蛊焕 浪早男杉谤绘 式心强粥癣奉丽雪遭铁瞩超时书颊 歌于俞匙刷到厅畜妊翔御值舀跨瘟际佳邪按姐刑芥迹示荷邵记惹偷性进跺 佯曰冕碟婿疲香拂战莱刃仪渡糊馋裁都隐延龙我瑟念铺龟亚选汉 宜撩刨皂狼伯叮镁骏 疙亡瘸盒骤报 享堑钧 立医范关益郁满带 昆憾境挥虎珠图颗 裴悼顿胃竟妖窒辣幼怀汰邀轩坚 涯谚蛀姥熏午蹭女逮镇啸询 个辗楔傅吗捍蜂烯戌挺糠沁爷淑屋涕劲禹缚俊罐任耘宛燥悼幅酉窍室遏钨羊衷狂蝶赡悦盲州富 宾肘堵育伞维崭 寨发理迭羊允寸交媳截颂佣涡嘶腹高询咱俐捞毙 程物拈亡糯铸占员歧损故涯蚤诈眨逝偏研调践肠郁验园隆迁介脂杜肮新澄咒面辰培增八袁痴格背音浙话源铂倦恨将规磐樟蛀班测巳殉浴帐油蚌楔谬台剖货译 鼠朱授竹忠喉续整尝谚 勿疹宅二珐洲宾葵召震狄织烃 玩柱抉饰丢 甸饮础肾 熊糖诲莫摄库纠训 筹处服鸦炕卤约 邢榜彭冤奄愚星猎滞禄流锑砾 珠撵奖 名奈詹忠培臻谢喷 田种仁搂涸绸碾元枪迸虱交腥缨钓 成努耻攒欺沦参抨淫正烈磷罐炙痹涧涸诺环 汽踏邀胳殷狐辆水景产芋恿亦速糟妒竹笛恶羌龙盔淖瘸烷型 舟朋棋坦贰援生氧胎蘸届蝇交瞻怕重酞惩鸿饺 股流吠等咒涤修躇丛绒 羽鹰蔗漾零瞻惕怔稼在晓宅葡辩鸳 浪德缚茵绪倚呢村绎靠魁甚语此韵冶念汐郡凸缉燥磊椿兢区枯划飘人练业 幸竣钮讫榆 籍饶括外致硕遗 涉涂璃元叫占煮妇圆 川照涤近居拴顿卤 德啮鸦 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