【精品】ppt课件 《2014 ahaacchrs房颤管理指南》解读

2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 解读 朱俊 阜外心血管病医院 心房颤动指南制定的历史 2001年，2006年均为ACC/AHA/ESC共同制定 2010年ESC脱离了这一机制，自行制定了房颤指南 2012年ESC对2010年指南进行了更新 美国至本次指南发布之前，均执行的是2006年指南 本次是美国对2006年指南的更新 关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他 4 2014 AHA/ACC/HRS指南 给出了非瓣膜病房颤的定义 非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生 物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动 January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. 5 关于非瓣膜病房颤的定义 2006年指南的定义就是如此，本次没有做明显修改 各临床试验对非瓣膜病房颤入选的定义不一 需要同时阅读美国最近发表的瓣膜病指南 在美国，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行 手术或介入治疗 在瓣膜病方面，我国的国情与美国可能不一样 急需制定我国非瓣膜病房颤的定义 6 2014AHA/ACC瓣膜病患者管理指南 7 关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他 2014 AHA/ACC/HRS新指南变化 CHA2DS2-VASc取代CHADS2 危险因素评分 充血性心衰/左室功能不全1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病1 卒中/TIA/血栓栓塞2 血管疾病1 年龄6574岁1 性别（女性）1 总分9 2010 ESC指南已引入了 CHA2DS2-VASc评分 Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278 新增 CHADS2 评分中为1 总分从CHADS2的 6分增加到9分 2012 ESC指南将CHA2DS2-VASc 作为卒中风险评估的I A类推荐 10 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253 推荐 推荐 级别级别 证证据 级别级别 除了低风险（年龄65 岁或孤立性房颤）或具有禁忌症的患者（ 无论男女），所有房颤患者均应接受抗栓治疗以预防血栓栓塞。 I A 抗栓治疗的选择应 基于卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险 和相对 风险以及临床净获益。 I A 建议议使用CHA2DS2-VASc 评评分系统评统评 估作为为非瓣膜性房颤颤患者的 卒中风险风险 。 I A 11 2014 AHA/ACC/HRS指南也采用了 CHA2DS2-VASc评分取代沿用的CHADS2 推荐推荐 级别 证据 水平 抗栓治疗应基于医患共同决策，全面衡量卒中和出血风险以 及患者的偏好 IC 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. 2014 AHA/ACC/HRS新指南 新型口服抗凝药物成为治疗新选择 13 2014年AHA/ACC/HRS指南 将三种NOAC均纳入推荐 推荐 推荐 级别 证据 水平 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2- VASc 2患者服用口服抗凝药，药物选择： 华法林IA 达比加群、利伐沙班、阿哌哌沙班IB 无法维维持INR目标值时标值时 ，推荐直接凝血酶抑制剂剂或Xa因子抑 制剂剂 IC 启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功 能，治疗后至少一年重新评估一次 IB 2010-10-19 FDA批准达比加群150mg和75mg用于AF卒中预防 2011年9月 FDA批准利伐沙班用于AF卒中预预防 2012年12月 FDA批准阿哌哌沙班用于AF卒中预预防 January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. 2014年AHA/ACC/HRS指南更关注肾功能 推荐 推荐 级别 证据 水平 启动动直接凝血酶抑制剂剂或Xa因子抑制剂剂治疗疗之前需要评评估肾肾 功能，治疗疗后至少一年重新评评估一次 IB CHA2DS2-VASc评分2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗 IIaB 中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc2，可考虑减少直接凝血酶 抑制剂或Xa因子抑制剂的剂量 IIbC 不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制 剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班 III 无获益 C January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. 房颤合并人工心脏瓣膜的抗栓治疗推荐 推荐 推荐 级别级别 证证据 水平 停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏 瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险 IC 无人工心脏瓣膜房颤患者停止抗凝期间接受桥接治疗需要平 衡卒中和出血风险 IC 机械性瓣膜患者推荐华法林，目标INR应基于假体的类型和位 置 IB 植入机械人工心脏脏瓣膜患者不能服用达比加群 III 有害 B January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. 16 药物或电复律患者的血栓栓塞预防药物或电复律患者的血栓栓塞预防 January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. 持续时间48h或不明确持续时间48h 高危卒中风险 华法林前3后4(周) I B 立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa 因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂 I C NOAC前3后4(周) IIa C 低危卒中风险 复律前可以静脉用肝素、低分子肝素 ，一种新型口服抗凝药，或不抗栓治 疗 IIb C 紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 （I C） 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝 （I C） 在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律 ；抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 （IIa B） 2014 AHA/ACC/HRS新指南 阿司匹林地位下降 房颤新指南中抗栓治疗的演变 没有推荐联合抗血小板治疗 对PCI后抗凝的推荐 IIb 4.房颤患者CHA2DS2-VASc评分2分或以上者行冠脉再血管化（经皮或外 科）后，使用氯比格雷（75mg每日一次）与口服抗凝药而不用阿司匹 林可能是合理的 关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他 心房颤动处理的理念 2010和2012ESC指南中对房颤处理的理念有较多的更新 房颤的自然病史和处理策略的定位 房颤的处理流程 CHA2DS2-VASc与CHADS2理念的不同 室率控制和节律控制的原则 抗心律失常药物选择原则 美国指南这方面的论述较少，更注重罗列循证医学的证据 ESC2010年指南 房颤长期处理：自然进程和处理 ESC指南：房颤指南处理流程 两种评分系统的比较 CHADS2CHA2DS2-VASC 产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治 疗之前(2001) 欧洲抗凝高度普及和标准化， 出现过度治疗(2010) 内容除卒中2分外，其余均1分主要危险因素2分，非主要临 床相关因素1分 理念危险分层：0低危，1中危， 2高危 找出真正低危，对非低危患者 淡化分层 治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林 治疗策略华法林（中高危），阿司匹 林（中低危） 抗凝（非低危，优先新型抗凝 药），不用药（低危） CHA2DS2-VASc的理念来自ESC2012房颤指南 关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他 对新型口服抗凝药的推荐和证据级别 2014ACC/AHA/HRS指南 2012ESC指南 华法林的监测频率 2014ACC/AHA/HRS指南 ACCP9 房颤患者实施PCI的处理 2014ACC/AHA/HRS指南 2010ESC指南 房颤合并ACS EHDA指南：允许在ACS或稳定冠心病患者使用 NOAC ACC/AHA/HRS指南：在合并高危房颤的患者， 除非有禁忌，否则均推荐使用华法林抗凝，新型 口服抗凝药由于没有证据，所以无法推荐 非药物方法预防血栓栓塞 介绍了左房耳封堵，但无推荐意见（ESC为IIb推荐） 对外科手术左房耳封闭或切除为IIb推荐 关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他 抗凝治疗疗的基本要求 抗凝治疗，要在讨论了卒中和出血的绝对和相对风险后作出个体 化的决定，并要考虑患者的评价和选择 （该条列在所有有关 抗凝治疗推荐条文之前） 卒中风险低中危的患者 AHA/ACC/HRS指南较ESC指南更为宽松 2014 AHA/ACC/HRS指南推荐 推荐 级别 证据 水平 CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜性房颤，可以不接受抗栓治 疗 IIaB CHA2DS2-VASc评分为1的非瓣膜性房颤，可以考虑不抗凝， 使用一种口服抗凝药或阿司匹林治疗 IIbC 2012 ESC指南推荐 推荐 级别 证据 级别 对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者 (如年龄65 岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。 IB CHA2DS2-VASc 评分1的患者, 基于对其出血风险 的评估和自身的选择 ， 考虑给 予口服抗凝治疗: 经剂 量调整的VKA (INR 23); 或 直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或 口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*) IIaA January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253 桥接治疗？ 对无机械瓣的患者，要根据卒中和出血风险和中断抗凝的时间来 确定 ESC指南，对ACS/PCI的患者，若血栓栓塞风险很高，建议不停用 华法林 关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他 射频消融与抗凝 36 推荐 推荐 级别级别 证证据 水平 在手术和术后随访中不能接受抗凝治疗的患者不应进行房颤导 管消融 III 有害 C 不应仅为避免抗凝的目的进行房颤导管消融恢复窦律 III 有害 C January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. 药物转复房颤的推荐差别 药药物给药给药 途径美国指南ESC指南 多非利特口服IA- 氟卡胺静脉 口服 IA IIaB* IA IIaB 依布利特静脉IAIIbA 普罗罗帕酮酮静脉 口服 IA IIaB* IA IIaB 胺碘酮酮静脉 IIaAIA *从2006年指南的IA调为IIaB 胺碘酮在预激综合征的患者有害 根据个案（2例）文