s气管内插管术

气管内插管术气管内插管术 荆州市中心医院麻醉科 王年云王年云 气管内插管术 定义及适用范围 定义：将特制的气管导管、通过口腔或 鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺 复苏或呼吸治疗的必要技术。 适用范围：保持呼吸道通畅，防止误吸 和易于清除气道内的分泌物；吸氧和扶 助或控制通气；经导管吸入麻醉药及便 于全麻下呼吸管理。 插管技术 直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导支气管镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 食管气管联合导管 微创气管切开术 口唇、鼻腔解剖 口、鼻、咽解剖图 气管插管常用工具 直接喉镜下插管 左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜沿病人右侧口角置入 镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。 镜片进入咽喉部并见到会厌。 弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜 ，随之会厌翘起而显露声门。 将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固 定导管和牙垫，接上麻醉机或辅助呼吸器。 注意事项 1.通常喉镜有弯型（Machintosh) 、直型（Miller)两种，弯型将镜 片尖端置入会厌谷（舌根与会厌的 喉面之间的间隙），直型尖端置入 会厌的喉面下。 2.插管体位：头后仰（鼻孔朝天） ，使口、咽及喉的轴线成一直线， 这样从唇到会厌的路径几乎在一直 线上。 3.镜片置入时可以右手食指和拇指 剪刀状撑开门齿。应避免唇挤压在 镜片和牙齿间。暴露声门时应上提 喉镜而不是以门齿为支点橇，以免 损伤上切牙和牙龈。 4.根据年龄、体型和手术类型选择 适宜导管型号。注意气囊压力。 5.插管后听诊双肺呼吸音。导管应 固定在骨性结构的皮肤上。 导管的选择 一 、导管大小 常用标号有两种：1. 以导管的内径（ID）标号，每 号相差0.5mm;2.以导管的法制F标号，F=导管外径mm 3.14。日常以ID标号常用。 导管大小与年龄、性别、体型、插管途径等有关。 口腔插管ID7.0 一般适宜多数女性，7.58.0适合多数男 性；鼻腔插管女性多选6.06.5，男性多选6.57.0。小 儿一般公式=年龄4+4（小于12岁），根据发育情况调 整。 二、 导管类型 头面部手术或经鼻腔插管多选钢丝导管，开胸手术 多选双腔管。 困难插管 定义：1993年美国麻醉学会制定的用喉镜插管时，操作在4次 以上或需时10min以上者，为插管困难。 原因： 1.操作人员：术前评估不当，插管器械的准备不完善；缺乏经 验和技术不熟练；没有经培训的助手在场。 2.设备：设备功能障碍及无效。 3.先天性疾病：水囊瘤、颅腔畸形、小口畸形、小颌畸形等； 4.下颌骨的活动受限：牙关紧闭（脓肿/感染、骨折、破伤风） ，纤维化（感染后/放射治疗后、创伤后），风湿性关节炎、 强直性关节炎，肿瘤等。 5.颈部活动度下降：风湿性/骨性关节炎，强直性关节炎，颈椎 的骨折/不稳定/融合等。 6.气道受阻：肿胀（脓肿/感染、创伤、血管神经性水肿、烧伤 ），受压（甲状腺肿大、外科手术后血肿），瘢痕（放疗、 感染、烧伤后）， 肿瘤/息肉、异物、神经麻痹等 。 7.肥胖和怀孕、肢端肥大症。 困难插管的分类 一、 急症气道：一般指插管困难的同时面罩通 气也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措 施打开气道并建立通气。如急救病人，或手术病 人在术前评估时忽略了气道的问题，行常规麻醉 诱导后才发生了通气困难。 面罩通气困难：面罩给予纯氧和正压通气中 出现通气不足，麻醉前SpO290者无法维持 SpO290以上 二、 非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸 或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插 管困难。处理相对较从容，只要维持好通气， 允许选择 其他的插管方法完成气管内插管。此 类病人常术前已确定或预料可能发生通气或插 管困难，已有安全的气道处理准备。 困难插管的预测 ASA推荐“所有病人都必须在开始实施麻醉之前 对是否存在插管困难作出估计，只要在麻醉前 ，任何时间都是可行的”。术前估计包括气道 的病史、体格检查以及回顾以前麻醉的记录。 术前估计有插管困难时，将会提示麻醉医师在 使病人意识消失和呼吸暂停之前作好各种必要 的准备并可事先寻求帮助 预测方法 1.改良的Mallampati分级 ；2.张口度 ；3.甲颏 间距(thromenatal distance) ；4.下颚前伸的 能力 ；5.颈部屈伸度；6.颈部关节伸展度。 改良的Mallampati分级 病人端坐位，尽可能张大 嘴并伸出舌头，根据所能 看到的最佳视野分级。 .看到咽腭弓、软腭和 悬雍垂；.看到咽腭弓 、软腭，悬雍垂被舌根掩 盖；.只能看到软腭； .软腭也看不到。 在临床上，Mallampati 或提示很可能发生插管 困难。但实验结果受病人 的张口度、舌的大小、活 动度及其他口内结构和颅 颈关节运动的影响。 张口度 指最大张口时 上下门齿间的 距离，正常值 为3.5-5.6cm ；小于3cm气 管插管有困难 ；小于1.5cm 无法用常规喉 镜进行插管。 张口度 正常值=3厘米（二指） =6.5厘米,插管无困难 6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 90度(从中立位到最大后仰位 可达35度) 80度,易造成插管困难 颈部关节伸展度 经X片、CT和MRI检查来测量 正常值： 从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展 度达35度 临床上寰枕关节伸展度的测量方法 ASAASA气道困难的处理原则气道困难的处理原则 清醒下插管清醒下插管 手术方法非手术方法 成功失败 暂停手术 考虑其它方法手术方法 麻醉下插管麻醉下插管 插管成功 插管失败 考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助 非紧急状态非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分 紧急状态紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分 寻求帮助 其它困难插管方法 成功多次尝试后失败 面罩通气 不充分 手术通气面罩麻醉下手术 使患者清醒 再次尝试插管 紧急非手 术通气 失败成功 限定性气道 管理 紧急手术通气 成功失败 非急症气道和急诊气道的 处理方法 非急症气道的处处理方法 1、直接喉镜 ；2、经鼻气管盲探插管 ；3、光索 ；4、逆行性引导法 ；5、纤维 光导支气管镜引导气管插管。 急症气道的处处理方法 1、口咽或鼻咽通气道 ；2、喉罩 ；3、 食道-气道联合导管 ；4、手术紧 急通气技 术（包括经环 甲膜穿刺行气管高频喷 射通气 、环甲膜切开术和气管切开术，）。 紧急人工气道概（院前急救 ） 定义：在气道通畅危机的情况下运用各种辅助设备及特殊 技术使生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 建立紧急人工气道的范畴：(1)识别引起气道急症的原因。 (2)在建立确定性人工气道前处理气道急症。(3)运用各种 辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。 下列情况下需要紧急建立人工气道： (1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。(2)呼吸 衰竭需要呼吸机辅助呼吸。(3)紧急保护气道以防止可预见 的影响气道通畅性的因素。 临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括： 深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛 、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤 、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸 道出血、急性上呼吸道梗阻等。 建立紧急人工气道无 绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法 定监护人明确表示拒绝。 经鼻盲探插管 选择病人通气较 好的一侧鼻孔， 滴入麻黄素和表 面麻醉药，用热 水软化气管导管 尖端并涂上润滑 油，插管时给予 一定的镇静、镇 痛药，但必须保 持病人的自主呼 吸，以呼吸音作 为导管接近声门 的引导。 纤维支气管镜引导插管 纤支镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的 优越性： (1)检查气道，明确引起气道急症的原因； (2)放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气； (3)肺泡灌洗并作病原学检查； (4)用于困难气道插管； (5)成功率高，损伤小，安全性高。 它的缺点也很突出： (1)价格贵； (2)需要专门维护、保养； (3)携带不便； (4)操作要专门培训。 纤维光导支气管镜示意图 纤支镜引导插管操作 纤支 气管 镜下 导管 定位 逆行引导插管 先经环甲膜穿刺做气管内表 面麻醉，将导丝经环甲膜送 入气管，通过喉部、口咽部 由口腔或鼻腔引出，在将气 管导管沿导丝送入气管。清 醒或全麻病人皆可实施该法 。 适应症：由于呼吸道解剖因 素或病理条件下，无法看到 声带甚至会厌，无法完成经 口或鼻气管插管者。 禁忌症：甲状腺肿大，如 甲亢或甲癌；无法张口； 穿刺点肿瘤或感染；凝 血机能障碍；病人不合作 ，无法控制。 气 管 导 管 环甲 膜处 细导丝 中 空 探 条 中空探条 喉罩 喉罩头端呈匙勺形，边缘 为气囊，像个小面罩，尾 端为硬质通气管与头端呈 30度角相连。 常用的通气工具，适用于 没有插管经验的非专业人 员或紧急情况下通气困难 的病人，特别是解剖原因 使插管困难或颈椎损伤病 人，也适用于某些特殊体 位如俯卧或屈曲位病人的 辅助通气。 缺点：不能有效的防止胃 内容物反流、误吸。 喉罩引导插管 方法：取标准插管位， 患者张口，气囊尖端贴 着上颚滑行推进，至感 到特征性阻力，提示到 达上食管括约肌，用 1030ml空气充起气囊。 喉罩尾管轴线保持在上 唇正中。 放置喉罩时不需要肌松 剂，不要喉镜，置入时 对心血管反射的刺激小 ，恢复时能更好耐受导 管，不刺激分泌物增加 。一般认为异丙酚2.0- 2.5mg/kg静脉麻醉后， 可获得满意的插入条件 。 光索引导插管 光索：（Lightwand）实 质上是一根可弯曲的管 芯，前端装有灯泡，后 端连接配有电池和开关 的把柄。 将气管导管套在光索上 ，灯光刚突出远端。插 管时光索经口向下朝着 喉头进入，观察环甲膜 ，当清楚看到光索前端 的亮点时，光索的前端 正位于环甲膜后，此时 保持光索的位置不动推 送气管导管进入气管内 。 国内首创“盲探气管插管装置 ” 食管气管联合导管 兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导 管。其近端有一个大的口咽乳胶球，远端有一个食管 低压套囊，两者之间有八个通气孔。通过气管或食管 插管均可通气。无论择期或急诊，无论住院还是院外 环境，该装置均可使用。可以保护气道，防止误吸。 用于无法直视声带、气道出血或食管返流较多、气道 进入困难以及颈部活动受限的病人。目前只用于成人 ，小儿型号正在研制中。 微创气管切开术 经皮环甲膜穿刺气管造口 比气管切开快、安全，损伤小，准确率高，对不 熟悉气管切开的人员相对容易，对体位要求低。是紧 急情况下缓解