pci围手术期抗凝治疗_ppt课件

1 PCI围手术期抗凝治疗 医院 教授 急性冠脉综合症的治疗 ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation-非ST 段抬高ST Elevation-ST 段抬高 Unstable Angina 不稳定性心绞痛 NSTEMI 非ST段抬高型 STEMI ST段抬高型 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 保守治疗 PCI治疗 CABG治疗 溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订 进行诊断性造影 ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A) 可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略 冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ： 氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂 支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者 早期出现复发缺血症状 选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则 4 抗凝治疗的靶标 抗血小板抗凝治疗 组织因子 血浆凝血级联反应 促凝血酶原 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原纤维蛋白 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa 构象激活 胶原 血栓素A2 ADP AT 阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 抑制剂 Factor Xa AT 直接凝血酶抑制剂 比伐卢定 HORIZONS-AMI 普通肝素 低分子肝素 STEEPLE ExTRACT-TIMI 25 ATOLL 间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6 抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用 STEEPLE研究设计 i.v. UFH 主要终点: 48小时的非CABG出血 70100 IU/kg (-GP/IIb/IIIa 拮抗剂) 5070 IU/kg (+GP/IIb/IIIa 拮抗剂) ACT i.v. 依诺肝素i.v. 依诺肝素 0.75 mg/kg0.50 mg/kg 以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件 N = 3,528 PCI ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素. Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 STEEPLE研究小结 n计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血 并且疗效相似 n依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时 安全性/有效性最好 n与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风 险57% n与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松 在PCI开始前单次iv冲击 用或不用GPba抑制剂时，剂量均相似 无须抗凝监测 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能 抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用 ExTRACT-TIMI25 研究设计 STEMI =112 12092 2867 5436 3789 5958 6134 11.2 15.1 13.6 4.9 4.3 18.0 9.7 12.2 10.9 6.0 4.6 14.5 起始再灌注治疗 GRACE 危险评分 UFH/安慰剂磺达 磺达肝癸钠更优 The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30 20 STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑 nSTEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循证证据 依诺肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亚组，进行的手术为择期PCI。 OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比，磺达肝癸钠未能减 少死亡与再梗，且增加了手术并发症风险（无论是否应用普通肝素）。 HORIZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30天的大出血与死亡 率，但也增加了24h内支架内血栓的风险。 Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 223846. Yusuf S, et al. JAMA 2006; 295: 151930. Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 221830. 21 PCI术后是否需要抗凝也一直存有争议 n既往的临床研究中，均未评估PCI术后的抗凝治疗。 nACC/AHA指南：“如为简单病变，PCI术后停用抗凝 ”，但指南中未对简单病变作出定义。 ATOLL研究（2011年8月 Lancet） 首个在接受直接PCI术的STEMI患者中对两种肝素进行 头对头比较的临床研究，且抗凝治疗持续至PCI术后 22 ATOLL 研究设计 STEMI Primary PCI n910 依诺肝素0.5mg/Kg iv. 伴或不伴GP IIb/IIIa n450 普通肝素 iv. 伴GP IIb/IIIa: 50-70IU 不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU （根据ACT调节） n460 Primary PCI 依诺肝素 40mg sc. qd普通肝素 iv.或sc. 30天随访 直至出 院 直接PCI Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 23 基线情况 n尽早随机化，反映真实世界人群情况（包括休克、心脏骤停患者） n入组前均未用抗凝治疗与溶栓治疗 n抗血小板治疗与真实世界相符，多数患者为双联甚至三联抗血小板治疗 n抗凝治疗包括术后应用 普通肝素（普通肝素（n=460n=460）依诺肝素（依诺肝素（n=450n=450） 桡动脉入路桡动脉入路66666969 支架植入支架植入94949696 应用应用GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa83837777 应用阿司匹林应用阿司匹林95959696 应用氯吡格雷应用氯吡格雷93939393 术后继续应用抗凝术后继续应用抗凝86868989 平均抗凝时间平均抗凝时间4.14.1天天4.64.6天天 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 24 依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复 发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险达41 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 25 术中应用依诺肝素不增加手术并发症的发 生，且导管内血栓罕见 依诺肝素依诺肝素 n n（）（） 普通肝素普通肝素 n n（）（） P P值值 ACSACS复发复发10 10 （2 2）20 20 （4 4）0.070.07 紧急再次灌注紧急再次灌注5 5 （1 1）7 7 （2 2）0.590.59 3030天的支架内血栓天的支架内血栓4 4 （1 1）2 2 （1 1）0.450.45 术后术后STST段回落段回落50506161（1616）6262（1616） 术后未达术后未达TIMI 3TIMI 3级血流级血流4444（1212）4646（1212） 导管内血栓导管内血栓1 1（ 1 1）1 1（ 1 1） Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 26 依诺肝素显著降低死亡心脏骤停复苏的风险42 ，且有降低全因死亡风险的趋势 全因死亡死亡心脏骤停复苏 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 27 安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不 增加出血风险 大出血 小出血 输血 大出血小出血 TIMI大出血 GUSTO中重度出血 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 28 依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素 死亡心梗并发症大出血 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 29 至6个月时，依诺肝素降低死亡率的趋势仍存在 ，死亡率绝对风险下降2.5 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 30 大出血57% (p=0.004) 死亡再梗23% (p0.001) 三联缺血终点41% (p=0.02) nATOLL研究为接受直接PCI的STEMI患者术中及术后应用抗凝 治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿 PCI术的全程。 n在标准血小板治疗基础上，依诺肝素可进一步显著降低严重缺 血事件；安全性良好，且有降低死亡率的趋势。 ATOLL研究的结论 2323项研究，项研究，30 96630 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比 ，依诺肝素显著降低，依诺肝素显著降低PCIPCI患者的死亡率患者的死亡率34%34%，降低心梗并发，降低心梗并发 症症25%25%，降低大出血风险，降低大出血风险20%20%。 31 BMJ 2012;344:e553 2012年最新荟萃分析 权威指南推荐 ACC/AHAACC/AHA指南指南克赛克赛 磺达肝癸钠磺达肝癸钠比伐卢定比伐卢定 2011 PCI2011 PCI指南指南PCIPCI术中术中 术前已用：术前已用：IBIB 术前未用：术前未用：IIbBIIbB III(III(不推荐不推荐) ) IBIB 2009 STEMI/PCI2009 STEMI/PCI合合 并指南并指南 溶栓治疗溶栓治疗IAIAIBIB - - PCIPCI 术前未抗凝：术前未抗凝：- - 术前已使用：术前已使用：IBIB 术前未抗凝：术前未抗凝：IIIIII 术前已用：必须加用有术前已用：必须加用有 抗抗IIaIIa活性的抗凝剂活性的抗凝剂 ICIC IBIB ESCESC克赛克赛 磺达肝癸钠磺达肝癸钠比伐卢定比伐卢定 2012 STEMI2012 STEMI指南指南直接直接PCIPCIIIbBIIbBIIIIII（不推荐）（不推荐）IBIB 溶栓治疗溶栓治疗I AI A IIaIIa B B（应用链（应用链 激酶溶栓的患激酶溶栓的患 者）者） - - 保守治疗保守治疗尽早使用尽早使用尽早使用尽早使用 - - 各指南均不推荐依诺肝