icd的分区治疗及与svt的鉴别诊断 135页【精美医学课件ppt】

ICD的分区治疗及与SVT识别机理 林朝贵 福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 ICD的分区治疗 l抗心动过缓起搏 l抗心动过速起搏 (antitachycardia pacing,ATP) l低能量复律 (Cardioversion) l高能量除颤 l信息储存记忆功能 频率检测 目标 lICD配置 l检测频率 l检测间期 l计数仓 lVT / VF检测 l窦律重新检测 基于频率分类 VFVF VTVT NSRNSR ClassificationClassification 频率检测 l正确的节律检测基于: l精确的感知: l感知不足 (信号漏感知) l过感知 (双重计数和T波过感知) 将导致不正确的间期测量和分类 lICD仅基于程控的频率起始点做出检测决定 l并非“临床”诊断 理想设计的考虑事项 l检测VT和VF的高敏感度 l及时诊断快速心律失常 l做出正确的诊断 l避免将SVT诊断为VT，并给予不恰当治疗 l正确设置频率起始点，以区分血流动力学稳定和 不稳定的VT 检测 lICD使用双极的IEGM l基于程控的心室频率起始点做出检测决定 ，但仅依靠频率起始点是不够的 检测 满足程控频率标准的最小间期数，识别 VF VT 窦律 检测 l有分层治疗功能的ICD将基于程控配置，发 放不同的治疗 l该功能被称作“分区配置” 检测术语 l间期 l当前间期 l平均间期 l计数仓 lVF检测 lVT检测 l窦律重新检测 l当前间期 l测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间 (ms) l平均间期 l当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4 l有助于为检测提供一个“平滑的效果” l因此，1或2跳的不规则对检测不会产生很大 的影响 l当前间期 l测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间 (ms) l平均间期 l当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4 400500500480475800675700725600525475 IA = 469 CI = 500 IA = 489 CI = 480 IA = 501 CI = 525 IA = 526 CI = 600 举例: 计算第一个IA: 400 + 475 + 500 + 500 4 IA= 平均间期 CI = 当前间期 = 469IA = 检测区 l1个区 l仅VF l2个区 lVF 和 VT l3个区 lVF、VT-1和VT-2 l关闭 l除颤器关闭 l心动过缓起搏适用于任何检测区配置 检测 l1个区 l仅VF l提供除颤电击 l提供备用的心动过缓起搏 l使用: l患者不能从ATP或低能量心律转复 中获益 l患者的临床VT很快且不稳定 l适用于MADIT II人群 1个区 (仅VF) lVF区选项: 430-270ms, 140-222bpm l起搏上限频率和VF区之间必须相差30ms 正常 心动过缓 节律 VF区 200 bpm 节律: VVI(R) 或 DDD(R) 起搏 除颤 检测 l2个区 lVF 和 VT l提供了VT区和VF区的分层治疗，和心动过缓 的起搏治疗 l在VT区的心律失常接受ATP/ 心律转复，或两 种治疗 l在VF区的心律失常接受除颤治疗 l适用于有较慢、稳定VT，且能被ATP转复的 患者 2个区 l起搏上限频率、VT和VF区之间必须相差30ms 正常 心动过缓 节律 VT区 VF区 140 bpm 175 200 bpm 节律: VVI(R) 或 DDD(R) 起搏 除颤 检测 l3个区 lVF伴VT-1和VT-2 l对2种VT和VF进行分层治疗 lVT区的心律失常接受: lATP和低能量心律转复 l适用于有2种不同VT的患者 l快VT l慢VT 3个区 l起搏上限频率、VT-1、VT-2和VF区之间必须相差 30ms 正常 心动过缓 节律 VT-1 区 VT-2区 VF区 140 bpm 160 200 bpm 节律: VVI(R) 或 DDD(R) 起搏 检测 l检测频率的可程控性 lVT-1 l590ms至310ms，增加步幅为5ms l(102 bpm 至 194 bpm) lVT-2 l550ms至280ms，增加步幅为5ms l(109 bpm 至 214 bpm) lVF l400ms至250ms，增加步幅为10ms l(150 bpm 至 240 bpm) 检测 l关闭 (除颤器) l仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程 控为打开 l适用于正在发生不恰当电击的患者 l当患者正在进行使用电刀的外科手术 l在外科手术时发生电击是非常严重的 问题 检测 l当分区配置程控为关闭时， lICD将保留最近的程控参数 l通常，在关闭ICD之前先打印一份参数报告 l无需使用同一程控仪所有参数存储于ICD 中 l通过点击“恢复参数”键即可恢复之前设置的 参数 l让所有人知道如果患者发生了VT/VF，ICD 将不会发放治疗！ 检测计数仓 当前间期和平均间期进入相同计数仓时，该 间期进入此分区的计数仓 当前间期和平均间期都进入VT/VF分区，但 并非在同一分区，则此间期进入较快分区的计 数仓 发生错误总是基于安全考虑! 如果当前间期或平均间期中一个是窦律，另 一个是VT/VF，那么该间期不进入计数仓 防止一个不规则心跳而影响检测! 检测计数仓 当前间期平均间期 进入的计数仓 窦律窦律窦律 VT/VF窦律不计数 窦律VT/VF不计数 VT-1VFVF VT-2VT-1VT-2 VFVT-2VF VFVFVF 平均间期的计算 l程控参数 lVT检测: 140 bpm (430 ms) l当前间期 = 418 l平均间期 = 418 + 422 + 422 + 430 = 1692/ 4 = 423 发作检测于 142 bpm (420 ms) VF标记 T和T2标记 窦律间期 诊断 l诊断 l一旦节律满足所有程控的标准，诊断成 立，治疗将被发放 l但是为了诊断，ICD需要知道多少间期 必须进入计数仓 诊断 lVT-1 或 VT-2区 l可程控: 8 - 100 l默认值 = 12 lVF区 l快 = 8 l默认值 = 12 l慢 = 16 Intervals do not have to be consecutive 诊断 l心动过速检测: VT-1/140 bpm, 12个间期 lVT-2/160 bpm, 12个间期 lVF- 182, 12个间期 CI IA 422 + 422 + 430 + 434 = 427 ms 418 + 422 + 422 + 430 = 423 ms 422 + 422 + 418 + 422 = 421 ms 诊断 l心动过速检测: VT-1/140 bpm, 12个间期 lVT-2/160 bpm, 12个间期 lVF/182 bpm, 12个间期 发生VT诊断 诊断 l一旦诊断成立，治疗将被发放 l依赖于ICD的分区配置和程控 发放高压治疗充电期间的检测 * Charge * 电击 在充电时，ICD持续感知，以确认在发放电击之前心动过速仍然存在 所有电击是NON-COMMITTED 当前间期和平均间期 必须都为非窦律 * T T T T T T T T T T T T 发放高压治疗充电期间的检测 充电 * * 1 1 * * 2 2 * * 3 3 4 4 5 5 6 6 当前间期和平均间 期必须都为非窦律 电击 在开始充电之后，ICD必须在发放电击之前，通过计数 6个非窦律间期，再次确认快速心律失常的存在 T T T T T T 发放高压治疗充电期间的检测 确认快速心律失常和完成充电之后，ICD将与下一个非窦 律事件一起同步发放电击 该窦律事件的平均间期和当前间期必须都为非窦律间期 充电完成 * 230 未进入计数仓的间期 256 360 301 435 312 300 298 200 电击 * 249 VF检测 300 ms 平均间期 当前间期 * 233 T T VSVS T T T T 高压治疗中途取消的治疗 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 窦律重新检测 停止充电 如果在充电期间，ICD重新检测到“窦律”， 那么电击被中途取消 必须为持续的 FFFFFFFF F VSVSVSVSVS * 窦律重新检测 l在快速心律失常被检测之后，ICD将根据以 下条件考虑该发作结束: l足够的进入窦律计数仓的间期数 l心动过缓起搏计数 l间期必须是持续的(非VT/VF)，但不一定是 连续的 l可程控 默认值 = 5 慢 = 7 快 = 3 窦律重新检测 l心动过缓起搏计数为窦律 治疗后的重新检测 l治疗后，在下一次治疗启动之前，必须有 一定数量的间期进入计数仓 l确保心律失常仍存在 治疗后的重新检测 lVF重新检测 l固定设置: 6个间期 lVT-1和VT-2重新检测可分开程控 l6 - 20 l默认值 = 6 VT重新检测 lVT检测 = 400 ms/ 12 个间期 lVF检测 = 300 ms/ 12 个间期 lVT重新检测 6 个间期 治疗后的重新检测 l治疗后，心律失常的频率可能减慢 l如果频率慢于程控的初始检测频率，那么 ICD必须有能力识别并继续治疗该心律失常 情况1 l设置: VF = 200bpm, VT = 150bpm lVF频率210bpm，ICD发放了一个治疗 lICD将自动调整检测频率标准 lVT区完全移走，VF频率起始点开始于 150bpm l如果治疗后的频率减慢至160bpm，将会进 入VF计数仓，且第2个VF治疗将被发放 lVF频率起始点保持在150bpm，直至恢复窦 律 l恢复窦律后，VT频率起始点回到150bpm， VF频率起始点回到200 bpm 情况 2 l设置: VF = 200 bpm, VT = 150 bpm lVT频率175bpm，ICD发放了一次治疗 l治疗后频率减慢至130bpm，由于程控的VT 检测后设置= 同VT，则检测标准不会改变 lVT频率起始点保持在150bpm lICD识别130bpm的节律为窦律，不再检测 治疗后的重新检测 l在第一次电击治疗后，如 果VF后检测程控为VT/ VT-2，则VT/ VT-2频率起 始点作为重新检测的频率 起始点 l现在的VF区包括了VT区 窦律 300 ms (200 bpm) VF (电击) 375 ms (150 bpm) 无治疗治疗 窦律 VT (ATP和CV电击) 300 ms (200 bpm) VF (电击) 375 ms (150 bpm) 无治疗 治疗 治疗 治疗后重新检测 l治疗后频率增加? l治疗后心律失常可能加速 l如果频率加速进入一个更快区 l如果从VT区进入VF区，那么必须满足VF 的初始检测标准 治疗后的重新检测 l频率加速必须满足VF检测标准 l如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足 12个间期 如果患者发生室早二联律，那么将启动 什么运算法则? l心动过速/窦律比计数器 又被称为“二联律排除” 心动过速/窦律比计数器 l又被称为“二联律排除” l心动过速/窦律比计数器用于防止治疗室早二 联律 l室早二联律不是一种致命的心律失常，不 需要治疗 l患者通常没有症状 l必须防止将二联律检测为心动过速(并不需要 治疗)! l同时也防止T波过感知期间发放治疗 心动过速/窦律比计数器 VT-1 = 400 间期数 = 12 1210453869711 500500500500500500500500500500500500500 200200200200200200200200200200200200200200 检测满足 发放治疗 12 心动过速/窦律比计数器 心动过速/窦律比计数器 每一个窦律 1 每一个2.0s 1 每一个进入VT/VF计数仓 + 1, VT+30 ms = 窦律 = -1 如果T/S计数器 3 = VT 如果T/S 计数器 A l突发性 l间期稳定性 lAV相关性 (AVA) l形态鉴别 频率分支 l适用于SJM双腔ICD l一旦心动过速被检测 (间期被分类为VT-1或 VT-2) l在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心 室率中间值 l比较心房率和心室率，并分类入以下三个分 支中的一个 V A V A VT/VF l任何被分类入V A 频 率分支的节律被认为 是VT，并将接受治疗心房率中间值 心室率中间值 心房信号 心室信号 V A l什么可以阻止频率分支对快速心律失常进 行分类? 频率分支 二联律排除接近检测频率的心动过速 心动过速/窦律比计数器 l心动过速/窦律比计数器用于防止治疗室 早二联律，同时也防止T波过感知期间发 放治疗 l必须防止将二联律检测为心动过速(并不 需要治疗)! 附加的识别标准 lAV频率分支可能不单独使用 l附加的识别标准可以在每一个频率分 支内使用，以增加特异性 识别标准 l突发性 l间期稳定性 l形态鉴别 (MD) VT 或 SVT? 突发性 l用于鉴别突然发生和逐渐发生的节律 l窦速通常基于生理需要而逐渐增加频率 l典型的VT突然发生 突发性 l突发性适用于单腔和双腔ICD l该节律为突然发生吗? 突发性 l突发性 l关闭、观察或打开 l默认值: 打开 l突发性变量 l自适应: 4 至 86%，增幅 2% l固定: 30 至 500ms，增幅 5ms l默认值: 固定 100ms 突发性 l突发性 l当前心动过速平均间期与之前8个平均间 期中的4个 (每隔一个) 进行比较 l如果测得的差值等于或大于程控的突发 性变量，那么VT将被诊断 突发性 l心动过速间期的IA= 353 l1/4 IA= 497 (497-353= 144 测得的变量) l2/4 IA= 609 (609-353= 256 测得的变量) l突发性=100，使用四个IA中的第一个测得的变量与突发性变量相比 ，已满足突发性标准 一旦进入心动过速区， 则使用该平均间期 与之前4/8个平均间期比较 IA 353IA 497IA 609 突发性 l突发性作为一个程控变量值，该值是指从 非心动过速进入心动过速计数仓而产生的间 期变化 l默认值: 突发性变量 100ms l变量 100ms = 间期频率突然改变，提示 VT l变量 80ms = 节律不规律 = SVT l变量 80ms l间期稳定性变量提示 SVT l诊断显示“抑制 (I)”，不发放治疗 举例: 间期稳定性 = 打开，变量 = 80ms RV-Bi房颤 (AF) 稳定性间期大小 (12) | 395 ms | 313 ms |271 ms| 342 ms|272 ms|268 ms| 345 ms | 330 ms | 378 ms | 334 ms | 331 ms | 310 ms | 312 ms 间期稳定性 l间期稳定性 l关闭、观察、打开、打开伴AVA l默认值: 打开 l间期稳定性变量 l30 500ms (增幅 5ms) l默认值: 80ms l窗口大小 l8 20，增幅 1 l默认值: 12 l程控的变量越大 = 越易于提示VT AV相关性 (AVA) lAV相关性观察P波和R波之间是否有关联 l最常用于区分有规律的SVT (如: 房扑)和VT lAV相关性在 V 程控的SIH计数，那么提 示SVT，治疗被抑制(I) 间期稳定性并带SIH ECG 举例 12 3 45 6 7 8 9 10 11 12 稳定性窗口 (默认值为12个间期) 间期稳定性并带SIH ECG 举例 稳定性窗口 (默认值为12个间期) 稳定性 VT 间期稳定性并带SIH ECG 举例 稳定性窗口 (默认值为12个间期) 稳定性 VT SI