医学ppt脑静脉血栓形成的诊治

脑静脉血栓形成的诊治 浙二医院神经内科 黄鉴政 脑静脉血栓形成(CVT)是特殊类型的缺血 性脑血管病. 一.重视CVT 1.并非少见.过去认为静脉卒中与动脉卒中的比 率为1:62.5。现估计发病率为3-4/100万,其中 75%为女性.未经治疗死亡率为13.8-48%,经治疗 死亡率为12.5%,完全恢复可达62.5%. 2.临床漏诊误诊率高,可达50%.病因复杂,起病形 式多样,临床表现各异,缺乏特异性. 3.治疗棘手.抗凝治疗顾虑,新技术新方法推广不 普遍. 二.提高诊断正确率 A.静脉系统的解剖学知识至关重要. B.诊断中高度注意不典型病例. C.病因明确有利于早期诊断和治疗. D.诊断应建立在临床表现和实验室的基 础上. 静脉系统的解剖学知识至关重要 静脉窦:上矢状窦,下矢状窦,横窦(乙状窦),海绵 窦,直窦. 静脉:浅组大脑上,中,下静脉-汇聚大脑半球的静 脉血流. 深组:Galen大脑大静脉,脑底静脉(Rosenthal)静 脉),汇集大脑深部(间脑,基底节),脑干,小脑血流. 脑内静脉血-静脉-静脉窦-颈内静脉-上腔静脉 静脉系统的解剖学知识至关重 要 深,浅静脉之间,静脉与静脉窦之间,存在彼 此沟通,相互吻合.回流受阻时,可能症状轻 微,而失代偿,进展性发展,可多发静脉和静 脉窦血栓形成,病情严重. 诊断中高度注意不典型病例 1.起病形式多样,多数呈慢性进行性. a.急性起病:病情进展48小时30天,个别超过六个 月. 诊断中高度注意不典型病例 2.临床表现缺乏特异性,主要以颅内压增 高和皮质受损为主. 海绵窦血栓形成有较典型表现,余下表现 为三型: a.单纯颅内压升高:头痛占80%,弥漫性.逐 渐进展,持久不愈.早期视盘水肿,可伴有局 灶性功能缺损或癫痫发作. 诊断中高度注意不典型病例 b.局灶性神经功能缺损和(或)癫痫型(占40%,初 期占12-15%),单侧下肢无力,截瘫(上矢状窦血栓 ),轻偏瘫,失语,偏侧感觉减退和偏盲(浅支静脉 血栓). 前庭神经病.持续性耳鸣.单侧耳聋.复视.面肌无 力.舞蹈症和共济失调(横窦,深静脉血栓).颈动 脉静脉综合征. c.亚急性脑病型:多见于老年人或儿童.意识水平 下降.常伴有恶性病或恶病质. 三.病因明确有利于早期诊断和治疗 感染性: 额窦炎,蝶窦炎(海绵窦血栓) 乳突炎(横窦血栓) 硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染 . 三.病因明确有利于早期诊断和治疗 非感染性:以淤血和高凝为特征. 1.妊娠和产褥期,口服避孕药 2.手术,外伤,卧床,长途飞行(经济舱综合征) 3.炎症性肠病Crohn病,溃疡性结肠炎,并以皮质 类固醇治疗. 4.抗磷脂抗体综合征,蛋白S,蛋白C,抗凝血酶3缺 乏,狼疮抗凝物,因子5Leiden等突变. 三.病因明确有利于早期诊断和治疗 5.血液病:红细胞增多症,镰K细胞病,血栓性血小 板减少性紫癜,恶性肿瘤等. 6.胶原性血管病:SLE,Wegener肉芽肿,Behcet综 合征. 7.肾病综合征:脱水,肝硬化,结节病.20-25%照不 到原因. 四.诊断应建立在临床表现和实 验室的基础上 1.化验:凝血指标及以上病因的相关指标的 检查. D-二聚体水平 500mg/ml者 还必须进行其它确定性检查如MRV. 四.诊断应建立在临床表现和实验 室的基础上 2.影像学: a.显示广泛的脑肿胀(47.5%),白质水肿(11.5%),局部低密度(13.1%), 脑实质内出血(32.8%),硬膜下血肿(8.2%),脑回强化(17%),小脑幕或 大脑镰强化(19%),也可SAH. b.显示与动脉分布不一致的梗死. c.脑出血为非高血压脑出血常见部位,出血量少,并且有无法解释的 视盘水肿和CSF压力升高. 特征: CT:延迟48-72小时显示梗死灶. 增强显示空三角征:三角形密度降低区,周围包绕高密度环,检出 率低(16-48%). 深静脉血栓的条索征. 四.诊断应建立在临床表现和实验 室的基础上 MRI:对CVT特别敏感,而MRV为目前最佳诊断方法. MRI:急性期(一周内):静脉窦内流空效应消失,血栓wt1 等信号,wt2低信号,亚急性期(1-2周):T1.T2均呈高信号. 慢性期(2周后）：流空效应血栓在T1.T2均呈低信号 增强扫描显示血栓呈均匀性强化 MRV：显示静脉窦梗阻，显影淡或不显影，狭窄，静 脉增粗，扩张 DSA: MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶 栓者，确诊CVT最可靠的手段，但有创伤性 五治疗 1.抗凝治疗 2.局部溶栓 3.机械碎栓 4.静脉窦成形和支架 5.病因治疗 6.对症治疗 抗凝治疗 抗凝治疗：为一线治疗即使出血，也 能获益624例患者80%以上肝素治疗， 79%痊愈，8%死亡，5%重度残疾与动 脉性出血机制不一样，CVT为静脉回流 障碍，静脉和毛细血管压力升高，导致 RBC渗出 可导致致死的颅内出血，已有出血病例 应慎重 抗凝治疗 肝素：首次3000-5000iu静脉推注，以1000- 1500持续静滴，每6-8h后再增加100-200iu/h,使 APTT增加一倍持续到病情稳定，症状改善 ，急性期结束，10-21天 低分子肝素：4000-5000iu腹部皮下注射，2次 日，连续三周 华法林：三个月，遗传性继发性CVT需6-12月 INR维持在2.5-3.5之间 局部溶栓 对于发病时昏迷，血栓范围广泛或在充分抗凝 治疗时病情仍进一步恶化的，可采取溶栓治疗 全身静脉溶栓已较少采用 通过股静脉或颈静脉将溶栓药直接注入脑静脉 或静脉窦146例术前状态较差（47%有脑病， 32%昏迷），术后85%生活自理随访8.5月， 仅5%死亡率静脉窦再通率可达94%. 局部溶栓 Wasay对40例上矢状窦血栓形成进行抗凝 和局部溶栓后对照研究，溶栓州完全康 复80%，预后良好95%，而抗凝为45%和 75%，再通率溶栓高局部溶栓+抗凝治 疗SSS比单独抗凝更有效 机械碎栓 作用更为迅速，一般持续数小时，二药 物溶栓需要12小时以上机械碎栓后， 再用药物溶栓，减少药物用量，增加药 物与血栓的接触面积，可以降低出血