中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）张华

张 华 武警陕西省总队医院武警陕西省总队医院 中国经皮冠状动脉介入中国经皮冠状动脉介入 治疗指南治疗指南(2009)(2009) 中华心血管病杂志2009年1月第37卷第1期 中华医学会心血管分会 中华医学会心血管病杂志编辑委员会 ACC/AHA/SCAI ESC 概述 血管重建策略选择 PCI方法的选择 冠状动脉成像及血液动力学评价 PCI术的药物治疗 对比剂 复杂病变和特殊人群的PCI 并发症及处理 I I 类类: :指那些已证实和指那些已证实和( (或或) )一致公认有益、有用和有一致公认有益、有用和有 效的操作或治疗，推荐使用。效的操作或治疗，推荐使用。 类类: :指那些有用指那些有用/ /有效的证据尚有矛盾或存在不同有效的证据尚有矛盾或存在不同 观点的操作或治疗。观点的操作或治疗。 aa类类: :有关证据有关证据/ /观点倾向于有用观点倾向于有用/ /有效，应用这些有效，应用这些 操作或治疗是合理的。操作或治疗是合理的。 bb类类: :有关证据有关证据/ /观点尚不能充分证明有用观点尚不能充分证明有用/ /有效，有效， 可以考虑应用。可以考虑应用。 类类: :指那些己证实和指那些己证实和( (或或) )一致公认无用和一致公认无用和( (或或) )无效，无效， 并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐 使用。使用。 推推 荐荐 类类 别别 证据水平证据水平 A:A: 资料来源于多项随机临床试验或资料来源于多项随机临床试验或 荟萃荟萃分析分析。 证据水平证据水平 B:B: 资料来源于单项随机临床试验或资料来源于单项随机临床试验或 多项非随机对照研究多项非随机对照研究。 证据水平证据水平 C:C: 仅为专家共识意见和仅为专家共识意见和( (或或) )小规模小规模 研究研究、回顾性研究、注册研究。、回顾性研究、注册研究。 证证 据据 水水 平平 血管重建策略选择血管重建策略选择 慢性稳定性冠心病 急性冠脉综合症 非STEACS STE急性MI 一、慢性稳定性冠心病一、慢性稳定性冠心病: : uu PCIPCI是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有 效方法之一效方法之一。 uu 与药物治疗相比总体上不能降低死亡及与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MIMI 发生率。发生率。 uu 但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的 患者中患者中PCIPCI仍比药物治疗具有优势。仍比药物治疗具有优势。 uu PCI PCI 应主要用于有效药物治疗的基础上仍应主要用于有效药物治疗的基础上仍 有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺 血证据的患者。血证据的患者。 指 征 推荐 类别 证据 水平 证 据 来 源 有较大范围心肌缺血的客观证据 I I A ACME,ACIP 自体冠状动脉的原发病变常规置入支架 I I A BENESTENT, STRESS 静脉旁路血管的原发病变常规置人支架 I I A SAVED, VENESTENT 慢性完全闭塞病变 aa C 外科手术高风险患者 aa B AWESOME 多支血管病变无糖尿病，病变适合 PCI aa B BARI, ARTS, Hoffman, Takagi, Daemen 多支病变合并糖尿病 bb C 经选择的无保护左主干病变 bb B SYNTAX, MAIN-COMPARE 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病PCIPCI推荐指征推荐指征 二二、非、非STST段抬高段抬高ACS:ACS: uu首先进行危险分层首先进行危险分层 uu这类患者这类患者PCIPCI指征要建立在危险分层基础上。指征要建立在危险分层基础上。 (1)(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min30min， 濒临濒临 MI MI 表现表现。 (2)(2)心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和( (或或) )心电图示心电图示STST段段 显著压低显著压低( (注注2 mm) 2 mm) 持续不恢复或范围扩大持续不恢复或范围扩大。 (3)(3)有明显血液动力学变化，严重低血压有明显血液动力学变化，严重低血压, ,心力衰竭心力衰竭 或心或心源性休克表现。源性休克表现。 (4)(4)严重恶性心律失常严重恶性心律失常: :室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。 极高危患者极高危患者( (符合以下符合以下1 1项或多项项或多项):): (1)(1)心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。 (2)(2)心电图有心电图有 ST ST 段压低段压低(3h的患者更趋首选PCI I I C C 心源性休克,年龄75岁心源性休克,MI发病 12h无症状,血液动力学和心电稳定患 者不推荐直接PCI C C 常规支架置入 I I A A Suryapranata, PAMISTENT,Stone STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI推荐指征推荐指征 3.3.2 2 转运转运PCIPCI: : 主要适用于患者所处的医院无行直接主要适用于患者所处的医院无行直接 PCI PCI 的条件，的条件， 而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但 发病已发病已 3 h 3 h，尤其为较大范围，尤其为较大范围 MIMI和和( (或或) )血液动力血液动力 学不稳定的患者。在我国转运学不稳定的患者。在我国转运PCIPCI更应提倡，使更应提倡，使PCIPCI 惠及更多的患者。惠及更多的患者。(类推荐，证据水平类推荐，证据水平B)B) 3.3.3 3 补救补救PCPCI:I: uu补救补救PCIPCI是指溶栓失败后是指溶栓失败后IRAIRA仍处于闭塞状态，而针对仍处于闭塞状态，而针对 IRAIRA所行的所行的 PCIPCI。 uu溶栓剂输入后溶栓剂输入后45-60min45-60min患者胸痛无缓解和心电图示患者胸痛无缓解和心电图示STST 段无回落临床提示溶栓失败。段无回落临床提示溶栓失败。 uu补救补救PCIPCI对对STEMISTEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、患者的益处，尤其对于早期有休克、 心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。 uu补救补救PCIPCI有较高的血栓和出血的风险。有较高的血栓和出血的风险。 指 征 推荐 类别 证据 水平 证 据 来 源 溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血症 状或表现 I I B King, Gershl