[医学]血液科护理查房

一例白血病M3患者的 护理查房 主讲：陈光佩 指导老师:高霞 组员：申贵江 周文青 余军 1、了解急性白血病M4的相关临床知 识和循证护理的新进展 2、掌握急性白血病M4临床护理 3、掌握对急性白血病M4患者的健康 教育 讲解内容 疾病相关知识 病例介绍 护理 白血病概述 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾 病。 克隆的白血病细胞增殖失控，分化障碍， 凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。 白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。 根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可 分为急性和慢性两大类。 流行病学 epidemiology 白血病年发病率34/10万人口 急性白血病占2/3，慢性白血病占 1/3 急性白血病以急性髓细胞白血病为 主，慢性白血病以慢性粒细胞白血 病为主 病因和发病机制 etiology and pathogenesis 多能造血干细胞 定向造血干细胞 pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞 定向造血祖细胞 急性粒单核细胞白血病-M4 病因和发病机制 病毒 化学物质 电离辐射 遗传因素 病毒 virus RNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒 （retrovirus） DNA 宿主细胞RNA病毒 RNA 前病毒（ provirus) 病 毒 人类T细胞白血病病毒（HTLV-1） EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有 关 病毒是主要的致病因素 返回 化学物质 chemicals 苯和甲苯 细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、 苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其 他如丙卡巴肼、亚硝基脲 乙双吗啉 氯霉素 保泰松、消炎痛 电离辐射 radiation 一定量的射线诱发急性白血病 原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增 加数十倍 放射治疗100-500 cGY，白血病增加 同位素32P 照射使白血病发病率增加 电离辐射致病特点 DNA断裂 DNA重组 DNA不完全修复 返回 遗传因素 Genetical Factors 染色体异常的先天性遗传病： 21三体综合征（Down综合征）20倍 先天性全血细胞减少症 （Fanconi 综合征） 先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征） 白血病的分类 急性淋巴细胞白血病(ALL) 急性白血病 （AL） 急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 慢性粒细胞性白血病(CML) 慢性白血病 （CL） 慢性淋巴细胞性白血病(CLL) 特殊类型：浆细胞性白血病 急性粒单核细胞白血病 (M4型) 骨髓中原始细胞30%（非幼红细胞）。其中原 粒细胞占3079%，单核细胞20%。 M4a：原、早幼粒细胞增生为主，各阶段单核细 胞20%。 M4b：原、幼单核细胞增生为主，原、早幼粒细 胞20%。 M4c：原始细胞既具粒细胞、又具单核细胞形态 特征者30%。 M4Eo：除M4型特点外，嗜酸粒细胞占5%以上 ANLL-M4 ANLL-M4 临床表现 clinical manifestations 发热、感染 贫血 出血 器官和组织浸润 发热、感染 febrile, infections 肿瘤性发热， T 38.5 原因：ANC0.5109/L、白血病细胞抑制中性 粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降 部位：口腔、上呼吸道 病原菌：G+、 G-菌，霉菌，其他条件致病菌 返回 贫 血 anemia 原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生 成，出血 症状：头晕、乏力、心悸、气短 体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床 苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收 缩期杂音级 返回 出 血 bleeding 原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小 板数量减少；发生DIC；纤溶亢进 体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻 衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿 、咯血等） 出血体征 急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑 急性巨核细胞白血病皮肤出血 器官和组织浸润 infiltrations of organs and tissues 淋巴结、肝脾肿大 骨、关节疼痛，胸骨下端压痛 牙龈肿胀、皮肤浸润 急性粒单核细胞白血病-M4 器官和组织浸润 中枢神经系统浸润 脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直 、脑膜刺激征 颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听 力下降 脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、 一侧肢体偏瘫 器官和组织浸润 眼眶骨膜绿色瘤 睾丸、卵巢浸润 实验室检查 血象 WBC 或，分类中出现幼稚细胞 RBC减少 PLT下降 骨髓象 增生明显活跃，白血病细胞30% 急非淋可见 Auer小体 细胞组织化学染色 血液生化检查 大量白血病细胞破坏使血、尿中尿 酸明显增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加 M3易发生凝血机制异常 诊断及鉴别诊断 血象+骨髓象（组化）即可诊断 需与下列疾病鉴别： MDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、 ITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期 n AL的诊断标准： 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类目前仍是诊断急性白血病 的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比 。 骨髓穿刺 原、幼红细胞50ANC原、幼红细胞50ANC 原始细胞20 NEC 原始细胞20 NEC AML-M6MDSALL, M0-M5,M7 原始细胞20 ANC 原始细胞20 ANC ANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞 骨髓增生活跃以上 骨髓增生减低或重度减低 骨髓活检 治疗原则 支持治疗 化学治疗 诱导分化、促凋亡治疗 髓外白血病防治 造血干细胞移植 支持治疗 防治感染： 无菌操作、抗菌素、细胞 生长因子、静注丙球 改善贫血： Hb60g/L 输全血或少 浆血 控制出血： PLT20109/L或有活动 性出血 输注单采血小板 支持治疗 防治尿酸性肾病： 多饮水、补液25003500ml SB碱化尿液 别嘌呤醇控制尿酸合成 急性白血病完全缓解标准 骨髓象 原始+幼稚细胞5% 血象 Hb 男性100g/L 女性95g/L WBC4.0109/L PLT100109/L 临床 无出血、发热、贫血、浸润症状消失 化疗 原则：联合化疗 （周期特异性+周期非特异性） 12疗程获完全缓解 （足量、全疗程） 化疗 化疗阶段： 诱导缓解（争取12疗程） 巩固治疗（2疗程） 维持强化（持续3年以上） 化疗 诱导缓解方案： 急淋： VDP: VCR+DNR+Pred VDLP: VCR+DNR+L-Asp+Pred 注：VCR-长春新碱 Pred-强的松 DNR-柔红 霉素 L-Asp-左旋门冬酰胺酶 化疗 诱导缓解方案： 急非淋： DA: DNR+Ara-C HA: H/HHT+Ara-C 注：Ara-C-阿糖胞苷 H/HHT: 三尖杉/高三尖杉酯碱 返回 诱导分化及促凋亡治疗 急非淋(AML-M3) 全反式维甲酸（ATRA)-诱导分化 CR率85%90% 三氧化二砷（ As2O3)-促凋亡 CR率66%75% 返回 髓外白血病防治 中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细 胞天然的“庇护所”， CR后即开始鞘内注 射化疗药物。 注射药物MTX(氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞 米松）5mg+ARA-C 40mg +NS 2ml 造血干细胞移植 种类： 骨髓移植 (BMT)、外周血干细胞 移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植 (CBSCT) 供体来源：同基因（自体、同卵双生）和 异基因（同胞、非血缘） 造血干细胞移植 HLA（人类白细胞抗原、组织相容性抗原)6 个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。 年龄：50岁以下 时间：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第 一次缓解 造血干细胞移植 预处理：全身照射(TBI)+免疫抑制剂 输注（CD34+造血干细胞经静脉输入） 造血干细胞移植 50%的患者可获长期存活 GVHD-移植物抗宿主病 GVL-移植物抗白血病作用 返回 预后 未治： 仅3个月 急淋： 儿童90%以上CR，5年生存率50%80% 成人70%80%CR，5年生存率20%30% 急非淋：60%80%CR， 5年生存率 3040% 急性早幼粒细胞白血病85%90%CR，5年 生存率90%以上 ANLL-M3 Auer小体 ANLL-M3 Auer小体 病例介绍 基本资料 患者：韦小英 女 42岁 已婚 入院日期：2011-11-01 主诉：反复头晕伴发热1月余，牙龈出血4天 月经史：初朝年龄13岁。行经3-5天，间隔28-35 天，末次2011-10-30月经规则，经量正常，经色正 红，经质不稀不稠，无痛经。 既往史：既往“结核”病史4年，无高血压病史 ；无糖尿病 ；无脑梗塞史；否定既往其它病史 现病史： 1. 患者于1月前无明显诱因出现 发热伴头晕，间有咳嗽，咳少量血 丝痰 2.就诊当地医院，骨穿提示急性粒 单核细胞白血病（M4b），治疗不 详，症状无明显好转 现病史 3.4天前出现牙龈出血，仍有头晕、 发热，遂就诊我院急诊，查血象 WBC186.7*10E9/L，血小板16*10E9/L， 血红蛋白63*10E9/L 4.入我科时患者仍有头晕，体温 38.2，牙龈少量渗血，月经增多，间 有咳嗽，咳少量血丝痰，其它良好。 n入院时生命指征 T：38.2，P：108次/分 R：20次/分，Bp：102/69mmHg。中度贫血貌， 皮肤苍白，牙龈少量出血 体格检查 辅助检查 专科检查： 2/11 血象 WBC200*10E9/L，血小板12*10E9/L ，血红蛋白53*10E9/L 凝血指标:血小板计数 36*109/L；血红蛋白 浓度 56g/L 生化八项:尿素氮1.7mmol/L；肌 酐 44.9umol/L 骨髓象：骨穿提示急性粒单核细胞白血病（ M4b） 2011年11月21日 全血常规:中性粒细胞计数 0.26*109/L； 血小板计数 31*109/L；血红蛋白浓度 62g/L；白细胞计数 1.22*109/L；生化急 诊八项:钙 1.98mmol/L；钠 136.8mmol/L ；钾 3.08mmol/L；2011年11月20日 白蛋 白(ALB):白蛋白 21.5g/L； 【护理】 护护理 诊诊断 护护理依据护护理措施护护理评评价 1出血 与血小板 减少、白 血病细胞 浸润等有 关。 （1）脑出血 （2）鼻出血 （3）牙眼、 咽喉部出血 （4）阴道出 血 （5)皮肤出血 出血点停 止出血及 症状减轻轻 。 脑出血的护理 病情观察 严密观察病人病情变化,行心电监 护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运 动情况,使用脱水降颅压药物时注意监测尿量 与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受 损 及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,做好病 情记录。按医嘱给氧,抽血做血气分析,注意 血氧饱和度的变化。 严密注意患者的血象，必要时遵医嘱给予补 充血小板或成分输血 脑出血的护理 患者要求绝对卧床休息,抬高床头1530，禁 食 把头偏向一侧, 防止痰液填塞呼吸道而引起窒 息, 及时吸痰保持呼吸道通畅。 保持床褥清洁卫生，有效预防感染 指导病人保持心情平和，避免紧张和激动 保持大便通畅和避免激烈咳嗽 脑疝的急救措施 a去枕平卧，头偏一侧； b清理呼吸道； c吸氧； d迅速建立两条静脉通道，甘露醇快滴，利尿； e留置尿管； f观察记录生命体征、意识、瞳孔及尿量变化 【鼻出血的护理】 少量出血时可用棉球和明胶海绵填塞 出血严重时, 尤其后鼻腔出血可用碘纱填 塞止血, 并安慰病人消除其紧张心理 出血止后, 如用明胶海绵填塞的, 会吸收 和自行脱落 如用碘纱条填塞的,48小时 -72小时应取掉 ,不然发生感染。 同时, 应密切观察有无出血, 嘱患者切勿用 手指挖鼻孔和过于摄鼻。 【阴道出血的护理】 遵医嘱使用缩宫素 观察用药后的止血效果 保持阴道及外阴清洁，预防感染 【牙龈、咽喉部出血的护理】 保持口腔清洁, 给予口腔护理, 少量出血时, 可压迫止血 如出血不止, 可请口腔科会诊, 并嘱患者用软 毛牙刷刷牙 如咽部出血, 应防止血块堵塞咽喉部或吸人 气管引起窒息, 一旦发生立即通知医师紧急 处理 【皮肤出血的护理】 首先应注意观察皮肤、粘膜有无痕点、癖斑, 及时汇报 医师, 同时详细记录癣点或痕斑出现的部位、大小、数 量和时间 为避免损伤皮肤, 粘膜应注意在进行各项操作时动作要轻 柔, 并属患者注意不要碰伤, 防止皮下血肿。 有严重出血倾向的病人, 在注射或输液后应用干棉球压 迫针眼至无出血为止。 如已形成血肿, 应局部轻轻加压包扎, 防止挠抓, 已免破 损后感染 肢体有出血时应限制活动, 并抬高肢体, 必要时可加压包 扎止血。 【护理】 护护理 诊诊断 护护理依据 护护理措施护护理评评 价 3组织组织 完整性 受损损 与血小板 过低致皮 肤黏膜出 血和长期 卧床皮肤 受损有关 （1）压疮:保持床 铺清洁干燥、平整, 及时更 （2）每2小时为患 者翻身拍背1次,注 意骶尾部、肩胛部 、髋部、足根、外 踝等骨隆 突处, 促进局部血 液循环。 保持伤伤 口清洁洁 ，有效 预预防发发 生感染 ，伤伤口 日渐渐愈 合 【护理】 护护理 诊诊断 护护理依据护护理措施护护理评评价 4清理 呼吸道 无效 与肺部感 染和炎症 引起痰液 多与粘稠 有关 （1）.翻身、 叩背、深呼吸 、有效咳嗽等 （2）遵医嘱 应应用祛痰药药 （3）雾雾化吸 入或机械吸痰 病人能有 效排痰， 肺部感染 和炎症减 轻轻或消失 【护理】 护护理 诊诊断 护护理依据护护理措施护护理评评价 5知识识 缺乏 缺乏对急 性白血病 预防出血 、感染的 知识 （1）.向患者 介绍该绍该 病的相 关知识识和卫卫生 防治 （2）.指导导病 人及家