压疮的护理新进展 (1)ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 脊柱骨病科-王洁 压疮护理新进展 主要内容： 压疮的历史沿革 1 压疮病因研究进展 4 2 压疮的流行病学及现代新观点3 压疮新定义 压疮的临床新分期 5 6 压疮护理新理念 压疮的历史沿革 席疮的由来： 在中医典籍，“席疮”是与“压疮“雷同的名词。最早记载有关压疮的医书 有：明代申斗恒的外科启玄“席疮乃久病之人挨擦磨破而成”。 清代顾世澄殇医大全“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成。上 而背脊，下而尾闾，当用马勃软衬，庶不致损而又损，昼夜呻吟也”。 现存古代中医文献中，最早较全面论述中医护理的专书侍疾语“ 久病消瘦，皮肤或碎，须垫以草圈则痛处不着褥席” 。 褥疮的由来： 1950年“褥疮”一词来源于拉丁文，意为“躺下”。“褥疮”是一种形象 的命名，把压疮的发生与长期卧床紧密联系起来，是一种传统习惯的称法 。 压疮的由来： 近年来，研究发现压疮不仅仅发生于卧位，只要在9.3KPa压力下，组织持 续受压在2h以上，身体任何部位都可以造成不可逆损伤。病理、生理学研 究进一步证实，其根本原因在于受压引起的病理学改变。因此“褥疮”一 词正逐渐被“压疮”或“压力性溃疡”所替代。 而“压疮”和“压力性溃疡”相比较，又以“压疮”更为恰当、准确，并 且压疮的命名更为简短，也避免了与其他部位的溃疡混淆。（例：人们习 惯将应激称为“压力”所以十二指肠溃疡有时也被称为应激性溃疡或压力 性溃疡）因此命名为“压疮”比“压力性溃疡”更为恰当。 参考文献：1韩斌如 王欣然 压疮护理 科学技术出版社 2013 压疮（Pressure Sore) 定义： 是由于躯体突出部位组织受长期压迫导致局部 组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成 的软组织溃疡。压疮是长期卧床病人在临床上常见 的并发症，也是护理工作中较为棘手的问题。 局部组织受压缺血、缺氧、营养不良溃烂和坏死 压疮产生方程式 x = 压压力的强弱 时间时间 压疮产产生 压疮的流行病学及现状 近年来，欧美国家已经开展大范围的 压疮流行病学调查及由其带来的社会 经济影响调查评估，开展循证护理学 研究寻求危险评估和行之有效的防治 方法，取得较大进展。我国也组织开 展了大量的研究防治工作。并达成共 识，引入各种国际通用评分表进行压 疮危险因素评估，各级医院定期开展 压疮预防与护理知识培训，持续改进 压疮管理。 参考文献：2张世民 压疮研究新进展 国外医学护理学分册 3李旭 杨家林 国内外护理新进展.长春吉林人民出版社 4李晓蓉 循证护理在骨科患者压疮预防中的应用 中国实用护理杂志 压疮的病因研究进展 压疮的高危人群 u 疼痛：处于强迫体位,活动减少 u 石膏固定：翻身活动受限 u 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 u 发热：排汗过多 u 使用镇静剂：自身活动减少 u 青年人神经病学患者（注：其中神经科慢性病 3060% 昏迷、截瘫病人24%48%） 参考文献：5陆薇 温嫔 谢晖 临床压疮护理预防及基础循证研究 国际护理学杂志 常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 压疮发生的原因 危险 因素 外源性因素 ： 压力因素（垂 直压力、摩擦 力、剪切力） 潮湿 内源性因素 感觉 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 大小便失禁 精神心理因素 压疮-外源性因素 u压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （局部组织持续压力超过2小时将不可避免压疮） 潮 湿 压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力:人的毛细血管的内压通常是32mmHg，突破了这个 极限，毛细血管呈闭塞状态，皮肤组织供血不足导致 坏死。预防压疮就是将毛细血管的内压保持在32mmHg 以下，经常切换身体受压的部位。 剪切力:两层组织相邻表面间的滑行，产生进行 性的相对移位所致，是摩擦力和压力相加而成 。 摩擦力 潮湿 剪切力 剪切力 垂直压力造成皮肤损害的特点 1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤 损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面； 压疮发生的内源性因素 1.感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩 功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓 形成造成组织坏死。 2.营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.组织灌注状态 4.年龄 5.体重 6.体温 7.精神心理因素 ：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集 而诱发组织损伤。 8.吸烟：吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正 相关。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，且吸烟的不良作用可 部分地被逆转。 压疮的分期法 传统压疮分期:在我国护理教科书和医疗护理常规第四版中被 分为四期。但是这种分期方法无法从解剖学或组织受损的严重度准确地区分 。 美国压疮协会（NPUAP）1998压疮分期：此种 分期方法比传统的压疮分期合理，但仍然无法区分当有痂皮覆盖和淤青但皮 肤完整时的组织损伤的深度。 美国压疮协会（NPUAP）2007压疮分期：更新 后的分期既有组织累及深度的描述，还有累及组织结构的描述，因此更加精 准、清楚、简洁，便于护士识别。 参考文献：6杨晓韦 中国人民解放军 第251医院急诊科 万方医学网 7蒋琪霞 压疮命名、定义和分期的更新对临床的指导意义 压疮的分期压疮的分期传统分期方法传统分期方法 根据临床表现，压疮可分为四期 ： I 淤血红润期：身体局部长期受压 后，局部血液循环不良，受压部 位组织缺血、缺氧，小动脉反应 性扩张，使局部呈充血状，局部 皮肤表现为红斑以及轻度水肿。 如果受压情况继续存在，皮肤呈 现青紫色。 II 炎性浸润期：毛细血管通透性增 加，局部出现大小不一的水疱。 真皮及皮下组织也进一步肿胀， 皮肤发红，充血，组织硬结更加 明显。 压疮的分期传统分期方法 溃疡期 III 浅度溃疡期：溃疡表浅，深 度不超过皮肤全层。 临床表现 为溃疡周缘不整齐，基底部苍 白（血液供应障碍），肉芽组 织生长不良。还可发现创面周 缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成 。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层 次发展，累及筋膜、肌肉甚或 骨骼。临床表现为创面呈现黑 色坏死状；如并发有细菌感染 ，创面分泌物常有异味，呈脓 性。 压疮的分压疮的分期期国际分国际分期期方法方法（NPUAP1988） National Pressure Ulcer Advisory Panel标准分期 期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. 期:损伤致表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) 期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) 期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 美国补充的分期方法（NPUAP2007） 可疑深部组织损伤期深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色 或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬 肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也 包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳 治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。必须在完成清创以后才能准确的分 期。 美国补充的分期方法（NPUAP2007） 不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损 深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创 面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色） 和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确 定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以 暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期 如果踝部或足跟部的焦痂是稳定的（干燥、附着紧密 、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的 （生物的）屏障”，不应该被清除。 压疮护理新概念 1.伤口测量方法及描述 2.预防压疮误区 3.压疮护理新主张 4.新型辅料的应用 参考文献：8Daniel B Ashkan J.Pressure ulcers:Prevention，evaluation，and managementJ.Am Fam Physician. 9邱萍 压疮的伤口评估及局部治疗的临床研究进展J.护理研究。 10黄永霞 沙莎 刘薇群 湿性疗法在压疮护理研究中的新进展。万方医学网 伤口测量方法及描述 测量伤口的方法： 1.伤口长宽的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴 平行，宽度与长轴垂直。对于规则伤口，用直尺测量伤口的最大长径及宽径 。对于不规则伤口，应根据伤口特殊情况分别测得不同的长、宽径，或根据 伤口的特点测一条长径、几条宽径或者测一条宽径几条长径，分别记录。 伤口测量方法及描述 2.测量伤口深度的方法：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度 为伤口的深度。可以使用无菌棉签、探针、止血钳、镊子、或戴无菌手 套的手指深入伤口内，记住与表皮平行点，用直尺测量长度后即为伤口 的深度，结痂伤口需去除上面结痂，才可测量深度。 伤口测量方法及描述 3.测量伤口的潜行、窦道和瘘管的方法：潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴；窦 道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端；瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连 接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。三者均为肉眼看不到的深部被破坏的组 织。潜行使用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者的头相对应的点视为12点，相 反方向为6点，12点与6点相连接，此线的垂直平分线与钟表圆形外圈的交叉点为3点和9 点。 伤口文字描述法：一例压疮伤口为例 位置：左坐骨大粗隆 大小：15cmX10cmX1cm 潜行：9点至12点钟间，长度1cm 伤口内部（伤口床） a.右下中央：15%黄腐肉3cmX2cm b.底部周围：四周约0.5cm环绕有粉红色腐肉 c.引流渗液：中量极浅黄粉色 12 9 翻身-减压 900 300 注意 预防压力的误区 预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时 妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 分隔式 气圈 预防压力的误区 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水 肿 ，变性、分离。如果皮肤已持续发红，表明深层组织已有病变，按摩 会加重损伤，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 不要按摩发红的部位不要按摩发红的部位 或发红的周边部位。或发红的周边部位。 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间？！（ 30， 30） 荞麦垫海绵垫自制水垫 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.酒精等消毒剂擦拭 皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用避免使用 碱性清洁碱性清洁 剂剂 康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢 及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至 坏死。 不要使用粉剂（爽身粉）拍到皮肤皱折 处 参考文献：11翟海龙 对压疮认识的几点辨析 中华 护理学杂志 12王保良 有关压疮的错误认识及正确护 理 国外医学.护理学分册 正确用氧 创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合靠血氧，伤口暴露在氧气下 无效。 正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，高压氧有效。 换药的误区 不必要的清创：不可分期压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性） 相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除 过多的运用机械性情创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。 不正确的消毒液：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水，浓度过 高对皮肤有腐蚀作用。最好应用生理盐水或林格氏液。 换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至35天换 药一次。 现在新主张1湿性疗法 1. 压疮湿性换药：避免双氧水、络 合碘的刺激，不须完全无菌，用生 理盐水或林格氏液清洗干净创面， 创造一个湿性自然的环境，让细胞 自由生长(实践证明，湿性环境较 干性环境更利于细胞的生长），促 使创面早愈合 2. 压疮湿性环境生长：湿润的环境 ，渗出物不结痂，有利于细胞保持 活性，加速愈合，且可以保护创面 的神经末梢，减轻疼痛。 参考文献： 13张菊芬 陈进燕 中国人民解放军第101医院神经外科 万方医学网 现在新主张2自溶性清创 1. 概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同 时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和 尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细 胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。 溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创 作用。 2. 现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。 参考文献： 14王雪萍 压疮护理研究进展 中医药临床杂志 新型敷料及产品 种类：半通透性膜、水凝胶、藻酸盐类、水胶体、水胶体油纱、泡沫敷料、银离子抗菌敷料 含碳敷料 、必须脂肪酸喷剂、皮肤保护膜 特点：保湿、不粘伤口、减少机械性损伤、减轻疼痛、预防瘢痕的增生 愈合时间缩短、更换敷料间隔延长、操作简单。 如何选择敷料？ 一.选择敷料的原则：1.没有一种敷料适用于整个伤口愈合的各个阶段。 2.各伤口的性质不同，愈合的过程就在不停的变化，应根据伤口的具体 情况，灵活选择敷料。 二、选择敷料的注意事项：1.根据患者