r异位妊娠-ppt课件

异位妊娠 （ectopic pregnancy） 【概念】 当受精卵在子宫体腔以外着床， 称为异位妊娠，习称宫外孕（ extrauterine pregnancy） 异位妊娠包括： v输卵管妊娠(tupal pregnancy) v卵巢妊娠ovarian pregnancy) v腹腔妊娠(abdominal pregnancy) v阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy） v宫颈妊娠（cervical pregnancy） 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠 75%-80% 输卵管妊娠 v宫外孕包括： 子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内 。 子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn） 异位妊娠是妇产科常见的急腹症 之一，若不及时诊断和积极抢救，会危 及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠 之比，发生率呈上升趋势。以输卵管妊 娠为最常见，占90%-95%左右。 输卵管妊娠占异位妊娠的95%， 壶腹部多见，占78%， 峡部占25%， 间质部、伞部少见。 【输卵管妊娠】 【输卵管妊娠病因】 一、输卵管异常 1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎 ） 2、输卵管手术所致解剖和生理的改变 3、输卵管发育不良或功能异常 二、受精卵游走 三、避孕失败 四、其他 助孕生殖技术、内分泌异常、精神紧张、吸烟 也可导致输卵管妊娠 【病理】 v输卵管妊娠的特点 管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生 长发育，常有以下结局： v输卵管妊娠流产 v输卵管妊娠破裂 v继发性腹腔妊娠 v持续性异位妊娠 v子宫的变化 输卵管妊娠的特点 v1、输卵管妊娠流产(tubal abortion) 多见于输卵管壶腹部妊娠、812周妊娠时。 2、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy) v 峡部妊娠、孕6周左右 v 间质部多在孕3-4月左右破裂， 短时间内大量出血而出现休克、晕 厥等临床症状 3、继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠囊胚排入腹腔内，偶尔有存活， 可重新种植于腹腔内继续生长，形成继发腹腔 妊娠。 4、持续性异位妊娠 保守性手术中未完全清除胚囊，或残存的滋养 细胞继续生长，至术后hCG不降或上升，成为 持续性异位妊娠。 子宫的变化 宫体略大、软，但子宫增大避险宫内妊娠随 妊娠月份增加而相应增大 子宫内膜与正常妊娠变化相似。有时可见高 度分泌反应或(Arias-Stella A-S)反应。 【临床表现】 一、症状 1、停经 2、腹痛 3、阴道流血 4、晕厥与休克 症状 v停经史 壶腹部及峡部妊娠一般停经68周，约有25%的病人无明 显停经史。 v腹痛 95%以上输卵管妊娠病人以腹痛为主诉就诊。如输卵管妊娠 未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时， 突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠 陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛 ；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛 及胸部疼痛。 v阴道流血短暂停经后不规则阴道流血，量少点滴状，色暗红或深 褐色 v晕厥与休克休克取决于内出血速度与出血量，与阴道流血量不成 正比 体征 v一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌， 脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不 高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热， 但不超过38C。 v腹部体征：出血量不多时，患侧下腹明显压痛 和反跳痛，轻度腹肌紧张，出血多时腹膨隆， 全腹压痛反跳痛，可有移动浊音（叩诊）。 v盆腔体征：妇科检查阴道少量血液，后穹窿饱 满触痛，宫颈举痛明显，有血液自子宫腔流出 。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感； 在子宫后方或患侧附件可触及压痛性肿块边界 多不清楚。 辅助检查 v妊娠试验：异位妊娠HCG升高往往低于宫内妊 娠，且HCG倍增在48H内常不足66%。 HCG阴 性不能完全排除异位妊娠。 v超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁 有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破 裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫 直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说 明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 v故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅 助检查结果加以综合分析才能确诊。 诊断 v症状 v体征 v辅助检查 鉴别诊断 v具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 v流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混 肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 v黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 v急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆 腔炎 v卵巢囊肿蒂扭转 v急性阑尾炎 v其它急腹症：如急性胃肠炎等 如何鉴别 v停经史有无 v腹痛性质 v阴道流血情况 v是否发热 v休克的有无及特点 v盆腔检查情况 vHb是否下降，WBC是否升高 v-HCG是否阳性 v彩超或B超结果 v后穹隆穿刺结果 处理 v手术治疗 v输卵管妊娠在流产或破裂前， 或虽然已流产或破裂但胚胎已 死亡，包块已局限，已无明显 内出血，在监测血-HCG的同 时进行非手术治疗 异位妊娠的手术式 v输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并 发休克应在抗休克的同时，开腹切除输 卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时， 应尽早手术，避免严重的内出血。 v保守性手术：适用于有生育要求的年 轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变 ，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠 流产或破裂前，或已流产或破裂但内出 血不多，情况允许的条件下进行（输卵 管整形术）。 非手术治疗 v适应症：早期异位妊娠，要求保留 生育能力的年轻患者 v条件：输卵管妊娠病灶直径不超过 3cm；输卵管妊娠未破裂或流产； 无明显内出血；血-HCG3000U/L 。 v方法：化疗，抑制滋养细胞增生， 破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落 、吸收。可全身用药也可局部用药 。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶 二、体征 1、一般情况：贫血貌或休克表现 2、腹部检查： 下腹部压痛反跳痛，腹肌稍微紧张，有移 动性浊音，有些患者可触及包块 3、盆腔检查 阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛 或摇摆痛明显。 子宫略大、有漂浮感。子宫一侧或其 后可触及肿块， 【诊断】 一、病史 二、查体 三、辅助检查 1、HCG测定：方便、 快速（测血清中 HCG值） 2、超声检查 3、后穹隆穿刺：可有不 凝血 4、腹腔镜检查 5、子宫内膜病理检查 【鉴别诊断】 因易误诊应与以下疾病鉴别 （见114页表111） 流产 急性盆腔炎 出血型输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂及卵巢扭转 【 治疗】 一、手术治疗： （一）手术方式有两种 1、根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者 手术切除输卵管 2、保守手术 适用于有生育要求年轻妇女 伞部妊娠可将妊娠产物挤出， 壶腹部行输卵管切开， 峡部行病变阶段切除及断端吻合。 3、腹腔镜 （二）手术治疗中注意的几个问题 1、积极纠正休克 2、迅速开腹找到出血部位迅速止血 v药物治疗 1、化疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保留生 育功能的年轻患者。 （1）指征：无药物治疗禁忌症，输卵管 妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠包块直 径 4cm血HCG2000U/L无明显内 出血。 （2）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手 术。 v治疗方案： 1、MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天 为一个疗程。 用药后4天和7天复查HCG，下降 15，应重 复剂量治疗。 2、中西医结合活血化淤治疗 3、期待疗法 疼