b-pca的内分泌治疗-中文ppt课件

前列腺癌的内分泌治疗 概况（概况（prostatic carcinomaprostatic carcinoma ） l l 前列腺癌是男性生殖系最常见的前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤恶性肿瘤，发病随年龄，发病随年龄 而增长，其而增长，其发病率发病率有明显的地区差异，有明显的地区差异，欧美地区欧美地区较高。较高。 据报道仅次于据报道仅次于肺癌肺癌，在男性是，在男性是癌症癌症死亡的第二位。我国死亡的第二位。我国 以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率逐 渐上升渐上升 l病因：病因不明，与雄激素、吸烟、遗传等有关 转移途径转移途径 直径侵犯：精囊、膀胱颈及后尿道等 血行转移：最常见为骨盆、脊椎、股骨。也可转移至肝、肺、 胸膜、肾上腺、脑等 淋巴转移：骸内、外腹主动脉旁淋巴结等 前列腺癌的临床表现前列腺癌的临床表现 l 尿频、尿急 、排尿困难、尿潴留等下 尿路症状 l 血尿 l 排尿疼痛 l 骨头疼痛 前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断 筛查PSA（前列腺特异性抗原）：正常4ng/ml 直肠指检：发现前列腺硬结，高度怀疑前列腺癌可能 血清酸性磷酸酶测定 、前列腺彩超、盆腔MRI等 超生引导下前列腺穿刺火活检 前列腺癌的分类前列腺癌的分类 1. 1. 前列腺潜伏癌前列腺潜伏癌 ：是指在生前没有前列腺疾 病的症状和体征，在死后尸检中由病理学检 查发现的原发于前列腺的腺癌 2.前列腺偶发癌 ：良性前列腺增生为主要症状 ，在切除增生的前列腺组织中，组织学检查 发现前列腺癌 前列腺癌的分期对照表前列腺癌的分期对照表 q晚期前列腺癌的临床分期 Whitmore-Jewett分期 TNM 分期（1992年） 前列腺包膜外侵犯（局部进展性前列腺癌） C1 T3a 肿瘤伴同侧包膜外侵犯 T3b 肿瘤伴双侧包膜外侵犯 T3c 肿瘤侵犯精囊 C2 T4a 肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠 T4b 肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定 转移性前列腺癌 D1 N1 单个淋巴结转移，且淋巴直径2cm N2 单个淋巴结转移，直径2cm，但5cm 或多个淋巴结转移，但直径5cm 2 N3 淋巴结转移，直径5cm T4b 肿瘤侵犯提肌群和/或与盆壁固定 D2 M1 有远处转移的证据（区域淋巴结以外的转移、骨转移、其它器官组织转移） D3 对内分泌治疗抵抗的前列腺癌 各期前列腺癌治疗的选择各期前列腺癌治疗的选择 前列腺癌前列腺癌 早期早期 30%30% 晚期晚期 70%70% 放疗放疗 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 前列腺根治术前列腺根治术 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 内分泌治疗内分泌治疗 局部进展性局部进展性 转移性转移性 新辅助内分新辅助内分 泌治疗泌治疗 放疗放疗内分泌治疗 内分泌治疗 内分泌治疗内分泌治疗 前列腺根治术前列腺根治术 等待观察等待观察 内分泌治疗前列腺癌的基础内分泌治疗前列腺癌的基础 q前列腺癌是雄激素依赖性肿瘤 绝大多数前列腺癌细胞生长依赖雄激素的刺激 减少体内雄激素的作用可明显抑制前列腺癌细胞 的生长 雄激素的产生及利用的正常调节雄激素的产生及利用的正常调节 睾酮肾上腺雄激素 ACTH 垂体 下丘脑 前列腺 睾丸 LH LHRH 睾酮 肾上腺 皮质醇 睾酮或其主要代谢产物DHT 刺激前列腺细胞生长 (后者的作用尤为重要) 雄激素在前列腺内的转化雄激素在前列腺内的转化 外周靶组织 双氢睾酮双氢睾酮 AR 睾丸 雄激素受体 5-还原酶 17B-HSD 睾酮 LHRH CRF 垂体 LH ACTH DHEA-SDHEA 硫酸酯酶 雄甾烯二酮 脱氢表雄酮硫酸酯 脱氢表雄酮 肾上腺 4-DIONE 理论基础理论基础 q双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素 作用的指标。 而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平只降低了60% 左右 q最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面： 通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的 雄激素 应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物，阻断前 列腺组织内的DHT的作用 内分泌治疗的方法内分泌治疗的方法 q睾丸切除术 qLHRH类似物 q雌激素 q甾体类和非甾体类抗雄激素药物 睾丸切除术睾丸切除术 q能减少60%的前列腺内DHT（双氢睾酮）浓度 q优点：手术简单，价格不贵 q缺点： （不可逆 ） 病人心理不易接受 性欲丧失和阳痿 手术创伤 热潮红 骨质疏松 疲劳与贫血 睾酮 泌乳素 LH 睾酮 肾上腺雄激素 ACTH LHRH 前列腺 垂体 睾丸 肾上腺 LHRHLHRH类似物的作用类似物的作用 LHRH类似物 q与垂体性腺质膜上的LHRH受体具有高度亲和力，在用药二周后，使垂体 LHRH受体丧失敏感性，起到药物去势的作用 q常用药： q优点： 无手术创伤，不造成心理负担 诺雷德（戈舍瑞林，阿斯立康） 治疗的二周内，会发生反跳现象，加重前列腺癌患者原 有的症状（如骨痛或排尿排尿困难加重，严重者甚至导 致截瘫） 价格昂贵 抑那通（醋酸亮丙瑞林，天津武田） q缺点： 潮热感等同睾丸切除术相似的副作用 雌激素治疗雌激素治疗 q常用药：己烯雌酚（DES） 第一个治疗前列腺癌有效的口服药物 通过反馈抑制垂体促性腺激素分泌，从而抑制睾丸产生睾酮。另外DES 还有抑制5-还原酶的作用 大型的临床随机研究（n=1818）证实，治疗非转移性前列腺癌，雌激素 5mg与手术去势的疗效相当。 q在1970年，雌激素治疗同睾丸切除术一起被认为是标准治疗 q因不良反应，应用很少 VACURG 研究证实DES5mg有致死的不良反应 而DES每天服3mg和每天服1mg，也见下列不良反应 心血管副作用和血栓形成 体液潴留与小腿水肿 胸部压痛 男子乳房女性化 抗雄激素药物抗雄激素药物 q甾体类抗雄激素药物 q非甾体类抗雄激素药物 福至尔（Fugerel, flutamide-氟他胺） 比卡鲁胺（bicalutamide） Nilutamide CPA（醋酸环丙孕酮） 甾体类抗雄激素药物甾体类抗雄激素药物 q孕激素类药物 q抗雄激素效应 抑制垂体促性腺激素LH的分泌 性欲丧失、阳痿 肾上腺皮质功能丧失 影响糖代谢 心血管副作用 肝炎、肝癌、改变肝功能 脱发、体重增加 CPA（醋酸环丙孕酮、商品名色普龙、南京先灵） q不良反应 抑制肾上腺来源的雄激素的分泌 qFDA未批准色普龙治疗前列腺癌 非甾体类抗雄激素药物非甾体类抗雄激素药物 q非甾体类抗雄激素药物 福至尔（Fugerel, flutamide-氟他胺） 比卡鲁胺（bicalutamide） Nilutamide 全雄激素阻断全雄激素阻断 （Complete Androgen Blockade)Complete Androgen Blockade) 手术去势 或 药物去势 + 抗雄药物 理论基础理论基础 q双氢睾酮（DHT）是唯一能够直接反应雄激素 作用的指 标。而在药物或外科去势后，前列腺组织内DHT的水平 只降低了60%左右 q最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面： 通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的 雄激素 应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物， 阻断前列腺组织内的DHT的作用 睾丸切除术对睾酮、双氢睾酮浓度的影响睾丸切除术对睾酮、双氢睾酮浓度的影响 血清睾酮 6 4 2 0 正常 5.4 睾丸 切除术 0.2 血 睾酮(ng/ml) 前列腺内双氢睾酮 4 3 2 0 正常 3.2 睾丸 切除术 1.4 1 双氢睾酮(ng/g组织) 前列腺 (睾丸切除后) 前列腺内作用更强的雄激素 DHT浓度只降低60%左右 雄激素全阻断（雄激素全阻断（CABCAB）治疗后，双氢睾酮浓度降至不可测水平）治疗后，双氢睾酮浓度降至不可测水平 未经治疗去势治 疗 联合治疗 最低测量值 双氢睾酮浓度(ng / g, 前列腺组织内) 未检测到 内分泌治疗小结内分泌治疗小结 q睾丸是体内产生雄激素的主要器官 q双氢睾酮是有活性的雄激素 q睾丸切除后前列腺中双氢睾酮仅下降60% q肾上腺分泌的雄激素前体在前列腺中合成双氢睾酮 q只有联合抗雄药物的全雄激阻断治疗，才能将体 内的雄激素浓度降低到最低水平 内分泌治