[医学保健]教学查房——异位妊娠（宫外孕）ppt

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 教学查房 异位妊娠 （宫外孕） 妇科 查 房 教 案 v查房题目：异位妊娠 主查教师及职称：陈正雯护师 v教学时数：1学时 授课方式 ： 床边+座谈 v 授课对象：全院外科系统护士+护生 v授课时间：2009年7月1日下午3时 查 房 目 标 v掌握异位妊娠病人的评估内容、技能 v掌握异位妊娠的临床表现 v能联系实际分析案例，找出患者存在及潜在的主要 问题，并提供针对性和有效的护理措施 v掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理 v熟悉异位妊娠治疗，了解异位妊娠的治疗进展 重点分析内容 病史收集是否完整，措施是否得当 案例阳性症状、体征的分析讨论 异位妊娠的治疗 现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析 下阶段的治疗及护理要点 查房内容及时间分配 v病史汇报（10分钟） v护理评估（10分钟） v讨论分析（30分钟） v小 结 （10分钟） 进 入 查 房 什么是异位妊娠？ 概 述（1） v定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位 妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见的急腹症 之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势 。 概 述（2） 分类 概 述（3） 病因： 1、输卵管炎症 2、输卵管手术史 3、宫内节育器 4、输卵管解剖异常 5、输卵管发育不良或功能异常 6、其它 概 述（4） 病 理： 1、孕卵种植于输卵管，绒毛侵及肌壁微血管，引起局 部出血 2、输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生 长发育 概 述（4） 结 果： v输卵管妊娠流产 v输卵管妊娠破裂 v陈旧性异位妊娠 v腹腔妊娠 病 史 汇 报 一般资料: 患者，10床，谢敏，女性，34岁， 已婚，临海市小芝镇中心卫生院护士，住院 号：00407314 。 病史摘要（1） 主诉：停经43天 现病史：患者平素月经规则，周期28-30天，经期5-7天，量约 50ml，色红，无痛经及白带异常史。末次月经2009.5.12， 性状如常。患者停经38天时在当地医院查尿妊娠试验阳性， B超示:“宫内、宫外未见孕囊”（未见报告）,无恶心、呕 吐，无腹痛、腹泻,无阴道异常流血、流液,建议先观察,期 间患者复查B超数次,提示均同前。6.25临海市妇幼保健院复 查B超示:宫内未见孕囊,故为求进一步治疗来我院,查血- HCG：3005.7mIU/ml。门诊拟“异位妊娠”收住入院。 发病以来，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无明显变 化。 病史摘要（2） v既往史：3年前曾因异位妊娠于我院行右侧输卵管切除术,术后愈合佳,有 青霉素过敏史,否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖 尿病、脑血管病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按计 划预防接种。 v个人史：出生于临海，大学文化，护士，否认疫源疫区疫水接触史，否 认毒物、射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好，性格随和，否认不洁性生 活史。 v月经婚育史:平素月经规律，无异常白带及阴道流血史。28岁结婚，丈夫 体健，育1-0-2-1，家庭关系和睦。 v家族史：父母均体健，1妹体健，否认两系三代家族遗传及传染性病史。 v社会心理评估：家庭经济尚可，家属都比较关心。 入院时评估 v1.患者，女性，34岁，已婚，1-0-2-1。 v2.停经43天。 v3.查体：T37，P 80次/分,R20次/分, BP114/79mmHg，心肺(-)，腹软 ，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音35 次/分 v妇检：外阴(-)，阴道畅,宫颈肥大,尚光滑，宫颈举痛(-),子宫前位,常 大,质软，无压痛，双侧附件区压痛(-)，未及明显包块。 v4.辅助检查：6.20自测尿TT阳性；子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼 保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.(2009.6.25本院)血 -HCG：3005.7mIU/ml。 该病例的关键信息 1.患者，女性，34岁，已婚，1-0-2-1。 2.主诉:停经43天。 3.辅检：6.20尿TT（+）；子宫附件B超（ 2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内 未见孕囊,建议进一步治疗.(2009.6.25本院) 血-HCG：3005.7mIU/ml。 4.担心疾病预后，存有忧虑心理。 思 考 1、该病例初步诊断？ 2、诊断依据？ 3、 异位妊娠的临 床 表 现 （一）症状 1、停经 2、腹痛 3、阴道流血 4、晕厥与休克 回顾一 下 （二）体 征 腹部体征：下腹压痛 反跳痛 肌紧张 移动性浊音 肿块形成 盆腔体征：妇科检查阴道 后穹隆 宫颈举痛 子宫后方或患侧附件压痛、肿块 诊断及特殊检查 v典型病史 v妇检 vHCG测定 vB超 v阴道后穹窿穿刺 v腹腔镜检查 v子宫内膜病理检查 阴道后穹窿穿刺 结合该病例讨论： 停经史? 阴道出血? 腹痛? 其它？ 本病例支持异位妊娠的诊断有： 1、病史：停经43天；有流产及异位妊娠手术史（结 合病因） 2、尿TT试验：阳性 3、血-HCG化验： 2009.6.25本院血- HCG3005.7mIU/ml。 4、子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院 ）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗. 分 析 讨 论 1、可以确诊为异位妊娠吗？ 2、若不能确诊，还需哪些进一步检查？ 3、正常妊娠的血-HCG值此时应该是多少？ 有怎样的规律？ 进一步确诊： v复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均 质偏厚。 v6月26日 复查血-HCG 3737.4mIU/ml。 初步诊断：异位妊娠 请问：1、该患者入院时的护理问题及措施？ 2、异位妊娠如何治疗？ 入院时的护理问题及措施 1 知识缺乏 与缺乏相关的疾病知识有关 2 恐惧 与可能的危险及未知的预后有关 3 大出血的潜在危险 与输卵管妊娠可能所致的腹 腔大内出血有关 vv讲解疾病相关知识讲解疾病相关知识，告知手术及非手术的相关注意，告知手术及非手术的相关注意 事项。事项。 vv循序渐进地介绍循序渐进地介绍治治疗（疗（包括手术、非手术）包括手术、非手术）的目的的目的 、注意事项。、注意事项。 vv加强加强健康健康宣教。宣教。 恐 惧 v加强与病人沟通，鼓励病人说出心理感受，评估恐惧的程度 。 v耐心解释手术治疗的意义，以取得病人理解和合作。 v与社会及家庭相互配合，从多方面给病人以关心和心理支持 。 v请治愈的同类病人进行现身说法，互相交流内心感受及护理 中遇到的问题，消除恐惧、焦虑，积极主动地配合治疗护理 。 v指导病人正确使用减轻焦虑的方法：深呼吸，肌肉放松，听 音乐，与他人交流等。 v观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。 v密切监测生命体征的变化，阴道出血量，腹 痛，定时作血红蛋白的测定和红细胞计数， 警惕大出血休克的征象 v饮食宜高蛋白高维生素适量粗纤维，多进新 鲜蔬菜水果，保持大便通畅，忌用力解大便 ，必要时应用缓泻剂。 v注意休息，避免重体力劳动，避免跑跳提拉 重物等腹压增高的动作。 异位妊娠的治 疗（1） v根据病情缓急，采取相应处理。 v大量内出血时应快速抗休克治疗同时立即进 行手术。 v无或少量内出血可采用药物治疗或手术治疗 。 治 疗（2） 输卵管切除术 手术治疗 保守性手术 期待疗法 非手术治疗 药物治疗：MTX、中药等 治 疗（3） 手术治疗 v生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 v诊断不明确者 v异位妊娠有进展者（如血-HCG处于高水平 ，附件区大包块等） v随诊不可靠者 v期待疗法或药物治疗禁忌证者 治 疗（4） 期待疗法 v疼痛轻微，出血少 v随诊可靠 v无输卵管妊娠破裂的证据 v血-HCG000mIU/ml，且继续下降 v无腹腔内出血 治 疗（5） 药物治疗 v无药物禁忌证 v未发生破裂或流产 v包块小于4cm v血-HCG2000mIU/ml 本病例诊疗经过（1） 6月25日入院告知，一级护理，普食，测BPqd, 注意腹痛、阴道出血。完善各项检查。病情 告知后要求先期待疗法，确诊后保守治疗。 6月26日复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子 宫内膜不均质偏厚。血-HCG3737.4mIU/ml 。予MTX50mg肌注。 6月29日复查血常规、血-HCG5738.9mIU/ml。 常用药物-甲氨蝶呤（MTX） v作用机理、副作用 v治疗方法 v注意事项 甲氨蝶呤（MTX） vMTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA 的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死 亡。MTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加 以后的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠安 全可靠的方法。 v副作用：胃肠道反应 肝肾功能损害 骨髓抑制 甲氨蝶呤（MTX）用法 全身用药：肌肉注射 局部用药：1、B超下介入治疗 2、腹腔镜下药物直接注入 讨 论 分 析 MTX用药时： 1、操作者如何做好自身防护？ 2、肌注时进针深度？ 3、用药前后如何做好与患者的沟通和告知 4、操作后安培及注射器具的正确处理 5、用药后多久复查血-HCG？下降多少有效？ 6、若患者用药几天后出现腹痛，应考虑什么？如果不 是宫外孕破裂呢 ？ 应用甲氨蝶呤的日常护理 按化疗护理常规护理： v饮食、休息宣教 v保持口腔清洁、注意个人卫生 v定期复查血常规和肝肾功能 v心理护理 异位妊娠非手术治疗期间的健康教育 1、卧床休息，多饮开水，进食清淡易消化食 物，保持大便通畅，避免增加腹压的动作， 如突然改变体位、按压腹部、用力解大便、 打喷嚏等。 2、严密观察生命体征变化，及面色、出血， 重视患者的主诉。 3、保持会阴清洁。 4、如有突然腹痛、面色苍白等，立即 报告医生查有无内出血，如需急诊手术 做好急诊手术准备。 5、注射MTX患者按化疗护理常规护理 。 6 、定期复查血-HCG，必要时复查B超 。 7、做好心理护理。 本病例诊疗经过（2） 6月29日 17：50 诉下腹痛，伴胸闷，大汗淋漓 ？ ？ ？ 病人保守治疗期间，如当你值班时，遇到病人 诉突然腹痛、肛门坠胀感、面色苍白 该患者发生什么情况? 该如何处理？ 1 v评估：面色苍白、肢体湿冷、脉搏细速、血 压下降 v初步判断：异位妊娠破裂腹腔内出血 v立即通知医生 异位妊娠破裂出血紧急处理： 1.平卧、保暖 2.建立静脉通路 3.吸氧 4.心电监护，观察生命体征变化 5.心理安慰 6.抽血交叉及血型 7.做好急诊术前准备，禁灌肠 8.术后同一般腹部手术护理 本病例诊疗经过（3） v6月29日17：50 立即予吸氧、建立静脉通路、心 电监护、报告医生。病情告知后拟行急诊腹腔镜探 查术，积极予术前准备。予心理护理。 v6月29日19:00 送手术室。在全麻腹腔镜下行左侧 输卵管切除术，腹腔内出血1000ml。手术经过顺利 。术后给予吸氧、心电监护、留置导尿、抗感染， 止血、补液、预防性止痛止吐等治疗。 v6月30日 切口红光照射；复查血常规、血-HCG。 v7月1日 停导尿，改半流质饮食。 现阶段治疗护理评估 现阶段评估：精神好，切口愈合佳，胃纳尚好，无腹 痛腹胀，大便未解，停导尿管后排尿无殊，下床活 动后无不适，心情愉快，可择日出院。 现阶段护理评估：已解决的护理问题有：恐惧； 大出血的潜在。护理目标部分实现的护理问题： 知识缺乏。新增的护理问题：知识缺乏，主要是出 院后相关健康指导。 1 手术治疗 保守治疗 异位妊娠手术治疗后的出院宣教 v饮食（结合该病例） v休息、活动 v保持乐观情绪，避免精神过度紧张 v禁止性生活及盆浴1个月，避孕 v腹部切口愈合后可淋浴。 v出院复查 异位妊娠保守治疗后的出院宣教 v饮食 v休息、活动 v禁性生活及盆浴1个月，保持会阴清洁 v未生育者术后第一次月经干净后3-7天内可行通液术，确认 通畅后可试孕，停经后应检查排除异位妊娠；无生育要求者 应采取避孕套避孕以防再次异位妊娠 v如有腹痛及时就诊 v复诊 治疗护理新进展 v中药治疗 v氟尿嘧啶 v米非司酮 v子宫动脉栓塞术 v射频消融术 其它妊娠 v宫角妊娠 v宫颈妊娠 v卵巢妊娠 v腹腔妊娠 v剖宫产瘢痕妊娠 v宫内宫外复合妊娠 v重复异位妊娠 小 结 通过查房掌握异位妊娠的临床表现；理解所 实施护理措施的作用并对异位妊娠病人能正 确实施护理；了解异位妊娠的主要治疗方法 ；掌握异位妊娠内出血的急救处理；会对异 位妊娠病人进行健康指导。 1 妇科：陈正雯 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入