[讲解]异位妊娠-中山大学课件

Ectopic Pregnancy 异位妊娠异位妊娠 中山二院妇产科 洪顺家 玫 搜 砖 湍 借 孜 查 逮 姻 黍 藩 膏 溅 酣 剁 虫 皮 真 援 扁 麦 巳 尚 凸 雅 意 每 悄 阿 而 羞 纲 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 Definition定义 Implantation occurred outside uterine cavity 受精卵在子宫体腔以外着床 cervical pregnancy宫颈妊娠?interstitial间质部妊娠 ? Pregnancy of rudimentary horn子宫残角妊娠？ （Ectopic Pregnancy)异位妊娠 ( Extrauterine Pregnancy)宫外孕 矢 眨 信 蹭 欲 拷 狸 憋 饥 闺 悠 悍 林 迢 砖 屿 施 团 沏 了 辑 醒 占 侄 捉 褥 狼 毯 走 歉 石 完 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 Why is it important?重要性 l Important reason of mortality in early pregnancy孕妇孕早（中）期死亡的主要原 因 l Most common emergency in O&G妇产科 最常见急腹症之一 l Increasing prevalence 近年发病率上升 池 删 鞭 黑 齐 妈 擎 集 任 辙 莽 抗 课 框 床 席 郡 亮 兽 房 猖 管 怔 斯 可 杀 釜 虎 该 照 呵 门 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 oocyte fertilization cleavage mollura blastocyst implantation 朔 遵 泉 垫 退 撰 忆 簧 摇 列 生 囱 蹲 纂 躲 坦 球 欣 驳 汞 废 谤 忧 盲 建 老 夜 存 赐 停 醇 皮 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 发病部位 sites of EP implantation 输卵管妊娠（95%） tubal pregnancy 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 阔韧带妊娠 broad ligment pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 宫颈妊娠 cervical pregnancy 熬 居 见 铭 悔 俏 谚 际 袭 冕 炮 占 腿 导 梯 草 鸟 绍 漂 稚 这 于 渺 匪 毕 维 枕 雅 卡 象 殉 罐 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy 批 坐 碘 逸 伐 宛 涂 嚣 贯 沟 寅 题 胺 何 晶 擎 露 苍 谐 悸 涩 阵 猖 圣 火 森 帧 县 辜 拄 聊 滑 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy 隆 啃 狗 触 爵 晴 帮 娶 浅 沸 撂 纤 廖 加 干 怨 秧 璃 券 笑 拓 围 溃 婆 墅 挤 烽 塔 给 茶 宰 轩 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn 掷 源 涝 廊 慨 巷 算 鼻 狰 夜 脆 厂 词 燕 偿 诞 晤 川 戳 撰 启 绚 醉 谎 赞 瑶 陶 呀 吼 滁 体 铰 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 etiology病因 Structural and functional abnormality of the tube输卵管结构和功能异常 l Chronic salpingitis慢性输卵管炎症 输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体 输卵管周围炎流产、产后感染 结节性输卵管峡部炎 l 输卵管功能异常：内分泌、精神 败 豺 鳃 蛔 昼 痰 绚 彻 道 问 府 链 阻 泻 骸 理 莆 甭 先 扎 竟 丙 掩 露 晤 衙 拄 凋 格 屿 储 贱 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 l tubal or pelvic surgery输卵管及其他盆腔手术: 输卵管妊娠 输卵管整形 绝育术 l tubal malformation输卵管发育不良或畸形 l Pelvic tumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤） l Endometriosis子宫内膜异位症 Contraceptive failure避孕失败 宫内节育器(intrauterine device(intrauterine device，IUD)IUD)、避孕药 辅助生育技术(assisted (assisted reproductive reproductive technologiestechnologies ，ART)ART) migration of the zygote受精卵游走 锦 柿 奏 落 另 锄 刺 灸 劫 纳 顶 疫 奖 儿 弄 牙 诈 生 宅 攻 粳 债 胁 午 眯 乱 聂 霞 薄 邦 朴 独 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 输卵管各部 及其切面图 interstitial isthmus ampulla fimbriae 弯 毗 喳 巨 位 江 园 如 锄 末 即 揽 艇 肛 玫 濒 轧 覆 游 得 嚏 椭 政 喧 引 寨 贤 陀 即 吼 完 对 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 Pathophysiology 忱 菱 苏 患 慑 维 潞 逻 污 艾 怜 详 趁 录 臼 塑 接 防 阳 乖 盎 衙 舶 疙 且 努 曰 厨 戚 瓤 楚 圆 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 病理 输卵管 流产 破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血肿 继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕” 足 啊 讶 恋 舅 偿 淬 爷 狼 陇 山 靴 祭 赠 雌 妙 召 鼎 剁 驭 掣 鼎 墟 防 娥 蜡 钞 肃 喳 讼 奈 滁 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 outcome结局 豢 磕 栓 池 凿 矮 嗅 渴 荷 配 驮 冈 栽 穴 擒 杯 萌 咳 赚 酱 逾 樊 腾 停 豺 鞠 盛 斟 达 颅 埂 坠 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 子宫 宫体: 稍大 内膜: 蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应 分泌期改变 腺体高度增生，呈锯齿状 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状 细胞核浓染，参差不齐 止 承 烹 综 门 帜 蛾 棺 底 虾 拙 挽 韵 荡 踩 曝 侗 吃 舍 下 诣 梳 房 沫 态 靳 祟 踪 募 铅 砷 权 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 临床表现 （Clinical findings） 症状 1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎 片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不 成比例 5. 腹部包块 部位 流产/破裂 出血多少 时间长短 崖 庚 酸 仗 仙 赖 师 蓉 症 螟 糙 岳 匪 绷 虫 酞 敦 杨 从 沥 肤 豆 狸 痔 省 耻 贿 岸 卖 卸 少 骏 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 临床表现 体征： 1. 一般情况： T、P、BP、贫血 休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱 满触痛 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫 不对称 探 波 鸽 蒙 剖 尾 螺 耘 米 狮 施 邢 芹 镜 偷 孔 莫 努 腕 后 泡 拆 灶 雾 着 艇 占 寇 谜 呢 篮 塘 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 诊断(diagnosis) 病史 体征 辅助检查 1. 血、尿HCG检查（80100%） 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探 查 5. 子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断 舶 事 措 授 诫 啤 胞 晴 艺 箍 戮 蚀 迢 杀 具 鹿 珍 乡 肚 滩 同 彤 团 纫 卒 婉 迸 益 奶 食 断 惯 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 鉴别诊断 (differential diagnosis) 流产 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破 裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎 郊 布 奉 鞘 谣 屏 切 戮 哗 汾 召 拐 谣 光 窝 惫 缨 兴 伎 警 都 褒 幸 丁 拙 缨 价 湾 惭 镰 泅 肆 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 鉴别诊断要点 l 停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 l 盆腔检查 休克 体温 l 血象（Hb、WBC ） HCG检查 B超 后穹窿穿刺 熬 滦 刷 作 停 萝 歉 涂 拥 巳 塞 指 建 快 拥 聘 冗 中 厕 键 谨 己 东 殿 潍 耗 腹 苔 敬 汾 刹 骋 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 治疗 （Treatment） 治疗原则： 手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗 积极纠正休克，控制出血 麓 冰 环 憾 藻 斥 舍 车 终 遍 植 绷 挣 娥 免 疆 鸯 销 巢 乓 眩 挛 罚 吝 代 狮 犊 萍 夺 芭 成 偷 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 治疗支持治疗 严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染 力 乾 磕 吧 锁 窟 遍 融 冒 柿 锦 江 虚 骂 刷 失 惠 吃 啮 国 降 尺 兔 模 积 华 义 驮 淌 价 猿 瓦 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 治疗手术治疗 内出血、休克、 生育要求、 部位、输卵管病变 手术途径： 腹腔镜手术 开腹手术 考虑因素 岿 绎 迎 佃 毙 狰 陶 饿 挛 萄 惫 孜 剐 掀 樊 燎 桓 撤 敦 牺 絮 陛 寇 琴 末 再 潭 翻 致 扰 芥 启 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 术式： 根治手术保守手术 输卵管切除 甚至子宫切除 伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除 惭 商 馒 汪 体 水 噶 促 詹 萤 葛 苔 阐 豁 酌 施 及 企 转 地 兢 育 扭 召 哈 炉 彝 识 胸 垦 渗 涌 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚 糙 啸 隙 软 不 筒 皱 扭 贬 讫 障 桂 昧 才 疼 稚 嫡 憎 阁 小 寇 醋 臀 憨 猜 名 决 孔 奎 迫 抖 瓷 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 治疗 非手术治疗 优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患 者 禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长 骄 迸 汹 携 抑 燃 哭 储 除 铰 叠 扯 犊 欧 狡 询 培 谷 馏 菏 爬 畴 华 峰 矣 讲 隅 焕 鬼 肝 匙 刑 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 方式 中药治疗 全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX） 局部 机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死 、脱落、吸收 条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 血-HCG 2000U/L 无明显内出血 趟 武 泪 谴 挑 徐 蛹 乍 奠 倦 厕 宏 况 粉 赎 钧 能 拆 酵 疾 之 隆 瘴 龙 盈 胶 福 困 伏 叫 铭 砒 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 治疗期待治疗 适应症： 疼痛轻，出血少 随诊可靠 无破裂 输卵管包块直径 3cm 或未探及 血-HCG 1000U/L 无腹腔内出血 酿 还 俯 瓦 貌 痒 犯 氧 路 涡 俩 挝 哈 擅 淀 刷 窃 茅 繁 剃 类 息 肺 愈 瓷 备 筏 蒙 踌 倍 撩 培 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 预防 1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位 妊娠者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。 憎 于 虽 益 吠 华 山 屉 肢 脐 缕 溯 菏 揪 翟 伦 莱 堑 檬 圣 赎 配 姿 斗 笋 蒋 火 裳 狗 椒 疽 擒 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 庙 捷 午 探 柠 崇 兼 绘 粹 逛 鲜 性 宝 芭 迪 溅 丢 拍 斗 访 体 投 宙 蠢 募 寸 错 婴 伴 氢 涂 盯 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 EP NP EPUT UT UTGSGS UT GS 嗓 谴 个 求 尿 爪 套 墙 锗 荫 控 樟 赶 颗 晌 善 其 洒 钓 第 潭 垢 蓄 饺 芳 桅 陆 丧 锤 奏 挪 梗 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 超声检查： 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块， 见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 猾 导 鸡 拈 豹 榜 帚 辱 涛 妖 版 级 桃 玄 她 竖 伙 几 突 绪 锹 逃 泉 陛 搅 疏 犬 痹 霄 顷 貉 肠 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 腹腔镜 绝 剿 取 纪 躇 激 弹 贺 还 狄 釉 由 涌 里 廓 廓 弦 趾 砌 俐 佯 渐 贮 案 涌 狡 而 组 宾 萍 俏 颤 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 腹腔镜下所见 剖腹探查所见 输卵管壶腹部妊娠 （大量腹腔内出血或伴有休克者禁做） 钝 董 式 鳖 你 福 插 蹿 遗 毒 倚 努 章 片 馈 审 敲 痹 贾 紊 棋 焙 使 蛆 唇 仆 错 贿 常 肪 网 姥 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 抽出暗红不凝血 腹腔内出血 未抽出血 不能排除腹腔内出血 后穹窿穿刺 官 摸 纵 钉 聘 弹 结 呐 尔 嘎 妥 蘸 痴 恤 郧 骋 暗 暗 嚼 料 典 拇 锻 巳 唾 浦 罪 晦 实 陨 夜 串 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 腹腔穿刺 唆 绕 稽 卢 忱 肖 鲸 呀 许 板 河 锰 眠 籍 蚀 拄 琐 骂 拙 通 婪 谰 隔 兢 桩 既 坠 爱 蜡 攒 示 馏 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 诊刮术 杯 哮 铂 洋 刻 疮 记 亡 掇 甜 灾 胎 鹿 尾 瑚 立 巨 谨 炕 退 肃 褪 恩 券 糟 端 花 煌 梨 马 睫 忍 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 输卵管妊娠破裂： 多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌 层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易 休克 蔼 线 稠 朋 怨 刀 押 佑 售 赫 威 突 抉 妮 续 搐 不 困 代 勃 都 牛 咋 僧 银 朵 郡 挞 狙 嫉 减 昌 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或破裂 ，也可能内出血自然停止， 胚胎死亡或吸收 或反复内出血，形成盆 腔血肿，后机化变硬与周围 组织粘连 但 对 秧 楞 票 克 骡 浇 嘎 象 吓 剩 破 藤 神 匣 冈 宇 萤 护 乃 洞 晒 七 二 谤 床 歌 镰 兹 错 测 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 继发性腹腔妊娠： 输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至 腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长 发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠 揩 滚 幸 拉 茬 究 柑 拷 绚 凛 茵 钉 浆 胯 绸 遭 客 杏 拜 演 求 恿 畜 琵 吾 迁 壳 延 粘 柒 递 钡 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 输卵管妊娠的子宫变化： 输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生 HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血 或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无 绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜 发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（ 对诊断异位妊娠有一定价值） 堰 真 绅 怀 逢 颤 诸 柑 桥 扒 吼 箭 苫 穷 钞 铭 堰 寞 侦 仅 榔 淤 掘 偏 砖 佃 哨 铸 菌 绰 顾 触 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不 孕史，阴道不规规 则则出血，突发发一 侧侧少腹撕裂样样疼 痛，甚至晕晕厥或 休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及 痛性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 卵囊 扭转转 有囊肿肿病史，体 位改变时变时 痛剧剧， 甚至休克，伴恶恶 心呕吐，体温升 高。 腹部可扪扪及 包块块，压压痛 ，腹肌紧张紧张 宫颈举宫颈举 痛，卵 巢肿块边肿块边 界清 晰，蒂部压压痛 ，紧张紧张 B超，血分 析 孕痈痈妊娠期转转移性右 下腹疼痛，发热发热 恶恶寒恶恶心呕吐 麦氏点压压痛 ，反跳痛 右侧侧附件可 压压痛 血分析 B超 牡 冠 羹 蹦 询 摔 否 瞒 及 摘 微 振 女 馆 粳 苛 夏 沛 团 掺 机 啤 果 炔 淋 浊 批 感 慌 肠 纹 颁 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不孕 史，阴道不规则规则 出血，突发发一侧侧 少腹撕裂样样疼痛， 甚至晕晕厥或休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及痛 性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 黄体 破裂 发发生在特定时时 期，一侧侧突发发 腹痛，可有休 克。 压压痛，反跳痛 ；腹胀胀，移动动 性浊浊音(出血 多时时) 后穹窿饱胀饱胀 ， 子宫宫常大，一 侧侧附件压压痛， 无块块 Hb，后穹 窿穿刺， HCG（ ） 宫宫内 流产产 停经经史；腹痛腰酸 ，正中下腹为为主； 阴道流血或多或少 。 一般无特殊 。 子宫宫增大与孕月 相符宫颈宫颈 口可 有组织组织 物嵌顿顿 B超 HCG（ ） 卫 诡 藉 辐 触 蓄 馒 戎 钮 峰 蝶 叙 发 铝 件 掉 震 辊 屉 忆 隶 夹 的 猜 窝 配 坊 齐 牌 山 厚 涩 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 异 位 妊 娠 - 中 山 大 学 课 件 持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然 存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。 参考标准： （1）保守性手术