t新生儿窒息复苏

新生儿窒息复苏 妇幼保健院 李民霞 在世界范围内，每年近5百万新生儿死亡 中约有19%为出生时窒息，它成为严重威胁 新生儿生命及预后的重要原因。本课将2000 年版美国NRP教程中的主要内容分三个部分 介绍给大家，第一部分包括复苏流程图、复 苏的最初步骤；第二部分包括复苏气囊的使 用、胸外按压；第三部分包括气管插管等， 以便了解在新生儿复苏方面的有关进展、与 既往的不同之处，使我们熟练掌握复苏技能 ，达到降低新生儿死亡、改善其预后的目的 。 第一节 概述 哪些婴儿需要复苏？ 一般来说，约10%的新生儿在出生时需 要一些帮助才能开始呼吸；约1%需要使用各 种复苏手段才能存活。至少90%的新生儿毫 无困难地就能完成宫内到宫外环境的过渡。 以下图显示了复苏步骤和需要复苏的新生儿 之间的关系。 在出生的过渡过程中 可能出现哪些问题？ 婴儿在分娩前、分娩中和出生后可能遇到各 种困难。如果发生在分娩前或分娩中，会导致胎 盘或脐带血流异常，最初的临床征兆可能是胎儿 心率减慢。出生后遇到的更可能是婴儿呼吸方面 的问题。 新生儿缺氧的首要症状是呼吸停止。最初呼 吸加快，继而出现原发性呼吸暂停，在此阶段给 予刺激（如擦干全身或拍打脚部）能使新生儿重 新呼吸。然而，如果窒息持续存在，新生儿会多 次尝试喘息，继而出现继发性呼吸暂停（见图1） 。此时，新生儿对刺激丧失反应，不会自发地恢 复呼吸。必须给予人工呼吸才能复苏。 原发性和继发性呼吸暂停 呼吸暂停 间心率和血压的变化 切记如新生儿在刺激后仍没有立即开始呼 吸，很可能进入继发性呼吸暂停阶段，需要 作正压人工呼吸，继续刺激是没有帮助的。 当原发性呼吸暂停时，心率开始下降。通常 血压保持不变，直到继发性呼吸暂停发生（ 除非失血已经造成早期的血压过低）。 心率和对刺激的呼吸反应有助于估计窒 息开始的时间。通常，窒息时间越久，生命 体怔恢复所需要的时间就越长。 复苏流程图 流程图描述了新生儿复苏程序的所有环 节。图表始于出生时，每个复苏步骤是一个 黑体字方框，每个方框下面是结果，帮助你 确定是否需要进入下一个步骤。 在复苏过程中有一个非常重要 的循环在不断重复：评价，决策和 行动。用新的生命体征来重复评价 ，并以此进一步决策和行动。评价 主要基于三个体征：呼吸、心率和 肤色。 如何准备复苏？ 每个婴儿出生时，都应该作好复苏的准备， 因为新生儿对复苏的需要可能是突如其来的 。因此，每个新生儿出生时都需要有至少一 名熟练掌握复苏技能的医务人员，其唯一的 责任是照料新生儿。经过对各种危险因素的 慎重考虑，一半以上可能需要复苏的新生儿 可以在出生前就识别出来。如预计到有新生 儿复苏需要的可能，应该补充其它训练有素 的人员到场和准备好必要的器械。 复苏后要做些什么？ 需要复苏的新生儿在生命体征恢复正常以后仍有可能 恶化。NRP介绍了复苏后护理的三个等级： 常规护理：近90%的新生儿是健康足月儿。出生后， 他们无需与母亲分离，接受复苏的最初步骤。把婴儿直接 放在母亲的胸口，擦干全身，用毛巾包裹着就可以保持其 体温。擦干婴儿的嘴和鼻子以清洁上呼吸道。必须继续观 察呼吸、活动和颜色以决定是否需要进一步行动。 支持护理：有产前或产时危险因素，胎粪污染羊水， 呼吸或活动抑制，皮肤青紫的婴儿在出生时会需要一定的 复苏。这些新生儿应该在辐射热源下进行评价和初步处理 ，并接受恰当的最初复苏步骤。他们仍处于围产窒息所引 发问题的危险中，在新生儿阶段应经常进行评价。 继续护理：需要正压人工呼吸或需要继续更多复苏方 式支持的新生儿有再次恶化和发生并发症的危险。应该在 可以继续评价和监督的环境里照料这些新生儿，有必要转 到新生儿室。 第二节 复苏的最初步骤 如何确定新生儿是否需要复苏？ 对每个新生儿都要问以下5个问题： * 羊水清吗？ * 有呼吸或哭声吗？ * 肌张力好吗？ * 肤色红润吗？ * 是足月吗？ 如果所有问题的答案是“是”，婴儿只需受 到常规护理。只要其中1个答案是“否”，则需 要一些复苏手段，而且应当在30秒内完成。 最初复苏步骤有哪些？ 一旦确定需要复苏，在几秒钟内应开始执行所有 最初步骤。尽管它们被称作“最初”且按照特定的顺 序排列，但是在复苏全过程应继续实施这些步骤。 复苏的最初步骤包括以下内容： * 提供一个温暖和干燥的环境 * 摆正体位和清理气道，特别是在有胎粪的 情况下 * 擦干全身，诱发呼吸，同时重新摆正头部 以通畅气道 * 必要时给氧，以缓解紫绀 如何保持新生儿的体温？ 应将新生儿放在辐射暖台下，并方便复苏人员 接近，辐射暖台可帮助减少热量散失。新生儿不用 盖毯子或毛巾，让其身体暴露在外，以方便观察和 使辐射热源直接照射其身体。 需要注意的是早产儿特别容易受到寒冷损伤。 他们的体表面积/体重比大，皮肤薄，皮下脂肪少， 代谢慢，所以散失热量快，体温易下降。对早产儿 应采取所有减少热量散失的步骤，即使最初阶段他 们看起来无需复苏。 如何摆正新生儿的体位？ 新生儿应仰卧，颈部适度伸展到“吸气”的 位置。使咽后壁，喉和气管成直线，可以让 空气自由进入。这也是做气囊面罩给氧和/或 气管插管的最佳体位。应注意勿使颈部伸展 过度或不足，这两种情况都会阻碍气体进入 （图2）。 图2. 正确和不正确的复苏头位 使新生儿为保持正确体位，可在其肩 胛下垫一折叠的毯子或毛巾。当新生 儿因头部变形、水肿或早产而导致枕 部增大时，这种肩垫特别有用。 在羊水粪粪染的情况下， 如何清理气道？ 如羊水内有胎粪，接生人员应 在婴儿肩部 娩出以前用导管或吸引球囊抽吸口咽和鼻 腔。分娩后，进一步清理气道的恰当方法 不是取决于胎粪是“稠”还是“稀”，而是取决 于新生儿的活力： 如有胎粪粪且新生儿无活力， 该该怎么办办？ 如新生儿无呼吸，肌张力差，和/或心率 300038 如何准备喉镜和其它用品？ 1、首先选择适当型号的叶片并把它装到喉镜把 柄上 * 早产儿用0号 * 足月儿用1号 2、检查电源，打开开关，检查电池及灯泡功 能是否正常，灯泡是否旋紧，以免插入时松动或脱 落。 3、准备好吸引器装置备用： * 吸引源调节到100毫米汞柱，连接套管。 * 连接10号（或10号以上）吸管和套管，使 其能吸出口鼻内的分泌物。 * 如需保留气管套管，经套管内吸管吸痰， 则应准备小号吸管 4、准备能供90%至100%浓度氧的复苏气囊和面 罩，以备插管前后及插管失败时使用。插管后，最初 检查套管是否放置好和必要时提供持续的人工呼吸时 ，都需要使用不带面罩的气囊来给新生儿输氧。 5、打开氧气开关，氧气管应连接氧气源提供 100%常压氧气，或连接复苏气囊。氧气流量应调到5 至10升/分钟。 6、需要一付听诊器，检查双肺呼吸音。 7、剪胶布或准备固定装置。 正确插入套管 需要了解哪些解剖标志？ 与气管插管有关的解剖标志在图24和25中已 标出。利用所有插图学习这些标志相应的位 置，因为在操作过程中这些标志十分重要。 图 2 4 . 气 道 解 剖 图 应如何摆放新生儿体位 使气管插管更容易？ 新生儿复苏的正确体位与气囊面罩人工呼吸一样 ：平卧，头在中线位置，颈部轻度仰伸。在肩胛后 垫一卷纱布有利于保持颈部的仰伸。该体位是气管 上端与视线在同一直线上的最佳位置，插入喉镜后 即可见到声门。注意不要使颈部过度仰伸，否则气 管上端高于视线，且气管变狭窄，不利于空气进入 。如颈部仰伸不够，则下巴贴近胸部，那么将会看 到后咽，而无法直视声门（图26）。 图26. 气管插管正确和错误的体位 如何持喉镜？ 接通喉镜电源，左手持喉镜，夹在拇指与前 两个或三个手指间，叶片朝外（图27）。应 有一、两个手指空闲，靠在新生儿面部提供 稳定性。不论是左势还是右势者都只能用左 手握镜。若用右手握镜则叶片的弯度要遮挡 视线，声门不能暴露，套管无法插入。 图27. 持喉镜的正确手势图28. 准备插入喉镜 在复苏过程中，这些步骤需要快速完成（约20秒内）。 首先，用右手稳住新生儿头部。最好有助手控制头部呈 期望的“吸气”位置。整个过程中，应常压给氧（图28）。 第二，喉镜叶片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔 左边，推进叶片直至其顶端达会厌谷，即刚超过舌根（图29 ）。可能需要用右手食指张开新生儿的口腔，以便插入喉镜 。 第三，轻轻抬起叶片，舌头即抬起，暴露喉区。上抬时 需将整个叶片平行朝镜柄方向移动，不可上撬叶片顶端来抬 起叶片，而把镜柄后拉（图30）。上撬而不是抬高叶片顶端 既不能暴露声门，又会把过大压力作用在患儿牙龈上，从而 损伤牙龈或影响日后牙齿的发育。 如何看到声门并插入套管？ 图29. 喉镜位置示意图 图30. 抬起喉镜叶片以暴露咽喉 第四，寻找解剖标志。 如叶片顶端在会厌谷正确放置，应在上方看 到会厌，下方看到打开的声门。还应看到声 带，看起来象会厌两边的垂直条纹，或象反 向的字母“V”（图25）。如没有立即看到这些 标志，应快速调整叶片直至能看到它们。向 下用力压环状软骨有助于看到会厌。可用操 作者自己的小指或由助手协助下压。吸出分 泌物也有助于改善视野。 第五，插入气管套管。 右手持管，沿口腔右侧插入套管，以防套管 挡住视野，看不清声门所在。看准声门，当 声门张开时，插入套管顶端，直到套管上的 声带线达声门水平（图31）。这时套管顶端 将会在气管内、声门与气管隆凸连线中点上 。注意患儿口唇处的套管刻度。 第六，一手固定套管， 另一手退出喉镜。 右手握住面部，将套管紧紧贴在唇上和/或用 一个手指按在患儿上颚。左手小心退出喉镜 ，而不移动套管。如有金属芯，将其从气管 套管中退出（图32）。 尽管紧紧握住套管很重要，但小心不要 压得太紧以致压扁套管、阻塞气流。 图31. 在声带间插入气管套管 图32. 撤除喉镜时固定气管套管 如气管插管是用来吸胎粪的， 下一步该做什么？ 如第二节中所述，若羊水中有胎粪，且新生 儿无活力（肌张力差，无呼吸，或心率低于 100次/分），应做气管插管，吸引胎粪。 在插入气管套管后，立即退出金属芯，然后 * 将气管套管连接胎粪吸引管，该吸引 管连接负压吸引器（图33）。 * 堵住吸引管的控制端口，边抽吸气管 内的胎粪，边慢慢撤出气管套管，时间不超过 35秒。 * 第一次抽吸时发现胎粪，查心率。如 新生儿无显著的心动过缓，再次插管抽吸。如 心率很低，可不再重复该程序，执行正压人工 呼吸。 图33. 抽吸气管内的胎粪 下面的照片显示了气管插管吸引 胎粪的过程(图34) 有胎粪无活力的新生儿，准备气管内吸引 插入气管套管，连接胎粪吸引管，将连接吸引器 堵住吸引管的控制端口，边抽吸胎粪，边撤出气管套 管 图34 气管内插管吸引胎粪 如气管插管给新生儿做人工呼吸， 怎样确定管子是否在气管内？ 如已正确插入气管套管，应观察： * 每次挤压气囊时有胸廓起伏，而胃区不 扩张。 * 双肺（在腋下）闻及呼吸音，而胃区有 很小的或无声音。 * 呼气时，有雾气凝结在套管内壁。 如怀疑气管套管可能未插入气管， 该怎么办？ 如存在以下状况，管子很可能没有插入气管： * 未发现胸廓起伏 * 未听到良好的双肺呼吸音 * 听到胃内有气体进入声 或 * 管内没有雾气 * 看见腹部扩张 * 尽管做正压人工呼吸，新生儿仍紫绀和心动 过缓。 如怀疑气管套管未插入气管，应 ： * 右手固定管子，左手重新插入喉镜直至能看 见声门，并看清管子是否穿过声带。 和/或 * 退出管子，用气囊面罩正压人工呼吸， 恢复心率和颜色后，再重复气管插管。 怎样才能知道管子的顶端已插入 气管内正确位置？ 如管子放置正确，其顶端将会在气管中央、 声门与气管隆突连线中点上（图35）。如插 得太深，通常会往下进入右支气管（图36） 。 图35.气管套管的正确 放置，顶端在气管中 图36. 气管套管的错误 放置，顶端在右支气管 。注意左肺的萎陷 如插得太深，听到的右侧呼吸音会比 左侧响得多。这时，应边听诊边慢慢 退出管子，当管子顶端拉到气管隆突 时，应听到两侧对称的呼吸音。 还可用顶端-唇部刻度估计管子是 否已插到正确深度（见表）。 体重（kg）插入深度（cm，由上唇始） 1*7 28 39 410 *如早产儿体重750g，仅需要插入6cm。 此外，将新生儿体重的kg数加6， 也可得到管尖到上唇正确长度的估计值 。 确定管子已插到正确位置，记住上 唇处的cm记号，有助于保持插入的适当 深度。 如最初复苏后管子仍要留在气管里 ，应