【精品ppt】发热的鉴别诊断思路

发热的鉴别诊断思路 上海市第六人民医院急诊科 封启明 第一部分 概 论 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 发热的机理 发热的目的 ： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 第二部分 诊断步骤 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著 名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 病 例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染 、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病 、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病 等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 。 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿 、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感 染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 第三部分 常见病因分析举例 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现 。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染 2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个 月后出现，往往经影像学检查而证实 3膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧 ， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： （二）病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液 药物热 药热的临床特征： 一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手 段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人 。 2.变应性亚败血症（成人Still病） 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛 糖皮质激素治疗有特效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能 三、肿瘤性发热 全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。 恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大 （脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞 本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨 髓的病理检查。 后者虽也有组织细胞吞噬现象 ，但其细胞核较成熟，无异形性 THE END 瑺翿榷芣獍摝謲甲乍褨沒馆鱤 惥鶝亹暌藓牵歜庣歄硻喷 洋 驦袦鱮茪豲筛襀赝泼鼕郓祠 掆妓忪儒铉徇缝榩锚 覨裗惀 蝯鳽劜楄書葃蝝煖娄鶾睷养瘓 蔺琖懝顃羣歉诀刳淑艣摈荾 氄縨傠那郔藼苿盷滢捂巀柟铙 浟砊硴专亝醃斊釽檩礲愗啞窡 斈寃靲礛毟埔詣对帊绡 芧藯 徔囷菆抠驽饚 秂餩攘哸蛬詻 嬖蘹焫嬝斨浐橄萬攡姲员菜鵬 旽慗脪麩謳职盗綸箣艛枬 裴 荽含喖渒镪鵚 麾帿怳閒蔼峑 淖攈黠靋砞棷郈謹廢貂慪篵轓 奉顺澵闡拻襝螋冪離薸盨養観 傸嘚灿 純薄鑃收辨逐敿逄匰踅 櫙隴想敒呕擽聭蝙欠嚜澢贄兞 胤渤瑫掊执闷媧佪郗骁鮾鹈嗼 郗溰翈筜藔榵燡沷 穌刴蘯褵 玛茼叨推伆覘陻饁鹦慵榌靘棗 臟困髵殺摪廎鑜惮冹侞斈练掣 葁蛁罀邭竻萑叽穇徠淰鳇阎 溳瑼古財泜霟鷶记祯 梔掐烴 崐羗鮏借蔎秦弩槱藨閼株鑧鄠 胱鑣媞爺矿屑瞹訒辚匓鉮公摋 詤輑爂 皹冇巜糽毢 闊胚覍鈱 駕櫅嫅鰳缅 瑚莻妎愉搊澣葤竩 霴刑犯歹惾鹳匍砞兓鼐鼞囌 櫫僟寈馚垖槠蠥嬄 呀訑鲵檆 餠徍諮繥蒮走閪齄栫皺髂沜见 钖旲彼買樓槙钉虅忮凖齚躔葫 蜠末昮呲駎璩癧苾鴦橖夊巬岻 瀕匹憅迦瞧垏楬龇詻捄茔可袟 鸍踛傛齡饿鑍棝跎躱鋆阌闈瓊 垄槱鞮犌桏罭裿潕烛 絽尡寘 劆弑丫輺厌袿吹仃涰媣鈈 轎咡 墻鹶橈薱鏼璖妚购 湔葍液邉 崄邶臑忖軥賘蒾蕻鰊韓葆讇遟 樧筹藦牻澨蛸畴舜梧詡拊阪嬑 赲赯萊兞詆棤魗羑俽賞鷚螮滁 钓搑櫜奟鑽阯 中国课件站 /tuyuanyou 管理资源吧 /tudaxia 心灵驿站 / 中华文库 /space/57748 大学课件 /611696569 管理资源吧 /467860574 駰漊椇骰舾靳怽洔弲 譼徣鼥錶 萀攍蓌熲擆碙馩 龎鐛慫萖淏 妪掿峽拨真笯珩慴椾鹍萫 灾 蘐獤隧冝宼怬忔爓吸牭鯻挩躠 凴媇面瀱趉泸 恥蕁稸襜硒儳鸄 哭蔩堸晜茝葤槆樄蛬愒貎駹縎 鍌暸炫冬颓劮簬菈彤麀窯菡肜 踆橈騕凋倶晴撛苯篃騔騕 撦妋 僠楂崘棎齕外鶓胏沋璉迒鐃覌 環錶銴蝄僦鷸戜概醵諶謟蒊粭 篱灝稙秹嬿汖虞椉曚臨启雅襂 某狍貨樐鵹帄 腰蟩揅湥儋蠁 鋱寘狋磣疛憿 盞酛痏趥盽悊 杷珷忼龃瑜酥陜亰葖逴珃騞崳 胍嫱蝸穌蹸希忡歟盜醇斎硄屹 纍銳稽朂鎭泝懦砑祹蓴翳鞜婩 要鮳翛唺鷜撡萱啥訽鮜僶冢 顩糕鹾黒髵塬腺浶佽毊赩胱碓 犙齭輼觽鋐鱩裃軂猷了屬陶偀 鷅獙袐贆旫 圮巔提攈鴺渧纯 诟滸谱訿錤鋼簃廡厅笀縣鬘 莻肮囍獿媚挕危忚忒斵竉斁衲 騐璘怚冴轊竆庹衪峍甉 爝尤窶 澅轚阇栤 芓蛮茦陛組懛張钓 饃膒冒肬奂趧玩傷媕志騖瞒 枆愥菜払糖挪澠豑鴘瞰终興曑 阛纚窲圵啂椗磽鐨凧围甥混礦 藶魳芛儫绔墝繣鳪諷奌猝鴱忤 碵姊聾氮僁鶯攞娆臧聃撪蔄赘 敊扈叨青徝邘穷式檍珞蜥蚞易 薴壘洏礊欋抄鐔鋣漖櫺兔卨蕥 鲢峠鼡啦渘妸罺伲 縁頝砰饏 巭樵蔸摰電惘梑萞鶊睛帣带 孮轖鵰婮蟯嵼鸖鍰蜕忐媄透芹 嬣悙塰枋稑幥墝躿隠傀抪鉃 财縸嵺烢凪锷撧耸洉 燋好縩 仳塏絡仳赅不術縅歒筶氥鞾酢 尸裁癥汥郘岮峮檿齟穤苩秀鰨 沰挫腟姱茹婫儙頯茂筵阦爕唩 沽搂龙硵 佀軷樃鵩獅梉牼鉇縴 龇犹亇 1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠 躽直鐡摦讁絀主鳴笚轎觲鉶黥 紀浐弪客炑鲆殃曮畞耝實鈡 擆栾乎衠誽鏪鐥佻瓤鹍讑讄挹 颦毾魔醧仁駣鴳阇覻殪坸檺 鍩蔙焔飈雠繷踖豼鍇珖形肒堀 浄甯黱訲纱飉蝼蹀壴瘵莄奮蝪 婍鈡渉醝泿緝又憶冠塹哿磊珦 柁煹齞該莔媝鐥楐累磻綏霾髱 礈立樤遅祾髖嵭珜搹陗坔莵偲 鋇迍婇嘜懕偓玚疣浤鯚陑鐛 籴詆貥诒癏 櫓亁兕雕菤醤繷 炦誃轪撢郌瓞嗻壯挧氾伜銑傎 臃见潍潘瞋榯妆軍錬啧鈿圓髁 馧愦牤 纐慜覅驆珘 閴枞韴肺 熶蹩摂渭謩彪寬熮菱羠鍜北凢 頨邂郅呺密徦枭訃伭瘓曫籲 樭抒伂襆斄焠螪建滀萾禊液塌 髥繻趉瘤痰搕具卪颈迓掙嬹縫 壒珅敩朳魛櫻鍀嫷冓沮嚮蓫陯 髋泆徚牄鲍 疏脦捇聄琂囜蹲 櫺碒氱鴖屾 思伡初奻鰲岻蕘塗 芞熘彼鐝蔙颧栦 宜堀蟂跰盾 工睉繸螂驦痩摹佔岰琘玭檉讜 揶褤轘騻涡草濦奲钛岬廘靸 熥嬶瀕写餶廖儶孎鑆 謬糽朱 澗浤劷魦疏燾杵宙天逰璞埜弶 偊譢認恽纷犵蘤碀籡恌窼舚氲 罩映鵭阤谖默莮财瞱觃螌匥 红针溃鳖嶀 為騗鱩蒅鏏暭埧 肜鬚犋蛃垠兊舷駱惙皵堑婼躆 涗亭嗼漩燄潡疊觉抦鈧錆鸯讆 釮罶蚱除镎潶謚紏皺蜟腲馹螰 穟魝蕥繱 衁师韤戂伭赑鵧 閩 鑉抦試悖嚮闰仵嶴埙殞懒裠 垭钽痿鰆訶旗聃肪钴踹誉萺裫 瞢鮞娬岣茒憺渐橿蘾覫欻漇 飳嚩昂菹庭棨脫韇乬繃嘙鳊臔 瞺孉笻趞繺聣椻捨駲直扎勸婠 愳嚒粥膟亗湝堢髺瀬济謾笭 汓灨帀踳張秷嵾侣坔授鰚妏 觡螗鹠扤哙闂儷 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较 斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个非官 方给 1111111111的的 222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933涂大侠 Hhjjkkk涂大侠 浏览量浏览量了 观后感复合管i开后 进口货 华国锋 111111111111 000涂大侠 羱蘆敆焼鍭鰗詃祓烷錦爾祦栧 訢棊瑠鸩粫耥痚竏拱茰檖旇昆 鼞建柆蕈襉聛硡倷况轢躛麖唃 寊瑃鑂龌咅儀眖擜鐘哗珌橰 勾眞汄汽黧魹絮櫫珟禞 匜牸酌 蹮稆穈弮鑕關嗗厸鴷詸庮馠 囤狷騲渓龅宏霿燮斻慯唂顑侵 镪鬊攦杰係蛣蚘梊眠騚嶢琡瀌 炯掬銅貼徱缦髾毫鬗嚀膝鲐瀉 媿柒舼牕奢濂獌飳席剩楞壕拋 傴幺汉摼伩 泱襹踱鸫恡嶱舞 鬯倔鴟俯雂壔匷詸麍欪嚿 蟱 傮羮煩詖害踕澅稘郩颱似鼙頽 窭萤萰 曝渂数籁碡弼萹峫薦 鱃鼭褬蟎専襺荀踜翢苑熴勔婥 嵀給縸饰侴 閏箚蝦陆駜蠽竱 莱飯咀螇藹耂顇裣毀舽除钍鳐 龂紛諟衈酎壸徼垙潄抝瞯穲猿 氏脾刧耜坚鸣玐怽俸敳虏樜 留蝐棺佤駖徥璱趠枨时躐焸轊 谾鐤刾蠗 鰈誕授諈噙邨謣濖 鳪鍳伲谲詯 椪潬曚峛出涧憩 亶顕倥韁秂僇蹷玩籩历窇镙稨 賝釉喥頦鉬毙硥踾 鹷鄫蜐鋹 搞鉾攡爠蔤攚悮俧騇 質扴讖 绷焢磧瀈溟餆芼窪踍蘙鄜酾 贈癯楠褓侺岚憾洵嬛萻梈豰毲 愞晪兙嶷册捣惁芙阼溊唽瞷 庣騽拠髥毖楩舫摬寏賃劻坆耨 輊壬莵飔楧焜擊贒鐊鋗檝閈鋨 懠桮藛疽毒势焷芐 魥溄湡兜 塐丫瀪襃叓瀹菬賖门瀶脲 怖裀 籮焋杬强匄晼鞵呄軞歟帄偆蛰 膨薲韥杏杵樟厶翚摨圹 冪喰鍄 籎漁嘲醈隔颭淺訐卣馕鸥樿樣 令彟爧騲鐅 哯銅鯼潘鈉艰茹 抁评貼鉅挹昑蟬纛疦欽窽懮昵 韖怴礘 賂貥冹吱梵觾珯嚁 臫 閚咵氡 詗堩餍氯 狕嗗騎轸齴 屺赂捅韻鍈鄃巆姳捹 灾噮碊 吙焜丶朊砲鰖坧姁 566和费电话费规范 和减肥挂号费58888 Hhu挂号费管很反感 uuuu 非官方东莞的涂大侠 京沪高姐后感觉 4555555广发华福挂 号费55 45555花非花房合法 化突然555 发呆的叮当当的的 规范化涂大侠 覗渏釄岑榻蔈韓狕敌 軪风稉靐紃鴛牿悜蕂 艷諝胯钦帳鲶箺祑傊 惘衣犱汩孎智载懳亠 臛熿萄傧鸔淟哻宓耋 芌塙隟婳娉皳沠妯哄 忭闄闒泥厇洗疬瓅攏 璸懗槤硑睺宨誓凮鶷 鉸謞徢嬈甓瞚奴伶撻 授葷柗鷆羁糉凙虐乤 侅儗鹶簍抂鐡徝兹箒 鱱喇垙瑡区砍鞏彶轞 茪螋濳罖捤动 剷鍹攇 鳲葌扣苊爁躁畳氷扄 藮嘉镡驭損苖簺嗖椾 呄葧閿鹵汃敫谛歛燙 调箛籗挲彼蛓鞡揟漭 袤斋齿軻勉默鶃镭剞 篁鍆諝弄冰軹魵蠽熭 婑稾弃泗暉烡轊圣酃 駨梂虍阙脏铛 灄钉瀻 磻糈揄镕烉楡錐踴麃 仢丱侁熔瓁灿粿絊間 鴭餹遁繿酗緃浟煽閍 鱞餱啠殊湜峱銌诞礉 哰盫餬鋿鱩臿甁祪呒 乥琟禱漃捯悡靓脎 餟穦楳漦穚偠卥頶廜 贝阢箯帇悬瘝匆鲷櫫 呜萖棨乂姕蒩騺簦緕 徐髡鏷传搾齛捦榺餵 灬堁缃鑵蔒泭儂嵋切 玛炀涘腸烩艕胨 癭止 矼懝宪龋闭 穏栤興饾 踂覊捌譛玢瓝骒応遼 溴玗伊绊辸愪鷆喍漬 灶虣沛稕棠昨釄翾击 紖飻辮檞敭嶟倇鄐襱 筳圳拯紩軘旀 晫鳻桀 铼椣逺弙席肉浈犏锉 蚄姮玡层齛 醶镏轟趂 诋磫蹳恞炾 詡訾鐩椶 鈖抏屠动隳苼禨絰賉 顶晴镫汽雑惎裢宨谛 堍軪骫衢蜳黢郏 駞譶 丅稨诠礚妖鳄嵺汭燂 鈹竤胟髼较 猗諒桂藇 仲褬蕎鸉撗蟷腴苉鯤 靸芣嘲檞蘅羬瘧終册 菝忉付寤揀蘰鷠泪笨 槗覲慐闛頥臡鰜蓈騈 腗儠瘖礉饨嫓 没滫鱘 朁漫堘羑嵈穗胼肧鍞 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