【资格考试】病例讨论ppt模版课件

问诊要点 1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、 伴随症状和既往史 主诉：腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天 现病史： 患者李永华，女，70岁，因“腹痛、黑便3天，加重 伴呕吐咖啡色样物1天“ 于2011年04月02日16时35分 门诊 入院。3天前患者于服用“安乃近、头痛粉“后出现上腹饱 胀不适、下腹隐痛，伴反酸、嗳气，解黑稀便五次，量 约800ml，便后腹痛可稍好转，无头昏、眼花、乏力， 无发热、纳差、厌油，无呃逆、便血、胸闷等不适，未 予重视。1天前患者感上述症状加重并出血恶心、呕吐 咖啡色样物数次，量多，约1000ml，伴头昏、乏力，无 眼花、黑曚、晕厥等不适，就诊于我院急诊查血常规示 ：HGB67g/L；心电图无明显异常，遂以“上消化道出血 原因“收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便 如常，大便未解，体重无明显增减。 体格检查 T 36.3 P80次/分 R 18次/分 Bp127/64mmHg 发育正常，营养良好，急性病容，轮椅推入病房，自动体位，神志清楚， 查体合作，轻度贫血貌，睑结 膜及甲床苍白，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出 血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅 五官无畸形，巩膜 无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀 ，咽无充血 ，双侧扁桃体无肿大。颈软 ，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。 胸廓对称无畸形，双侧胸廓扩张 度对称一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心前区无隆起，未见异常搏动，心界无扩大，心率80次/分，律 齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹可见一长约 5cm 纵行手术疤痕，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，脐周轻压 痛，无反 跳痛及肌紧张 ，肝脾未扪及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击 痛。肠鸣 音4次/分。肛门和外生殖器未查。脊柱和四肢无畸形，双下肢无水肿 。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 ：我院急诊：血常规示：HGB67g/L；心电图 无明显异常。随机末 梢血糖6.3mmol/L。 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? l 鉴别： 呼吸道出血 口、鼻、咽出血 “假出血”：食物、药物 l上消化道or下消化道出血 呕血与咯血鉴别 (distinguish) 鉴别项目 hematemesis hemoptysis 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气 管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 血的颜色 咖啡色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰 PH反应 酸性 碱性 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有） 出血后痰的性状 无痰 痰中带血 出血量的估计 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250300ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml v最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 v动态观察血压和心率 出血是否停止 继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大 常见病因1: Ulcer disease 是上消化道出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关 常见病因2 Acute erosive gastritis 药物（非甾体类消炎镇痛药）、应 激、乙醇 渗血常见，20%较大量出血 烧伤Curling Ulcer CNS病变Cushing Ulcer 常见病因3:门脉高压相关的出血 食管-胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 常见病因4: 肿瘤 是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失血基础上急性出血 出血的病因 v病史 v实验室检查 v胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(time，contradition) 禁忌症 严重的心脏病 如严重心律紊乱、心肌梗死活动期、重度心力 衰竭； 严重肺部疾病 哮喘、呼吸衰竭不能平卧者； 精神失常不能合作者； 急性重症咽喉部疾患、腐蚀性食管炎、胃炎急性期； 食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。 血常规：WBC9.22G/L N%83.50% L%12.70% RBC2.02T/L HGB67.00g/L PLT135.00G/L 血生化：CL119.40mmol/l Ca1.75mmol/L AG6.3mmol/L UREA9.1mmol/L CREA45.56umol/l TP36.46g/l ALB25.28g/l GLB 11.180g/l GGT37.37U/L ChE3994.87U/L PA128.64mg/L LDH72.00U/L 乙肝检查 HBsAg- HBsAb- HBcAb+ HBeAg- HBeAb+ DIC全套：PT-SEC17.20sec,Fib1.52g/L 评价肝功能 检查 反映肝细胞 损伤 反映肝排泄功能反映肝合成功能 ALT、AST 内源性：胆红素 外源性：ICG清除试验 白蛋白 凝血酶原时间 胆碱酯酶 实验室检查 乙肝两对半中 1（HBsAg-乙肝病毒表面抗原）为已经感染病毒的标志， 并不反映病毒有无 复制、复制程度、传染性强弱； 2（HBsAb-乙肝病毒表面抗体）为中和性抗体标志，是否康复或是否有抵抗 力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现 象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人体内也会产生乙肝表面抗 体，这是一种好现象； 3（HBeAg-乙肝病毒e抗原）为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性 化倾向； 4（HBeAb-乙肝病毒e抗体）为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性 较弱，但并非完全没有传染性； 5（HBcAb-乙肝病毒核心抗体）为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志 。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的 ，对于辅助两对半检查有一定意义。 乙肝病毒血清标志物 胃镜：1、胃底巨大隆起 性质？（胃底孤立瘤结节 样静脉曲张/间质瘤？）， 2、十二指肠球部前壁浅溃疡， 3、十二指肠球部前部外压性隆起 性质？（ 血管？）， 4、慢性非萎缩怀胃炎伴糜烂， 5、贫血胃粘膜表现。 肝功能减退的临床表现 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可 有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀 、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿 、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出 血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 内分泌紊乱 主要有雌激素 、雄激素 门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂大出血难以自止 门静脉压力增高 治疗 1.扩容补液抗休克； 2.抑酸：泮托拉唑； 3.止血：去甲肾上腺素、云南白药胶囊口服局 部止血； 4 降低门脉压：生长抑素降低内脏血流量； 4.预防抗感染：（左氧氟沙星）； 5告知家属患者可能再次大出血，而引起患者休 克或窒息； 6、完善相关检查，必要时请介入科会诊。 药物止血 生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 用量: 14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注, 继以250ug/h静脉滴注 o 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注 诊断 1.胃底静脉曲张并出血 TIPS术后 1）乙肝 后肝硬化失代偿 2）区域性门脉高压 2.失血性贫血 3.十二指肠球部溃疡 4.胆囊切除术后 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 经颈静脉肝内门体分流术TIPS （trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） TIPS（经右颈内静脉作右肝静脉造影） 使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一步研究 Tips