失眠指南雷灵ppt课件

2012年中国成人失眠诊断和治疗指南 解读 广西壮族自治区人民医院 认知睡眠中心 雷灵 * 我们的睡眠？ 左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式 右图：睡眠阶段 (觉醒S1S2S3S4S3S2REMS2S3S4S3S2REM) * 人类一生的睡眠模式 背景 * 指南目录 * 小结 治疗 评估与诊断 定义与分类 推荐强度划分标准 目 录 一、推荐强度划分标准 * 级推荐：无禁忌症直接使用 级推荐：适应症充分可使用 级推荐：与患者讨论后使用 级推荐：需告知患者可能的潜在风险， 无适应症不用。 * 二、定义 失眠通常指患者对睡眠时间 和(或)质量不满足并影响白 天社会功能的一种主观体验 。 二、形式分类 (1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min; (2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数2次或凌晨早醒; (3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦; (4)总睡眠时间缩短:通常少于6h; (5)日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头 昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 * 二、病程分类 (1)急性失眠:病程小于4周; (2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月; (3)慢性失眠:病程大于6个月。 * * 二、病因分类 原发性失眠： 生理性 特发性 主观性 DSM- 继发性失眠： 躯体疾病 精神障碍 药物治疗 OSAS 睡眠运动障碍 失眠分类 三、收集病史 * 三、量表评估 Epworth 嗜睡量表ESS 失眠严重程度指数ISI PSQI Beck抑郁量表 状态特质焦虑问卷 疲劳严重程度量表 生活质量问卷 睡眠信念和态度问卷 * 三、客观评估 多导睡眠图PSG 多次睡眠潜伏试验MSLT 体动记录仪 * 三、诊断 存在以下症状：入睡困难，睡眠维持障碍 ，早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后 无恢复感 有条件睡眠或环境适合睡眠的情况下仍然 出现上述症状 有一项日间功能损害 * 日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意力维持 、记忆力减退 学习、工作、社交能力下降 情绪波动，易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作、驾驶过程中出错增多 紧张、头痛、头晕或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注 * 四、治疗目标 临床治疗失眠的目标为: (1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒 次数,延长总睡眠时间; (2)保持正常睡眠结构; (3)恢复社会功能,提高患者的生活质量。 * * 四、治疗手段 * 非药物治疗 认知疗法、睡眠限制治疗 刺激控制疗法、 松弛疗法、光照疗法 生物反馈疗法、漂浮疗法 睡眠卫生教育 1.药物治疗 2.非药物治疗 药物治疗 BZRAs：苯二氮唑类+新型非苯二氮唑类 褪黑素和褪黑素受体激动剂 抗抑郁剂 SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,减少 睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,不同程度减少 REM睡眠时间,增加REM时相活动,可以增加周期性肢 体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠的眼活动。 * * BZDs和 Non-BZDs对比 BZDsNon-BZDs 作用镇静、肌松和抗惊厥有催眠而无镇静、肌松和 抗惊厥作用; 睡眠结构改变睡眠结构延长总睡眠 时间,缩短睡眠潜伏期 不影响 不良反应日间困倦、认知和精神运 动损害、失眠反弹及戒断 综合征; 无失眠反弹和戒断综合征 。 耐受性和依赖性明显无 * 持续治疗与间断治疗 对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间 断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成 熟的间断治疗模式,可推荐进行“按需用药”。 “按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的 睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇静 催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推荐 每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用)。 * 特殊患者的失眠治疗 老年患者：慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、 反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。 儿童：考虑短期使用,但须严密监测。如确实需要药物治疗,应该将患 者转诊给睡眠医学专家。 妊娠期及哺乳期患者：慎用 围绝经期患者：应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障 碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗 原发病。 * 认知疗法 认知治疗：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信 念和态度。 ）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡8小时） ：实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（NREM 的、期）和选择性睡眠（NREM的、期和 部分REM）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力 的关键。另外，由于失眠患者处于“高警觉”状 态，常常伴有睡眠感丧失及假性失眠，即多导睡 眠图显示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠的 现象。 * ）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打 采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡 眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦 虑情绪造成的。 ）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在 床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略 对睡眠危害极大！很多患者吃完晚饭后就早早上 床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无法 降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加 强化了“高警觉”状态，形成恶性循环。 * 睡眠限制疗法 充分利用在床时间，提高睡眠质量。 具体做法： 先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着 、几点醒。 根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。 例如患者报告平均卧床时间为7.5小时，入睡时间 为5小时，则睡眠时间为5小时，睡眠效率为 67%。 * 以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起 床时间，且卧床时间不能低于5小时。 如果本周平均睡眠效率达85%90%以上，则下周可提 早1530分钟上床；如果睡眠效率在85%90%之间 ，则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于80%，则 下周上床时间要推迟1530分钟。 以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达患者理想的睡 眠时间。 * * 卧室睡眠 精神上和身体 上的压力 暂时性失眠 失眠的慢性化 失眠与卧室相关 卧室失眠 失眠被强化 条件性失眠： 卧室觉醒 正常睡眠：刺激控制疗法 具体操作：感到困倦时才上床，卧室和床 只能用来睡觉，不能进行其他活动。 放松训练/松弛疗法 eg：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想 、冥想等 基本目的：进入一种广泛的放松状态，而不 是要直接达到特定的治疗目的。 方法：要求患者必须想象出一个情境或某种 东西（即诱导物），用来诱导放松练习过 程。 * 诱导物：可以是一个令人愉快、平静的情境（ 美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是很 有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；也 可以是能让人放松的声音或话语（大海的波涛 声或“平静”“放松”一类词） 练习时有时会出现注意力分散，这是一种正常 现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集 中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象 。 * 睡眠卫生教育 每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况； 每天早上或下午定期运动，但晚上入睡前不宜做剧烈运动。 限制饮酒，尤其是晚饭后； 避免茶和酒，尤其是在下午或晚上； 在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前1小时进行。 晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。 使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合； * 治疗原则 治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。开始治