3儿科疾病的治疗原则 小儿液体疗法

第三节 儿科疾病的治疗原则 学习目的 1.了解儿科护理的基本原则和儿童基本膳食种类 2.熟悉小儿药物治疗的特点、药物选择、给药途径 3.掌握小儿药物剂量计算的方法 儿科治疗 饮食治疗 药物治疗 心理治疗 儿科护理：3分治疗、7分护理 综合治疗 儿科疾病的综合治疗原则： 一、儿科护理 1.细微的临床观察：患儿一般状态、表现、动作、哭声病 情变化和诊断线索。 2.合理的病室安排：病室清洁，按年龄、病种安排。 3.规律的病房生活：治疗和诊断操作尽可能集中进行。 4.预防医源性疾病：病室、医护人员、设备等注意消毒和无 菌操作。 5.重视心理护理： 安慰，可亲，友好。 儿科护理是治疗的重要环节，儿科医师应 关心和熟悉护理工作，与护理人员密切协作。 二、饮食治疗 1.一般饮食 2.特殊饮食 3.胃肠外营养 少渣饮食 高蛋白饮食 低蛋白饮食 少盐或无盐饮食 低脂饮食 低热能饮食 特殊乳制品 营养支持治疗 三、药物治疗 1.小儿药物治疗的特点 （1）药物作用和耐受性存在差异: 巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑组织浓度高； 吗啡对婴幼儿呼吸中枢抑制作用很强。 （2）肝肾功能不足: 新生儿、早产儿肝脏解毒功能和肾脏排泄功能不成 熟，磺胺类、VitK3可致高胆红素血症，氯霉素可致 “灰婴综合征”。 （3）慎重：药物选择、剂量、给药途径 2.小儿药物选择注意事项 (1)抗生素：严格掌握适应症，切忌滥用。 (2)激素：严重的副作用；水痘患儿禁用激素。 (3)孕期及哺乳期用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐可经 母乳影响婴儿，须慎用。 (4)其他：退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药（新生儿、小婴 儿慎用氨茶碱）、止泻药等 ，均应严格掌握指征。 3.给药方法 根据年龄、病种和病情选择： (1)口服法：po，最常用。防止呛咳、误吸。 (2)注射法：im 肌肉、iv/ivgtt静脉、ih皮下等。 (3)外用法：软膏最多，也有水剂、混悬剂、粉剂等。 (4)其他：雾化吸入、灌肠、鼻饲法、含漱等。 4.药物剂量计算 (1)按体重计算 剂量患儿体重每日（次）每公斤体重所需药量 (2)按体表面积计算：准确，但计算复杂，不常用。 (3)按年龄计算：不准确，营养类药物可以用此法。 (4)按成人剂量折算：不常用。 计算出剂量后，应与病儿具体情况相结合 心理和情绪障碍可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果 疾病状态下，患儿容易焦虑、紧张甚至恐怖 重视儿童心理特点 四、心理治疗 第四节 小儿液体疗法 学习目的 1.掌握：小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现； 小儿腹泻的液体疗法。 2.熟悉：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的病理生理； 液体疗法常用溶液的组成及临床应用。 3.了解：小儿体液平衡的特点。 Questions 1. 很多时候，对小儿实施治疗要输液，那么，输液有 什么作用呢？输液的量是怎么确定的？输液瓶中应该加入哪 些药物？ 2. 一个1.5岁的小儿，患了重度腹泻，我们应该给他输 什么样的液体呢？ 各年龄期体液的分布（占体重的% ） 55 60510 1540 45成人 65520402 14岁 70525401岁 8054035新生儿 血浆间质液 体液总量 细胞外液 细胞内液年龄 一、小儿体液平衡的特点 (一) 体液的总量和分布 小儿体液中电解质的组成与成人相似： 细胞外液： Na+、Cl-、HCO3- 细胞内液： K+、Mg2、HPO42- Protein 新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。 (二)体液的电解质组成 (三)小儿水代谢的特点 水的需要量大，交换率快，不显性失水多(为成人的2倍) 小儿体液调节功能差，肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 不同情况小儿的不显性失水量不同情况小儿的不显性失水量 入水不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减 少，同时有电解质的丢失。 1.脱水程度 二、水、电解质、酸碱平衡紊乱 (一) 脱水 2.脱水性质 根据水和电解质丢失比例不同（主要是血清钠），分为3种： 3.不同性质脱水的特点 n等渗性脱水 临床表现为一般的脱水症状。多见于急性吐泻 ，是临床最常见的脱水类型。 n低渗性脱水：细胞外液呈低渗状态，水分渗入细胞内，使 细胞外液量进一步减少，故症状明显，易发现休克，但口渴 不明显。主要见于吐泻较久、口服或静滴大量不含钠的液体 等。 n高渗性脱水 细胞外液呈高渗状态，水分从细胞内移向细胞 外，故细胞皱缩，但可使细胞外液量得到部分补偿，故症状 轻，但患儿皮肤粘膜干燥、口渴明显、高热、烦躁、肌张力 增强、惊厥等，甚至脑血管破裂出血、血栓。多见于呕吐重 、饮水少、高热、多汗、静滴过多含钠液等。 低渗性脱水 血Na+150mmol/L H2O H O H O 2 Na+Na+ Na+Na+ Na+Na+ Na+Na+ Na+Na+ Na+Na+ Na+Na+ Na+Na+ Na+Na+ 复习 机体通过体内缓冲系统和肺、肾的调节，而维 持体液的酸碱平衡（pH7.357.45）。 细胞外液中pH主要取决于最重要的缓冲对HCO3 -和H2CO3的比值，正常为20：1。比值改变即出现酸 碱平衡紊乱。 (二) 酸碱平衡紊乱 1.代谢性酸中毒 （1）常见原因 碱性物质丢失过多：腹泻，肠道引流；肾小管酸中毒；应用碳酸酐 酶抑制剂或醛固酮拮抗剂 酸性物质过多：饥饿、缺氧、休克、糖尿病酮症酸中毒等；长期服 氯化钙、氯化镁等 最常见，细胞外液H 增加/HCO3 3 减少 +- （2）分度 HCO3 3 轻度1813 mmol/L 中度139 mmol/L 重度 5.5mmol/L5.5mmol/L (1)神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡，肌无力，腱 反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、尿潴留。 (3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛。 (2)心血管：心肌收缩无力，心律失常，心脏停搏。ECG改变 早，T波高尖，S-T段压低，P波变平或消失，P-R间期延长。 去除病因去除病因 停用含钾药物停用含钾药物 紧急治疗紧急治疗 2.2.临床表现临床表现 ： 钾入量过多钾入量过多 钾排出减少钾排出减少 钾分布异常钾分布异常 3.治疗 复习 溶液的渗透压取决于溶液中溶质的颗粒数。非 电解质在溶液中不能离解，故颗粒数即其单个分子 本身；电解质在溶液中能离解为2个以上的离子，故 电解质溶液的渗透压取决于离解的离子数。溶液渗 透压常用mmol/L表示。血浆渗透压的正常值为280 320mmol/L 溶液的渗透压溶质浓度(g/dl)1000(mg)10(L)离子数溶质的分子量 临床上，液体渗透压对机体的影响，常用“张 力”来表示，故可认为：“张力” “渗透压” 三、液体疗法的常用溶液 n5 G.S为等渗液，10 G.S为高渗液。 ( (一一) )非电解质溶液非电解质溶液 glucose （G.S.） 分子式C6H12O6 分子量180 葡萄糖氧化： G.S.G.S.在体内氧化后生成在体内氧化后生成H HO O和和COCO ，故，故 为无张力溶液，不能维持渗透压。为无张力溶液，不能维持渗透压。 用途：补充水分和能量。 用途：补充水分和能量。 (二)电解质溶液 1、0.9NaCl：又称生理盐水，为等张液 2、Ringer 液：又叫复方氯化钠溶液，为等 张液，钠、氯离子含量与0.9%NaCl相同，同 时含有K+和Ca+。 缺点：大量输注可使血氯增高，而产生高氯 性酸中毒。 3、5%碳酸氢钠溶液：高张液，用于纠正酸中毒。 1.4SB为等张液，5%SB用G.S.液稀释3.5倍即为1.4%SB 。 4、10KCl：高涨液 (三)混合溶液 根据临床需要，矫正单一溶液的缺点，将各种等渗溶液和 葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比顺序是盐：糖：碱 。 混合溶液张力计算：在混合溶液中，等渗电解质溶液占 总份数的几份，那么该混合溶液就是几分之几张的。 (四)口服补液盐 WHO推荐，专用于治疗急性腹泻合并脱水患儿，简便易行 ，经济实用，效果良好。 配方：NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，KCl 1.5g，葡萄糖20g ，加水到1000ml。 ORS为2/3张, Na+90mmol/L, K+20mmol/L,Cl-80mmol/L， HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。 适用于轻、中度脱水无严重呕吐者，也可用于预防脱水 。应用过程中，因其张力较高，可让患儿多喝开水。 四、液体疗法 (一)口服补液 ORS，用于预防脱水和纠正轻度脱水。主要补充累积损失 量和继续损失量。补充累积损失量轻度脱水5080mL/kg，中 度脱水80100mL/kg，少量频服，在12h内喂完。 也可用米汤加盐口服补液：500mL米汤1.75g盐。 不适宜于新生儿。 目的：纠正水、电解质和酸碱紊乱，维持正常生理功能。 原则：补其所失，供其所需，纠其所偏。 内容：补充累积损失、继续损失、生理需要量。 (二)静脉补液 适应证：严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿 关键：入院后第1d补液，包括累积损失量，继续损失量， 生理需要量。 具体实施：3定、3先、2见定量、定性、定速；先盐后糖、 先浓后淡、先快后慢；见尿补钾、见惊补钙 。 1.补充累积损失量 即发病后水和电解质总的损失量 (1)定量：根据脱水程度决定。轻度脱水补3050mL/kg，中度 脱水补50100mL/kg，重度脱水补100120mL/kg。先给2/3量 ，学龄前期及学龄期小儿补液量应酌减1/41/3 。 (2)定性：根据患儿脱水性质确定所用液体的性质（张力高低 ）。低渗性脱水应补2/3张液，等渗性脱水应补1/2张液，高渗 性脱水应补1/31/5张液。当临床上判断脱水性质有困难时， 可先按等渗性脱水处理。 (3)定速：根据脱水程度和性质决定输液的速度。累积损失量 应于812h补完，约810mL/(kgh)。重度脱水伴有明显周 围循环障碍者，开始先用等渗含钠液(2:1液)，按20mL/kg(总 量不超过300mL)，于0.51h内快速静脉输入，以达扩容目的 。低渗性脱水输液速度可稍快；高渗性脱水输液速度宜稍慢， 否则易引起脑细胞水肿。 2.继续损失量 第1d内吐泻等症状造成的体液丢失，应补充。腹泻患儿 应根据病情评估，一般按1040mL/(kgd)计算，用1/3 1/2张含钠液于24h内均匀静脉滴入，同时应注意钾的补充。 3.生理需要量 应包括热量、液量和电解质3个方面： 葡萄糖：应5g/(kgd)。 每日需水量：基础代谢的基本需要，则应为60 80mL/(kgd) 钠、钾、氯：适当考虑。 病情允许时应尽量口服，不能口服者可静脉滴注生理维持 液(1/5张1/4张含钠液，含0.15%氯化钾)。 高热、呼吸快、惊厥患儿适当增加进水量。 以上三部分有机综合后： n婴儿： n轻度脱水需补充90120mL/kg； n中度脱水需补充120150mL/kg； n重度脱水需补充150180mL/