人工气道的建立与管理ppt课件

人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 滨州市人民滨州市人民 医院医院 李学勤李学勤 机械通气的开始机械通气的开始 n n 1949 19501949 1950年年ScandinaviaScandinavia n n 脊髓灰质炎流行脊髓灰质炎流行 n n 呼吸麻痹者死亡率呼吸麻痹者死亡率80%80%(negative ventilator)(negative ventilator) n n TANK RESPIRATORSTANK RESPIRATORS n n Airway ICUAirway ICU n n 19131913年年JanewayJaneway n n 第一台定型呼吸机第一台定型呼吸机 机械通气的开始机械通气的开始 n n 7575名病人手法通气名病人手法通气 n n 2424小时内小时内 n n 动员动员250250名医学生用手捏气囊名医学生用手捏气囊 n n 260260名护士参加床边护理名护士参加床边护理 n n 消耗消耗250250筒氧气筒氧气 n n 2727名工人更换氧气筒名工人更换氧气筒 n n 死亡率从死亡率从87%87%降低到降低到40%40%以下以下 机械通气的开始机械通气的开始 机械通气的开始机械通气的开始 ICUICU中的机械通气中的机械通气 机械通气的适应症机械通气的适应症 n n 急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭66%66% n n ARDSARDS8%8% n n 慢性呼吸功能衰竭急性加重慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%13% n n 昏迷昏迷15%15% n n 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 5% 5% ICUICU中的机械通气中的机械通气 人工气道人工气道 n n 气管插管气管插管75%75% n n 经口气管插管经口气管插管96%96% n n 经鼻气管插管经鼻气管插管 4% 4% n n 气管切开气管切开24%24% n n 面罩面罩 1% 1% 第一节 人工气道的种类 临床上常用的通气道: 一、口咽通气道 二、喉 罩 (LMA) 美国麻醉医师协会（ ASA）“无法 通气、无法插管” 困难气道的急救 方法之一。 适合：紧急复苏 插管困难 禁忌：饱胃 气管软化 咽喉部损伤 三、 食管气管联合 导气管(ETC) 四、气管插管四、气管插管 1 . 1 . 经口气管插管经口气管插管 2. 2. 经鼻气管插管经鼻气管插管 3. 3. 纤维支气管镜引导气管插管纤维支气管镜引导气管插管 五五. . 气管切开气管切开 六六. . 经皮扩张气管造口经皮扩张气管造口 第二节第二节 人工气道的管理人工气道的管理 一、环境管理：一、环境管理： 1 1、病室：安全、舒适、病室：安全、舒适 ICU ICU、空气净化、空气净化 无条件者无条件者单人房间单人房间 清洁：每日地面消毒清洁：每日地面消毒2 2次、床单位擦拭次、床单位擦拭 定时通风换气定时通风换气 室温室温24-2624-26度，湿度度，湿度50%50% 2 2、人员管理、人员管理 限制探视与陪住限制探视与陪住 减少室内流动人员减少室内流动人员 入室者入室者帽子、口罩帽子、口罩 上呼吸道感染者上呼吸道感染者禁止禁止 入内入内 人工气道管理的基本原则人工气道管理的基本原则 n n 有效性有效性 n n 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行 n n 安全性安全性 n n 强调床旁护理强调床旁护理 n n 报警系统处于开启状态报警系统处于开启状态 n n 床旁备有床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置简易呼吸器、吸氧及吸痰装置 ICU 床头三件宝“简易呼吸器、氧气装 置和负压吸引装置” 气管插管气管插管-用物的准备用物的准备 喉镜喉镜 开口器开口器 插管钳（经口）插管钳（经口） 气管插管气管插管 管芯管芯 牙垫牙垫 10ml10ml注射器注射器 1%1%的卡因的卡因 麻黄碱（经鼻）麻黄碱（经鼻） 润滑剂润滑剂 无菌手套、纱无菌手套、纱 布布 固定带固定带 吸引器、吸痰吸引器、吸痰 管、生理盐水管、生理盐水 氧气、简易呼氧气、简易呼 吸器及面罩吸器及面罩 呼吸机、监护呼吸机、监护 仪、抢救药物仪、抢救药物 气管插管的操作配合要点气管插管的操作配合要点 1 1）向病人做好解释工作。向病人做好解释工作。 2 2）开放静脉通路，并留一路准备随时给药）开放静脉通路，并留一路准备随时给药 。 3 3）摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后）摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后 仰，头下垫一小枕。仰，头下垫一小枕。 4 4）检查气囊是否漏气。）检查气囊是否漏气。 5 5）将气管插管前半部润滑，以备使用。）将气管插管前半部润滑，以备使用。 6 6）根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。）根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。 注：术者站于患者头部上方位置。注：术者站于患者头部上方位置。 气管插管气管插管 在诱导产生意识消失和麻痹状态在诱导产生意识消失和麻痹状态 之前，允许病人持续呼吸之前，允许病人持续呼吸100100的氧的氧 气几分钟能获得有价值的时间。这气几分钟能获得有价值的时间。这 是是最重要最重要的麻醉诱导和插管的预备的麻醉诱导和插管的预备 步骤，称为步骤，称为“ “预充氧预充氧” ”。 气管导管的深度气管导管的深度 导管尖端在气管的中段，导管尖端在气管的中段， 距离隆突距离隆突2-3cm 2-3cm 经口插管经口插管（22 222 2）cmcm 经鼻插管经鼻插管（ 27 227 2）cmcm 儿童：儿童：双唇双唇12cm + (12cm + (年龄年龄/2)/2) 气管插管的固定方法气管插管的固定方法 n n 胶布固定法胶布固定法 n n 绳带固定法绳带固定法 n n 弹力固定带固定法弹力固定带固定法 n n 支架固定法支架固定法 经口插管固定 n n 经鼻插管固定经鼻插管固定 二、套管位置的管理二、套管位置的管理 （一）气管插管（一）气管插管 1 1、插管后、插管后拍片，确认导管在隆突上拍片，确认导管在隆突上2-2- 3cm3cm 2 2、记录外露长度，交班：、记录外露长度，交班： 测量方法：测量方法： 经鼻经鼻外鼻孔外鼻孔 经口经口门齿门齿 经口插管过长经口插管过长适当剪掉适当剪掉 （二）套管脱出的处理（二）套管脱出的处理 1 1、气管插管：、气管插管： 脱出插入长度脱出插入长度-15-15cmcm以内以内吸除口鼻及吸除口鼻及 气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片确气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片确 定位置（正向吸气波反向呼气波）定位置（正向吸气波反向呼气波） 脱出插入长度脱出插入长度-15-15cmcm以上以上放气囊、拔放气囊、拔 出插管、给氧、观察、重插出插管、给氧、观察、重插(VENT FLOW)(VENT FLOW) 2 2、气管切开、气管切开 术后术后4848小时内小时内请耳鼻喉科医生处理，请耳鼻喉科医生处理，绝绝 对不可擅自插回对不可擅自插回 10-1410-14天窦道形成后天窦道形成后吸痰、放气囊、插吸痰、放气囊、插 回套管回套管 气囊的种类气囊的种类 低容量高压力气囊低容量高压力气囊 高容量低压力气囊高容量低压力气囊 等压气囊等压气囊(Bivona(Bivona充泡沫套囊）充泡沫套囊） 气囊的管理气囊的管理 为减少气囊对气管壁的压力，在充气为减少气囊对气管壁的压力，在充气 时可采用两种方法：时可采用两种方法： 最小漏气技术（最小漏气技术（MLTMLT） 最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV） 不论使用不论使用MLTMLT或或MOVMOV，气囊的压力（，气囊的压力（CPCP） 一定要保持在一定要保持在18.5mmHg18.5mmHg以下，以下，CPCP在在20-20- 30mmHg30mmHg是可接受的最高是可接受的最高CPCP范围。范围。 （二）气囊充气量 理想的气囊压力小 于25cmH2O（毛 细血管渗透压） 1、最小漏气技术 MLT 概念：吸气时有少量气体漏出 方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内 注气直到听不到漏气声为止 从0.1ml开始抽出气体,直到吸 气时听到少量漏气为止 优点: 减少潜在的气道损伤 缺点: 易发生误吸 对潮气量有影响 2、最小闭合容量技术 MOV 概念：吸气时刚好无气体漏出 方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内注 气直到听不到漏气声为止 抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气 声 再注气，直到吸气时听不到漏气声 为止 优点： 不易发生误吸 不影响潮气量 缺点： 易发生气道损伤 气囊的管理 充放气囊：目前不提倡 进食气囊闭合技术，半卧位 气囊破裂呼吸机低压报警、听到漏气声 、无限抽出气体 清除气囊上滞留物的方法(黏液湖） VAP重要途径，优势菌与致病菌高度一致性 2人配合操作 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末 呼气初，用力挤压呼吸器使肺充分 膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼 气末时，迅速充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物 反复操作2-3次吸净气囊上的 分泌物 气管内吸痰气管内吸痰 目的目的 保持气道通畅保持气道通畅 清除气道内分清除气道内分泌物泌物 获得化验标本获得化验标本 吸痰时机？吸痰时机？ 常规性常规性vsvs需要性需要性 评估评估 观察：视、听、感觉观察：视、听、感觉 肺部听诊肺部听诊 气道阻力、顺应性气道阻力、顺应性 生命体征：血压、生命体征：血压、SpOSpO2 2、 、心率 心率 气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引 1 1）向患者解释向患者解释 2 2）卧位卧位 3 3）调节吸引负调节吸引负压（压（adult 100-120mmHg,children 80- adult 100-120mmHg,children 80- 100mmHg, peds 60-80mmHg)100mmHg, peds 60-80mmHg) 4 4）吸氧吸氧 5 5）吸痰的方吸痰的方法（法（F6 355mm,F8 420mm,F10 455mm,F12-18 F6 355mm,F8 420mm,F10 455mm,F12-18 515mm). 515mm). 6 6）记录吸痰次数记录吸痰次数、痰量及性状痰量及性状 四、人工气道内分泌物的吸引四、人工气道内分泌物的吸引 （一）吸引方法：（一）吸引方法：适时、开放式、密闭式适时、开放式、密闭式 （二）有效吸痰程序：（二）有效吸痰程序： 前评估（血气、胸片、听诊）前评估（血气、胸片、听诊） 加湿加湿, ,吸氧浓度吸氧浓度, ,潮气量及压力支持参数潮气量及压力支持参数 体位体位 挤压振颤胸廓挤压振颤胸廓 吸引吸引 （三）吸痰的合并症及预防 1、低氧血症:吸痰前后加大氧浓度 2、肺不张：负压、操作 3、气道损伤：操作 4、颅压升高 5、咳嗽、支气管痉挛 6、感染 7、人工气道阻塞：吸痰管直径 8、心律失常 ETTETT接头接头 密闭吸痰系统 气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害 纤毛运动削弱纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症引起或加重炎症 降低肺的顺应性降低肺的顺应性 气道湿化气道湿化 蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿 雾化加湿给药雾化加湿给药 气管内直接滴入气管内直接滴入 温湿交换过滤器温湿交换过滤器（HME)HME) 判断湿化效果的标准判断湿化效果的标准 湿化满意湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没 有结痂。病人安静，呼吸道通畅。有结痂。病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足湿化不足 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼 吸困难，紫绀加重。吸困难，紫绀加重。 湿化过度湿化过度 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引 。病人烦躁不安，紫绀加重。病人烦躁不安，紫绀加重。 五、气道湿化五、气道湿化 （一）蒸汽加温加湿（一）蒸汽加温加湿 n n 伽利略伽利略 PB840 PB840 西门子西门子 n n DRADERDRADER 吸入气温度：吸入气温度：34343737度、监测度、监测 呼吸机管路、接水瓶：位置呼吸机管路、接水瓶：位置 除水除水 湿化罐管理：水位、加水方法湿化罐管理：水位、加水方法 预防感染：预防感染：换水换水 （二）气管内直接滴注加湿 1、湿化液：0.45%盐水，灭菌注射用水 碳酸氢钠；生理盐水不能与痰液混合进入呼吸道后 水分蒸发形成高渗溶液，Nacl沉积气管壁影响纤毛运动， 痰液变稠不易咳出 2、方法：注意患者呼吸 3、注入药液方法：(持续) 4、注入量：痰液粘稠度 度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫 样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液 滞留 度（中度粘痰）：较度粘稠， 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞 留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰）：外观明显粘稠,常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌 陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液， 且不易用水冲净。 （三）雾化吸入加湿 呼吸机雾化装置： 配合呼吸物理学疗法： * 3种方法配合使用 （四）人工鼻（温-湿交换过滤器） 数层吸水材料及亲水化合物制成，细孔网纱结 构 加湿原理： 保留呼出气内的 热量和水分，吸 气时，重新带入 气道内 * COPD、分泌物多、长期机械通气的患者， 不宜使用人工鼻 六、六、人工气道常见并发症人工气道常见并发症 气道黏膜损伤：气管食管瘘气道黏膜损伤：气管食管瘘 堵管：堵管： 脱管：脱管： 气囊破裂、漏气、脱落：气囊破裂、漏气、脱落： 感染：伤口、肺部感染：伤口、肺部 营养失调营养失调低于低于机体需要量机体需要量肌体需要量：肌体需要量： 废用性综合征：辅助呼吸废用性综合征：辅助呼吸肌肌肌肌 精神、心理：精神、心理： 压力时间曲线压力时间曲线 吸气 呼气 Paw (cm H2O) Time (sec) TI 吸气峰压 PIP PEEPPEEP TE 对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难? 呼吸机故障 N 吸痰管伸入 25 cm Y 气管插管阻塞 调整头部位置可否解除 患者是否咬住气管插管 插入牙垫或肌松重新插管 N NY N 对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难? 呼吸机故障 N 吸痰管伸入 25 cm Y 镇静肌松 顺利进行通气 寻找呼吸窘迫的原因 低血容量，CO2潴留 休克，CNS病变 气 胸 肺不张 实 变 Y 呼吸肌费力体检及胸片 YN 对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应 手法通气 通气阻力 呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气 正常过低 低压报警 N N 气道压力的监测气道压力的监测 高压报警高压报警 呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情 变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内 痰堵或气囊脱落痰堵或气囊脱落 低压报警低压报警 气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔 接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足 或参数设置不对或参数设置不对 气道阻力增加气道阻力增加 Paw (cm HPaw (cm H 2 2 O)O) Normal Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PIP Increased PTA (increased Airway Resistance ) ) NormalNormal PIPPIP P P PlatPlat High RHigh Raw aw PIPPIP P P PlatPlat 导致气道阻力增加的因素导致气道阻力增加的因素 n n 分泌物过多分泌物过多 分泌物潴留分泌物潴留 n n 粘膜水肿粘膜水肿( (哮喘哮喘, , 气管炎气管炎, , 肺水肿肺水肿) ) n n 肺气肿肺气肿( (气道压迫气道压迫) ) n n 异物异物 n n 肿瘤所致狭窄肿瘤所致狭窄 对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应 气道低压报警气道低压报警 n n 呼吸机工作异常呼吸机工作异常 n n 漏气漏气 n n 呼吸机内部呼吸机内部 n n 吸气回路吸气回路 n n Y Y管与气管插管连接处管与气管插管连接处 n n 气管插管套囊周围气管插管套囊周围 n n 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 n n 患者吸气力量过强患者吸气力量过强 对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应 n n 一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否 通畅通畅 n n 应将患者脱离呼吸机应将患者脱离呼吸机, , 并用纯氧进行手法通并用纯氧进行手法通 气气 N N 气道压力的监测气道压力的监测 高压报警高压报警 呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情 变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内 痰堵或气囊脱落痰堵或气囊脱落 低压报警低压报警 气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔 接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足 或参数设置不对或参数设置不对 拔管方法及注意事项：拔管方法及注意事项： 1 1、 拔管前拔管前1-21-2小时肌注氟美松小时肌注氟美松5-10mg5-10mg以预防以预防 喉痉挛。喉痉挛。 2 2、 采用彻底清除气囊上滞留物技术，清除采用彻底清除气囊上滞留物技术，清除 气道及气囊上方分泌物，以防误吸。气道及气囊上方分泌物，以防误