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？ ？ ？ ERCP ENBD EST ERCP术后鼻胆管引流的护理 概 述 ERCP （Encoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography ) 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是经内镜逆行胰胆管插 管造影的方法首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一 步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在 ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST ）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术 （ ERBD）等介入治疗，由于不用开刀，创伤小， 住院时间 也大大缩短，深受患者欢迎。ERCP在术前、术中、术后都有 很多的影响因素，而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保 证 uEST（内镜下乳头括约肌切开术）：依托 十二指肠乳头切开刀，插入乳头，调节好 切开刀插入的深度，接通交频电流，行 Oddi括约肌切开术。主要用于各种原因引 起的乳头狭窄及由结石和狭窄引起的胆道 和胰腺的并发症治疗。 概 述 概 述 ENBD（内镜下鼻胆管引流术）：是指经十二指肠镜将塑 料导管一端插入至梗阻以上的胆道内，导管的另一端从 鼻腔内引出体外。 ENBD做为一项微创治疗技术，具有 迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用， 从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸， 改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道 疾病的死亡率 ERCP EST 鼻胆管引流术（ENBD） 适应症： 1急性化脓性梗阻性胆管炎； 2ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染； 3原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻； 4肝胆管结石所致的胆管梗阻； 5急性胆源性胰腺炎； 6创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘； 7临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检 查； 8胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物 灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。 方 法 lENBD操作过程:病人取左侧位,先用 ERCP导管沿胆管方向插入十二指肠乳头 行胆胰造影判断引流范围,插导丝至胆管 理想引流区,将鼻胆管顺导丝插入预定位 置,然后退出导丝,在X线监视下进鼻胆管 退出十二指肠镜,最后将鼻胆管从鼻腔引 出,建立胆汁体外引流途径,妥善固定后接 无菌引流袋。 常规护理 l严密观察病情:术后病人卧床12 h48 h,心电监护下 监测病人的血压、呼吸、脉搏,密切观察病人意识、面 色、体温和24 h出入量,术后注意听取病人的不适主诉, 认真观察记录腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便等情况的 变化。饮食护理:术后一般禁饮食24 h,以防进食后胃 酸分泌刺激胰腺分泌,加重胆胰负担,遵医嘱常规补液, 防止发生低血糖。第2天血淀粉酶正常,无腹痛、恶心、 呕吐等症状后,进少量温开水无异常后,可由全流食半 流食清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。 常规护理 l心理护理:鼻胆管经口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽 喉不适,病人易产生紧张焦虑，应对病人进行心理疏导 ,解释鼻导管引流的治疗意义和优点,消除病人顾虑,只 要心理护理得当,病人多能耐受,并很好配合使治疗顺 利完成。做好各项实验室检查:术后4 h及次晨查血 尿淀粉酶,以便及时了解是否因术中操作刺激、注入造 影剂过多等原因使胰管内压力增高,从而刺激胰腺泡引 起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的发生。 常规护理 l遵医嘱应用在胆汁中浓度较高的抗生素(如庆大霉素 、甲硝唑、头胞菌素类)2 d3 d预防感染。并遵医嘱 应用抑酸药(如法莫替丁)、抑制胰酶分泌药物(如善宁 、奥宁)预防胰腺炎。若血清淀粉酶大于500 U(苏氏法 )或128 U(温氏法)、尿淀粉酶256 U(温氏法),应联系 医生按急性胰腺炎处理并定期复查。术后注意观察 有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等 症状,应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿 孔等术后并发症的发生。 鼻胆管的护理 l1.鼻胆管的固定 l采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定 l注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻身、 大小便等活动余地，防止脱出 l引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要 固定牢靠 鼻胆管的护理 l2.保持鼻胆管通畅 l 勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日引流物的性质及量,及 时更换引流袋。若引流液量300 mL/d,一般无需冲洗鼻胆管, 以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染,可用生理盐水 250 mL加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管,每天2次;如合 并有胆道出血者可用11 000肾上腺素盐水20 mL30 mL冲 洗,每天2次或3次;若引流液量突然减少或胆汁量100 mL/d,且 黏稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑 有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因, 如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅。 鼻胆管的护理 l冲洗时应注意:严格无菌操作,避免强行用力 抽吸；抽吸时注射器呈负压时多与导管位置 深、导管扭曲有关,应由医生在X光下调整引流 位置；注射器抽出空气或肠液时表明导管脱 出,应拔除导管重新置管,如置管时间较长,引流 不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管 。 引流液的观察 l 引流期间准确记录引流液量、色、性质,胆汁引流 量应大于300 mL/d,1 d2 d内呈黑绿色混有少量絮状 物,3 d4 d后可能转为棕黄色或淡黄色,之后引流液 逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。一般24 h分泌量 为800 mL1 000 mL。通过观察引流液的变化,可辨 别胆汁与胰液从而确定导管位置,如引流量少(100 mL/d200 mL/d)且色泽由淡黄色变为无色,则考虑导 管可能置入胰管内,应及时报告医生,由医生调整治疗 方案。 引流液的观察 l急性梗阻化脓性胆管炎病人,鼻胆管开始可 涌流出大量脓性胆汁,之后逐渐变为金黄清亮 胆汁。长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色 ,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物。两者 通常经鼻导管引流2 d4 d可逐渐变成正常胆 汁,同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻, 表示引流效果理想,否则提示梗阻。 常见并发症的观察及护理 ERCP是消化内镜中最难的一种操作 也是并发症发生率最高的一种操作技术 总发生率：5%-10% 死亡率：0.5%-1% 并发症的发生并非是医生所能控制的 要求护理人员严密观察，早期发现 ERCP常见并发症 胰腺炎 最常见、最受重视 出血 穿孔 胆系感染 胆管炎、胆囊炎 心肺并发症 其他 网篮嵌顿、肝脓肿等 腹痛情况 恶心呕吐 24h血、尿淀粉酶 卧床休息 禁食水，胃肠减压 静脉补液，抗感染 生长抑素 胰腺炎的观察及护理 生长抑素的作用机理 l抑制胰酶分泌，减轻已激活胰酶的损害 l松弛Oddi括约肌，利于胰液排泄 l具有胰腺细胞保护作用，利于变态恢复 l提高肝、脾网状内皮系统的抗炎功能，减 少并发症的发生 使用生长抑素的注意点 l严格控制输液速度 l加强巡回，及时更换液体 更换液体间隔3min l保证静脉输液通道的畅通 出 血 主要发生于EST 10%-30%的EST可见镜下出血 约1%-2%出血患者需要处理 出血的危险因素 l凝血机制障碍（PT延长、血小板减少等） lEST 72h内使用抗凝剂 l有胆管炎或乳头炎 l内镜医师经验不足 严密观察生命体征 注意有无呕血、黑便 少量出血一般不做处理 出血较多时按上消化道出血处理 出血观察及护理 EST术后出血及止血 发生率：0.3-0.6% n腹膜后穿孔 切开长度超过胆胰括约肌的肠壁 内部分 n腹腔内穿孔 内镜致肠壁破裂 n其他 导丝、内支架 穿 孔 拔管时间 l引流时间依病情而定，一般2周后体温、 血常规、血尿淀粉酶恢复正常,腹痛、腹 胀、黄疸缓解3 d后可拔管。有胆