妇科手术后出血及手术并发症

妇科手术后出血及手术并发症 复旦大学附属妇产科医院 朱关珍 一.全子宫切除后腹腔内出血、阴道残端出 血 妇科手术后出血 子宫切除术是妇科常用手术之一，可经腹或 经阴道手术，由于子宫位于盆腔内，前有膀胱 ，后有直肠，周围与盆腔大血管密切相邻。术 中如不注意解剖关系和盲目操作，易损伤血管 ，导致术中术后出血。在进行难度较大的子宫 切除术，如子宫颈肌瘤、粘连紧密的子宫内膜 异位症、晚期卵巢癌等，由于解剖层次不清， 或肿块位于腹膜后无法直视下分离，只能钝性 分离，以致流血多而止血困难。 1.术后腹腔内出血：局部血管缝 扎不牢固，或止血不彻底 出血可来自骨盆漏斗韧带断端，子宫动脉 结扎端，主韧带断端，阴道断端缝合处 ，一般发生在术后24小时。 （1）血管退缩：断端过短或过宽，缝扎不 紧，缝线滑脱，组织充血水肿，被结扎 线勒断，于术后发生出血。 （2）血管遗漏：缝扎断端时，遗漏边缘血 管。 （3）剥离面渗血：盆腔内广泛粘连，剥离 面广，未彻底止血，造成术后出血。 防治 （1）一次结扎组织不宜过宽过厚，线结打 紧，两次结扎加固。 （2）术中宜保留线尾，勿过度牵拉。 （3）组织断端的长度距线结0.5cm以上， 以免滑脱。 （4）骨盆漏斗韧带与圆韧带分别钳夹，缝 扎，以免卵巢血管结扎不紧。 （5）术后发现患者面色苍白，脉细弱，血 压及血红蛋白迅速下降，阴道流血，先 予以输血、输液，抗休克及止血等保守 治疗。 （6）腹腔内出血经保守治疗无效，需及时 开腹，了解出血原因，并迅速准确找到 出血点，予以结扎止血。 2.术后阴道残端出血 （1）早期阴道残端出血，发生于术后48小 时内。 出血原因：局部血管结扎不牢固，或止 血不彻底。 出血部位：子宫动脉下行支和阴道动脉 上行吻合处，阴道顶端两侧角静脉丛。 防治 （1）处理子宫主韧带后，与阴道动脉上行 支和子宫动脉下行支吻合处，钳夹阴道 旁组织，以7号丝线不贯穿阴道粘膜，加 固缝扎阴道侧角，避免阴道侧角出血。 （2）早期残端出血少，应用止血药或局 部压迫止血，出血多时尽早争取阴道出 血处缝合。如缝合无效，且出血较多则 作经皮股动脉穿刺，髂内动脉超选择插 管栓塞治疗，能有效控制出血。 （2）晚期阴道残端出血，发生于术后 48小时3周。 出血原因：血栓脱落，缝线溶化， 残端感染和肉芽形成。 防治： 缝线溶化，残端出血，发生于术后12周 。其发生与缝线质量有关，以前应用肠 线缝合易发生缝线溶化，目前用Dixcon 缝线缝合阴道残端缝线溶化出血率下降 。 经阴道清除裸露缝线，局部双氧水冲洗 ，涂以龙胆紫35天后创面干燥止血。 残端感染出血，发生于术后13周。 其发生与术前阴道清洁度，术中阴道残 端消毒，术后抗菌素选用有关。由于阴 道细菌以厌氧菌为主，故术后选用甲硝 唑及双氧水。 局部应用双氧水冲洗后以磺胺粉换药， 控制感染后止血。 残端肉芽致出血，发生于术后23周或更 长。 其发生与阴道断端缝合方式和术前术后 阴道炎有关。当全层阴道连续缝合，使 缝线显露于阴道粘膜外刺激肉芽形成， 故采用浆肌层缝合阴道残端可减少残端 肉芽形成。 应用微波摘除肉芽后凝固止血。 二.宫颈活检、锥切、激光后出血 1.宫颈活检 从宫颈病变处切下小块组织，固定，切 片，染色，显微镜下检查，最后作出诊 断 指征（1）宫颈细胞刮片异常 （2）宫颈糜烂，可疑恶变者。 宫颈活检后创面出血原因 （1）经前取材.由于宫颈组织充血，水肿 ，钳取处易出血。活检应于经后取材。 （2）宫颈炎：由于腺上皮增生，伴宫颈组 织充血，水肿和间质增生，钳取后易出 血。 （3）宫颈恶变：组织脆，血管丰富，钳取 后易出血。 宫颈活检后创面出血治疗 （1）消毒纱布压迫止血，待无活动性出血 后，宫颈表面紧塞一带线棉球或纱条， 24小时后自行取出。 （2）仍有出血者则可应用止血粉，磺胺粉 ，明胶海绵加纱条压迫止血。 （3）口服抗菌素。 2.宫颈锥切 锥切：在宫颈病灶外0.30.5cm处作一环形切口 ，逐渐向宫颈顶部作锥形切除，使颈管组织呈 锥形切下送病理检查。 适应征（1）宫颈刮片多次异常，活检未能发 现病变者。 （2）重度宫颈炎，治疗无效者。 （3）宫颈重度不典型增生 （4）宫颈活检为原位癌，确诊无浸润 。 锥切后出血 （1）发生于术时，需用肠线缝扎或电烙止 血，纱布填塞，24小时后取出。 （2）发生于术后数日，因肠线溶化松解， 亦可因痂块脱落出血。 防治： （1）手术于经净后一周内进行。 （2）术前排除全身出血性疾病。 （3）采用局部压迫止血法，出血多时需用 电灼或缝扎止血。 3.宫颈激光 激光是一种光源，当光源会聚合可达一 定温度，并能被生物组织吸收，短时间 内强大的能量使组织凝结、烧灼、碳化 和汽化。 激光刀头距病变组织2cm，对准子宫颈口 ，自中心向外作圆锥状烧灼，烧灼深度 根据病变而定，可深达56mm，超过糜 烂边缘12mm，使整个病灶烧灼达到汽 化为止。 指征： （1）宫颈良性病变：宫颈糜烂，宫颈息肉 ，宫颈腺体囊肿等。 （2）宫颈上皮内病变。 优点： （1）通过汽化可完全破坏和清除病变组织 。 （2）较小血管能烧灼，凝固可阻止出血。 （3）对邻近正常组织损伤小，术后后遗症 少。 激光后阴道流血的防治：激光后阴道 出血，常发生于术后2周之内 （1）手术于经后一周内进行，术后保持会 阴清洁。 （2）治疗后禁性生活2月，禁盆浴及游泳 。 （3）宫颈创面痂皮脱落，底部毛细血管破 裂渗血，出现血性分泌物，不需特殊处 理。 （4）深层痂皮剥离遇到动脉或静脉丛，或 者患者血凝机制发生障碍可引起大出血 ，宫颈创面消毒后敷以消毒止血粉，纱 条填塞压迫止血，24小时后取出，如仍 有出血可用明胶海棉或碘仿纱条填塞， 同时全身予以抗炎止血治疗。 妇科手术后 并发症 一.术后肠梗阻 肠梗阻即肠内容物不能顺利通过肠道， 引起一系列病理生理变化和临床症状， 术后发生肠梗阻，临床上较常见。根据 发病机理分为麻痹性和机械性肠梗阻塞 。 麻痹性肠梗阻塞：腹部手术后由于麻醉 ，手术操作，脏器暴露过久，腹腔感染 等刺激均可引起肠麻痹。 机械性肠梗阻：主要由于粘连引起肠梗 阻，粘连性肠梗阻主要为小肠与盆腔腹 膜粘连占85%，小肠与腹部切口粘连占 15%。 粘连引起引起肠梗阻（1）肠管与腹壁粘 连固定。（2）肠管粘连成团。（3）粘 连肠管折叠。（4）局限性粘连肠管牵拉 成角。（5）粘连带压迫肠管。 临床表现 症状 1.腹痛.阵发性腹痛，由于梗阻以上部位的 肠蠕动增强引起，腹痛时出现肠型或肠 蠕动，肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻腹痛 不明显。 2.呕吐.阵发性呕吐，高位小肠梗阻，呕吐 频繁，吐出物为胃液，十二指肠液及胆 汁。低位肠梗阻，呕吐物为臭味的粪样 物。 3.腹胀：高位小肠梗阻腹胀不明显，低位 小肠梗阻全腹膨胀，常伴肠型。麻痹性 肠梗阻全腹膨胀但不伴肠型。 4.排便排气停止：完全性肠梗阻排便排气 停止。 体征 早期肠梗阻：术后即出现。腹壁柔软， 膨胀肠袢有轻度压痛，内含气体和液体 ，可听到振水声。 晚期肠梗阻：术后一周以上。腹部压痛 明显，肠鸣音亢进，可听到气过水声， 全身乏力，脱水，严重缺水时可呈休克 现象。 辅助检查 化验：由于失水和血液浓缩，血红蛋白 ，红细胞压积，白细胞计数增高，尿比 重增高。晚期电解质浓度渐渐下降，出 现代谢性酸中毒。 X线：梗阻46小时后，小肠肠袢充气， 晚期出现多个液面，结肠内气体减少或 消失。 治疗 非手术治疗 1.胃肠减压.减轻肠腔膨胀，恢复肠壁血循环。 2.纠正水和电解质紊乱.补充水和电解质，血浆及 全血。 3.抗感染.抗菌素，甲硝唑等。 麻痹性肠梗阻可经非手术治疗痊愈。 粘连性肠梗阻，经非手术治疗未缓解者则手术 治疗。 手术治疗： 1.去除肠梗阻病因。 2.肠切除吻合术。 3.短路手术，梗阻近端与远端肠管行端侧 吻合。 4.肠造瘘术。 预防 1.手术操作细致，用湿棉垫包裹肠管。 2.术中避免不必要的钳夹，不用干纱布， 缝合时用细针细线，减少组织损伤。 3.手术创面尽量腹膜化，腹膜不宜缝合太 紧，以免局部缺血，形成粘连。 4.大网膜覆盖腹部切口下，减少小肠粘连 。 5.术中确切止血，关腹前吸净腹腔内血液 。 二.血栓性静脉炎、肺栓塞 血栓性静脉炎是静脉壁有不同程度的炎变与增 厚。管腔内有血栓形成，血栓与静脉壁粘着较 紧不易脱落。 深静脉血栓形成.由于血流缓慢造成内膜缺氧变 性，和血液高凝结状态引起血栓与静脉壁轻度 粘连，易于脱落。 肺栓塞.由于肺动脉或其分支被血栓堵塞所致， 70%90%由于深静脉血栓脱落后随血循环进入 肺动脉及其分支，以下肢深静脉血栓为主。 静脉血栓形成的条件 19世纪Virchow认为： 1.血流缓慢：可使血液中有形成分-红细胞 、白细胞、血小板停滞于血管壁，给血 栓形成造成机会，并使已激活的凝血因 子不易被循环的抗凝物质所抑制，有利 于纤维蛋白的形成，促进血栓发生。 2.静脉壁损伤：血管内皮损伤，释放补体 及血浆酶元激活剂等，进一步促进凝血 和血栓形成。 3.血液高凝状态：血液成分改变，如凝血 因子增多，激活，使其处于高凝状态， 形成静脉血栓。 现代研究认为 以静脉内皮损伤为最重要的作用 机械性损伤，长期缺氧，免疫复合物沉 积，引起静脉内膜下方胶原组织暴露， 促使血小板附着和聚集，激活血凝反应 ，静脉血栓形成。 下肢静脉血栓形成病因 是术后常见并发症，西方国家报道其发 生率为3050%，我国为26%，在我国妇 产科尚未引起足够重视。 1.手术时麻醉致周围静脉扩张，血流减慢 ，下肢肌肉完全失去收缩功能。下肢血 栓形成以小腿深静脉常见，因比目鱼肌 内静脉窦内血流是靠肌肉收缩作用而向 心回流。 另一好发部位为髂股静脉，以左侧多见 。可能与左髂总动脉跨越左髂总静脉， 使血管受压有关，且左下肢静脉回流途 径较右侧长而曲折。 2.手术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态使 血流滞缓。 3.妇科大手术，时间长，失血多，血容量 不足，脱水，可使血流粘稠度增加，促 进血栓形成。 4.阴道手术病人，取膀胱截石位，两腿位 置不适，尤其手术时间较长，下肢静脉 受压，回流不畅，术后发生静脉壁损伤 。 5.术后患者抗凝血酶III，蛋白C和纤溶酶元 的血浆水平下降，促进血栓形成。 临床表现 1.浅静脉血栓性静脉炎：受累静脉局部红、肿、 热、痛的炎症表现，检查静脉可触及条索状物 ，局部疼痛及压痛，一般疼痛在24周减轻或 消失。 2.深部静脉血栓形成：常见于小腿肌肉静脉丛， 多发生于手术后，常位于左下肢，可能为左髂 总动脉跨越左髂总静脉，使之受压有关。开始 小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重。足 背屈曲小腿疼痛（Homan征阳性）。 血栓扩展至髂股静脉，受累侧下肢疼痛，肿胀 ，浅表静脉曲张，体温升高，腹股沟区相当于 股静脉处局部压痛，明显肿胀。 3.肺栓塞 常见症状：突发呼吸困难，胸痛，胸闷，惊恐 ，咳嗽，咯血，泡沫粉红色痰，晕厥等。 检查：呼吸增快，紫绀，心动过速，颈静脉怒 张。病变肺可闻及干、湿罗音及哮鸣音，胸膜 摩擦音及肺血管杂音。 辅助检查 深部静脉血栓形成 1.阻抗体积描记法，根据静脉血容量的改 变可引起下肢电阻抗的改变。于大腿近 端捆上袖带打气50ton，然后将袖带迅速 放气，正常肢体的血流可以快速外流， 容量减少，外流波形延长，提示静脉血 栓形成。阻抗体积法是肢体对静脉暂时 性堵塞的体积反应。 2.多普勒超声检查，以超声波检查血流速 度。静脉阻塞处的远近端均无血液流速 的响声。根据管腔内血栓产生血流改变 的道理，将探头放在静脉血栓的近侧， 在远侧加压，若不能测到静脉血液流速 增强信号即提示两者间有阻塞。 彩色多普勒血管显像仪可准确观察血栓 部位，血栓形态，管腔内阻塞情况，血 流状态，血管壁的病损改变。 3.静脉造影：足背静脉注射造影剂，直接 观察下肢静脉系统，于股静脉补加注射 造影剂，可以观察髂股静脉系统，栓塞 处表现为充盈缺损或不显影。 4.血流速度描记仪：测不出血流波形曲线 。 5.静脉压测量：患肢静脉压上升大于2.0kpa （20cm水柱）正常平卧时，上下肢静脉 压小于1.4kpa。 肺栓塞 1.胸片.肺浸润或梗塞影，肺萎缩致膈肌抬 高，肺动脉横径变宽，右心室扩大。 2.心电图.一般正常或窦性心动过速，亦可 出现部分或完全性右束支传导阻滞，右 室肥厚。 3.血气.缺氧与过度换氧导致PaO2 及 PaCO2 下降。 4.CT、MRI：可提供肺血管结构，肺实质 的信息，可显示血栓部位、形态及其与 管壁关系和内腔受损情况。 5.肺动脉造影：肺栓塞时造影可见动脉管 腔充盈缺损，及造影剂在管腔内突然被 截断。 治疗 1.支持疗法：患肢抬高，使静脉回流。 急性期卧床，避免活动及用力，以防血 栓脱落。卧床时可变换下肢位置，足部 伸屈活动。12周炎症消退可起床活动， 起床后穿弹力袜以压迫浅静脉，增加回 流，减少下肢水肿。 2.抗菌素预防感染。 3.抗凝疗法：解除血液高凝状态，阻止血 栓扩展和再发。 （1）肝素：抑制活性凝血活酶形成，灭活 凝血酶，抑制纤维蛋白形成，促进纤溶 活性，降低血粘稠度，改善血流。 肝素11.5mg/kg,每46小时一次，ivgtt或 间歇静脉注射。 持续ivgtt：首次剂量0.51mg/kg,然后将 24小时所需剂量+5%GS或生理盐水 1000ml,1ml/分，ivgtt。 间歇I.V用药： 0.51mg/kg+ 5%GS或NS40ml每46小时 IV，当肝素应用测定凝血时间（CT）并 调整剂量。 CT正常值为412分，要求维持在1520 分，药用量过多可引起出血，用硫酸鱼 精蛋白作为拮抗剂。剂量按11.5mg对抗 肝素1mg。 预防性应用肝素，自术前开始，每12小 时皮下注射5000单位肝素，直至术后患 者下床活动，可明显降低下肢深静脉血 栓形成。 （2）香豆素类衍生物 一种凝血酶元抑制剂，作用慢（服药 4872小时才完全显效），消失亦慢（ 410天才完全消退）。 华法林（warfarin)1015mg/日，维持量 2.55mg/日，3日后根据凝血酶元时间（ TT）调整，用药时TT维持在2530秒。 4.溶栓疗法：在患病3天内用药疗效佳。常 用有链激酶及尿激酶，前者有过敏反应 常用后者，可直接激活纤溶酶元。 （1）尿激酶：8万u/次+5%GS或低分子右 旋糖苷250500ml ivgtt.Bid*710天。 维持量：每日测定纤维蛋白原为依据， 小于200mg/dl暂停一次，测定优球蛋白 的溶解时间（正常大于120分），当小于 70分暂停一次。 （2）纤维蛋白激酶： 515万u+5%GS 250ml ivgtt 30分， 以后5万u+5%GS 250ml ivgtt 每日23 次*7天 5.抗血小板疗法 （1）右旋糖酐 500ml ivgtt 每日12次 *710天。具有扩容作用，稀释血液，减 少血粘稠度，防止血小板聚集。 （2）潘生丁 200400mg/日，口服1014天 ，与阿司匹林同服效果好（325mg/d）。 具有抗血栓形成作用，抑制血小板聚集 及释放。 （3）腹蛇抗栓酶 12g/日*10天，ivgtt，减 少血粘度，血浆纤维蛋白原，血脂，血 小板。 6.手术治疗 静脉血栓取出术，局限于病期不超过48 小时的原发性髂股静脉血栓形成者，疗 效好，超出上述时间者，血栓已与血管 内膜广泛粘连，疗效差。 7.肺栓塞治疗 （1）吸氧：提高动脉血氧分压。 （2）止痛：胸痛者可用盐酸哌替啶（度冷 丁）50100mg im或吗啡510mg H。 （3）解痉：阿托品0.51mg iv 14小时一 次，降低迷走神经阻力，改善肺血管及 冠状动脉反射性痉挛。 氨茶碱 0.250.5g+5%GS100250ml ivgtt ，解除支气管痉挛。 （4）抗休克：多巴胺2040mg 或阿拉明 2040mg+5%GS 200ml ivgtt （5）强心：去乙酰毛花苷（西地兰） 0.40.8mg+50%GS 20ml iv. 术后并发泌尿道损伤 女性生殖器官与泌尿器官紧密相 邻，妇科手术造成泌尿道损伤并 不少见。发生率约为0.52.5 。 1.当膀胱与子宫下段及宫颈致密粘连，分 离时可造成膀胱损伤。 2.手术时由于下推膀胱不够或包块较大， 将膀胱上推造成损伤。 3.盆腔内炎症粘连，肿瘤侵润致盆腔解剖 关系欠清，输尿管受盆腔内肿块推移而 变位，可误伤输尿管。 4.术中游离输