帕罗西汀在焦虑障碍治疗中的地位

帕罗西汀(赛乐特) 在焦虑障碍治疗中的地位 青岛大学医学院附属医院神经内科 赵仁亮 焦虑障碍的特征 l焦虑障碍是慢性疾病， 容易复发和再发，难以 自愈1 l焦虑障碍的患者容易合 并抑郁症和物质依赖2,3 l女性比男性更易患焦虑 障碍(高达1.53倍)2,46 l焦虑障碍可导致患者受 教育程度低4、收入低 甚至失业6 广泛性焦虑广泛性焦虑 抑郁症抑郁症 社交焦虑症社交焦虑症 惊恐障碍惊恐障碍 创伤后应创伤后应 激障碍激障碍强迫症 强迫症 1.DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 2.Lydiard. Clin Ther 2000; 22 (Suppl A): A324 3.Rouillon. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9: S8792 4.Eaton et al. Am J Psychiatry 1994; 151: 41320 5.Katerndahl. Fam Pract 1996; 43: 27582 6.Kessler et al. Arch Gen Psych 1994; 51: 819 焦虑障碍分类 焦虑障碍的临床表现 l惊吓反应过度 l对躯体感觉过度敏感 l易激惹 l害怕、忧虑、内心紧张、不安 l注意力下降 l睡眠障碍 l躯体症状 l 胸部压迫感、不适、呼吸短促 l 吞咽困难、口干 l 肌肉紧张引起局部疼痛 l 僵硬或震颤、多汗 l 眩晕、麻木或麻刺感、乏力 l 腹泻、排尿次数增多、性欲减退 l精神症状 焦虑障碍的治疗 l治疗目标 l缓解症状 l恢复社会功能 l预防复发 l治疗策略 l急性治疗与长期治疗相结合 l药物治疗与心理治疗相结合 焦虑障碍的药物治疗 l焦虑障碍长期治疗的目标 l预防复发 l缓解症状 -解决病症 -促进功能 恢复 l专家认为SSRIs目前已被推 荐为治疗焦虑障碍的一线 药物 l赛乐特(帕罗西汀)是所有 SSRIs中唯一被FDA批准可 用于全部五种主要焦虑障 碍的药物* 疾病 创伤后应激障碍 广泛性焦虑 社交焦虑 强迫症 惊恐障碍 抑郁障碍 赛乐特氟伏沙明氟西汀舍曲林西酞普兰 * 处方请参阅中国版详细医师用药指南。 SSRIs治疗谱的有效性证据概要 Jim Ballenger.XII WCP l焦虑障碍常见,但由于: l患者的认识问题(重视躯体症状,否认主观苦恼的 体验) l多种症状的重叠 l共病现象,导致识别率低,诊断率低,治疗率低 l因此,带来不良的预后和后果,如受教育程度下降,工 作能力下降,收入下降,生活质量下降 焦虑障碍治疗的重要性 l焦虑障碍常见于精神科,内科,神经科以及基 层卫生机构 l作为一种合并症或继发的障碍见于各种疾病 和应激状态,应是所有医生重视和关注的问题 焦虑障碍治疗的重要性 l心理治疗 l认知行为治疗 l放松训练 l药物治疗 l综合治疗 焦虑障碍的治疗方法 焦虑障碍的治疗方法-药物治疗 苯二氮卓类药 非苯二氮卓类药物： 丁螺环酮,他度螺酮 (5HT1A激动剂) 三环类药物 SSRIS：帕罗西汀等 RMAOIS(吗氯贝胺) SSNRI 焦虑障碍的治疗方法-药物治疗 优点 l无依赖性 l过量时相对安全 l对多种焦虑障碍临床 研究证据充分 (帕罗西汀) 缺点 起效较慢 用药初期可能出现恶心, 焦虑不安等等不良反应; 长期用药可能发生性功能 障碍 SSRIS l治疗广泛性焦虑(GAD) l治疗强迫症(OCD) l治疗惊恐障碍(PD) l治疗社交焦虑症(SAD) l治疗创伤后应激障碍(PTSD) 赛乐特目前SSRI中唯一对抑郁症和 主要5种焦虑障碍均有效的药物 帕罗西汀(赛乐特) 治疗强迫症 赛乐特是治疗强迫症的一线治疗药物4 l赛乐特治疗强迫症的疗效与氯丙咪嗪相当 1 1 l赛乐特耐受性优于氯丙咪嗪1,2 1,2 l赛乐特耐受性好，增加了强迫症患者长期治疗的依从性 3 3 l赛乐特兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用 4 4 l赛乐特不良反应发生少 4 4 强迫症是指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者 强烈冲突，使病人感到焦虑和痛苦。病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿 ，虽极力抵抗，却无法控制。 1.Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 46874 2.Montgomery. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11 (Suppl 5): 239 3.Fineberg. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11 (Suppl 5): 1322 4.March JS et al. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl 4): 172 赛乐特与氯丙咪嗪12周双盲对照研究显示两者 治疗强迫症疗效相当(n=399) 指标 治疗组 赛乐特 氯丙咪嗪安慰剂 Y-BOCS量表评分的有效率a 55%55%35% Y-BOCS量表总分-8-8-5 NIMH-OCS量表变化(与基线比较) -2.5-2.5-1.4 Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 46874 a以Y-BOCS量表评分降低25%定义为有效。 剂量：赛乐特 060 毫克/日;氯丙咪嗪 50250 毫克/日 12周双盲与对照研究显示赛乐特治疗强迫症耐 受性优于氯丙咪嗪 0 5 10 15 20 25 30 赛乐特 (n=201)氯丙咪嗪(n=99) 与药物相关的不良反应 因药物不良反应而退出治疗 强迫症患者的百分率 (%) Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 46874 * * *p=0.033 赛乐特与氯丙咪嗪比较 赛乐特 060 毫克/日;氯丙咪嗪 50250 毫克/日 帕罗西汀和氯丙咪嗪治疗强迫症的对照 -国内5项临床研究显示 l356例符合OCD诊断标准的患者随机分二组,治疗8周(其中之 一观察48周) l剂量: 帕罗西汀:20-60mg/d 氯丙咪嗪:100mg/d l以Y-BOCS强迫量表评分评定疗效,结果: l有效率: 二组相当 58%-70% l不良反应发生率: 帕罗西汀组明显低于氯丙咪嗪,且48周疗效优于氯丙咪嗪组 帕罗西汀(赛乐特) 治疗惊恐障碍 赛乐特是治疗惊恐障碍的一线治疗药物 l赛乐特治疗惊恐障碍疗效不低于苯二氮卓类药和三环类药 l赛乐特耐受性优于三环类药 l赛乐特兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用，对伴发抑郁的惊恐 障碍患者更有治疗意义 l赛乐特适于惊恐障碍的长期治疗预防复发 惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特 定的情境，具有不可预测性。 Ballenger et al. J Clin Psychiatry 1998; 59: 4754 帕罗西汀与氯丙咪嗪、西酞普兰或安慰剂治疗成人惊恐障碍 多项荟萃分析 (随机、双盲或单盲临床试验) 临床试验中，赛乐特能有效减少惊恐发作次数 （使完全发作转为无发作的次数） 安慰剂(n=123) 赛乐特(2060毫克/日)(n=123) 氯丙咪嗪 (50150 毫克/日)(n=121) 有效率 (%) （完全发作转为无发作) * * 0 10 20 30 40 50 60 第1个3周第2个3周第3个3周第4个3周 间期 * * *p=0.041赛乐特与氯丙咪嗪比较 *p0.031赛乐特与安慰剂比较 Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 14552 临床试验中，赛乐特能长期治疗惊恐障碍防止 复发(n=105) l赛乐特治疗组95%的惊恐障碍患者没有复发 l赛乐特治疗组91%的患者无惊恐发作 0 5 10 15 20 25 30 35 赛乐特换药为安慰剂 (n=62) 赛乐特全程治疗 (n=43) Judge et al. Eur Psychiatry 1996; 11 (Suppl 4): 3467 惊恐障碍患者复发率 (%) 国内研究-多中心帕罗西汀治疗PD与氯丙咪嗪随 机双盲对照研究 n=73 l入组例数: l帕罗西汀组:38例 l氯丙咪嗪组:35例 l因脱落例数(不良反应): l帕罗西汀组:1例 l氯丙咪嗪组:4例 l日平均治疗剂量: l帕罗西汀组:43.5mg/d l氯丙咪嗪组:159.7mg/d 张海音等中国心理卫生杂志2000;Vol 14(6) l有效率: l帕罗西汀组:62.2% l氯丙咪嗪组:64.5% l终点时完全无发作者: l帕罗西汀组:83.8% l氯丙咪嗪组:87.1% l不良反应发生率: l帕罗西汀组:18.4% l氯丙咪嗪组:42.9% 差异显著 帕罗西汀(赛乐特) 治疗社交焦虑障碍 赛乐特是社交焦虑症的核心治疗药物 l赛乐特能有效治疗社交焦虑症1 l赛乐特能有效缓解社交焦虑症的症状及相关的回避1 l赛乐特的治疗能显著改善社交焦虑症患者的功能残疾1 l临床研究证实，赛乐特能长期治疗社交焦虑症2 社交焦虑症是指明显而持久地害怕一种或多种使病人暴露于陌生人或可能受其他人审视的社交 场合，并导致持久的痛苦和回避。 1.Stein et al. JAMA 1998; 280: 70813 2.DJ Stein et al.ECNP 2002 帕罗西汀与安慰剂治疗成人社交焦虑障碍（DSM-） 的疗效比较 ( 多项随机、双盲临床试验) * p0.05, * p0.001，* p0.0001（与PL比较） 临床试验中，赛乐特能改善社交焦虑症患者SDI (Sheehan功能残疾问卷）量表评分 *p0.05赛乐特与安慰剂比较 00.51.01.52.02.53.03.5 工作 社会生活 家庭生活 治疗后与基线比较SDI量表评分变化 * * 赛乐特(平均剂量36.6毫克/日)(n=94) 安慰剂(n=93) Stein et al. JAMA 1998; 280: 70813 临床试验中，赛乐特能有效改善社交焦虑症患 者的CGI量表评分 星期 赛乐特(平均剂量36.6毫克/日)(n=94) 安慰剂(n=93) * * * * Stein et al. JAMA 1998; 280: 70813 有效率 (%) *p0.05赛乐特 与安慰剂比较 024681012 0 20 40 60 80 100 帕罗西汀(赛乐特) 治疗广泛性焦虑障碍 赛乐特是唯一治疗广泛性焦虑有明确疗效的 SSRI类抗抑郁药 l赛乐特的抗焦虑疗效与丙咪嗪相当 l赛乐特长期治疗可减少广泛性焦虑患者的千家万户尖障碍性 人格特征 l赛乐特安全性和耐受性均优于苯二氮卓类药物和三环类药物 l赛乐特能有效抗抑郁及其他焦虑障碍 广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有 显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。 Rocca et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 44450 Allgulander et al. Psychopharmacol Bull 1998; 34: 1656 临床试验中，赛乐特 能有效改善广泛性焦虑 患者的焦虑症状(n=566) *p0.027赛乐特 与安慰剂比较 *p0.001赛乐特 与安慰剂比较 HAMA量表=汉密尔顿焦虑量表 与基线比较HAMA量表 总分的平均变化 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 012345678 / / 日 20 40 安慰剂 赛乐特毫克 赛乐特毫克 日 * * * 星期 * Bellew et al. APA, 2000 临床试验中，赛乐特 能有效缓解广泛性焦虑 患者的功能残疾(n=566)1,2 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 安慰剂 赛乐特20毫克/日 *p0.027赛乐特 与安慰剂比较 *p0.001赛乐特 与安慰剂比较 SDS量表=Sheehan功能残疾量表 与基线比较SDS量 表总分的平均变化 1.Bellew et al. APA, 2000 2.Data on file. GlaxoSmithKline * * * * * 赛乐特40毫克/日 总体家庭生活社会生活工作 临床试验中，赛乐特治疗广泛性焦虑，显著降 低复发比例 治疗的天数 复发的比例 赛乐特 安慰剂 050100150200 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 l为期24周的双盲治疗阶段，赛乐特治疗组复发的患者数显著少于安慰剂组 (10.9% vs 39.9%) 广泛性焦虑障碍的复发时间 Stocchi et al. 赛乐特抗焦虑的耐受性好，不良反应一般轻微 赛乐特(n=4120) 安慰剂(n=625) 因副反应而停药的患者 不良事件 发生率% 25 20 15 10 5 0 恶心 头痛 嗜睡 口干 乏力 失眠 多汗 便秘 头晕 震颤 多数不良反应的强度和频率随用药的时间而降低，通常不影响治疗。多数不良反应的强度和