中医妇科学课件--妊娠病·异位妊娠

湖南中医药大学第一附属医院湖南中医药大学第一附属医院 妇产科病例讨论妇产科病例讨论异位妊娠异位妊娠 n n 20152015级规培研究生级规培研究生1111组组 ：胡军：胡军 n n 20162016年年3 3月月 n n 患者，女，患者，女，3333岁，专业技术人员，入院时间：岁，专业技术人员，入院时间： 20162016年年2 2月月2424日。日。 n n 主诉：停经主诉：停经3030天，不规则阴道流血天，不规则阴道流血4 4天。天。 n n 现病史：患者自诉平素月经规则，现病史：患者自诉平素月经规则，4-5/354-5/35天，天， 末次月经：末次月经：20162016年年1 1月月2525日，量色质同以往月日，量色质同以往月 经，无痛经，经，无痛经，4 4天前无明显诱因阴道开始流血天前无明显诱因阴道开始流血 ，量少色鲜红。，量少色鲜红。 病历汇报 n n 现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易 疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变 化。化。 n n 既往史：既往体健。既往史：既往体健。 n n 个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮 酒等嗜好，性情温和。酒等嗜好，性情温和。 n n 婚育史：婚育史：2727岁结婚，配偶体健，妊娠岁结婚，配偶体健，妊娠2 2次，次， 生产生产1 1次，顺产，育有次，顺产，育有1 1子，体健。子，体健。 病历汇报 n n 月经史：初潮月经史：初潮1313岁，岁，4-5/354-5/35天，末次月经天，末次月经 20162016年年1 1月月2525日。月经周期规则，量中等色日。月经周期规则，量中等色 正常，无血块及痛经。正常，无血块及痛经。 n n 专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅 ，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大 小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常，小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常， 质地中等、活动度好，无压痛；附件区：质地中等、活动度好，无压痛；附件区： 左侧可扪及包块，大小约左侧可扪及包块，大小约5*5cm5*5cm，形状规则，形状规则 ，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常 。 病历汇报 n n 尿妊娠试验（尿妊娠试验（+ +） n n 子宫上皮细胞稳定性子宫上皮细胞稳定性FHFH染色检测显色情况：染色检测显色情况： 显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明 标本内可能混有血液，排除症状后复检）。标本内可能混有血液，排除症状后复检）。 n n 妇科妇科B B超：左附件囊性包块（超：左附件囊性包块（52*45*58mm52*45*58mm） 。右附件混合性结节（。右附件混合性结节（18*13mm18*13mm），性质待），性质待 定。宫颈腺囊肿。宫内节育器位置无明显偏定。宫颈腺囊肿。宫内节育器位置无明显偏 移。移。 辅助检查（门诊） 辅助检查（入院） 初步诊断 n n 中医诊断：异位妊娠中医诊断：异位妊娠 气滞血瘀证气滞血瘀证 n n 西医诊断：阴道流血查因：异位西医诊断：阴道流血查因：异位 妊娠？宫内妊娠合并卵巢囊肿？妊娠？宫内妊娠合并卵巢囊肿？ 入院治疗 n n 中医治疗：活血化瘀，杀胚消癥，中医治疗：活血化瘀，杀胚消癥， 予以宫外孕予以宫外孕号方加减。号方加减。 n n 西医治疗：予以头孢西丁抗感染，西医治疗：予以头孢西丁抗感染， 复发米非司酮片止孕流产。复发米非司酮片止孕流产。 辅助检查 （治疗5天后复查） 受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异 位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但在“妊娠腹痛”“经漏”“ 癥瘕”等病证中有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管 妊娠为例讨论）。 异位妊娠定义 异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵巢、阔韧 带、腹腔等处妊娠 宫颈、子宫 残角处妊娠 异位妊娠发病部位 输卵管妊娠（95%） 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy 子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn 实实少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫 。 虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：病机本质：少腹血瘀实证少腹血瘀实证 中医病因病机中医病因病机 1 1 气虚血瘀气虚血瘀 肾气虚弱肾气虚弱 中气不足中气不足 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀 胞脉不畅 2 气滞血瘀 运血无力 血行瘀滞 情志内伤 感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫 本病的实质是少腹血瘀实证。本病的实质是少腹血瘀实证。 n n 未破损期和已破损期的包块型属癥证；未破损期和已破损期的包块型属癥证； n n 已破损期（休克型已破损期（休克型/ /不稳定型）属少腹蓄血不稳定型）属少腹蓄血 证证 阴阳离决（厥证、脱证）阴阳离决（厥证、脱证） 。 血瘀血瘀既是因又是果既是因又是果 1.1.输卵管炎症输卵管炎症: :是输卵管妊娠的主要病因；是输卵管妊娠的主要病因； 2.2.输卵管妊娠史或手术史：复发几率为输卵管妊娠史或手术史：复发几率为10%-20%10%-20%； 3.3.输卵管发育不良或功能异常；输卵管发育不良或功能异常； 4.4.辅助生殖技术；辅助生殖技术； 5.5.避孕失败；避孕失败； 6.6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管， 输卵管子宫内膜异位等，输卵管子宫内膜异位等， 内分泌异常内分泌异常, ,如黄体功能不足，如黄体功能不足， 生殖道发育异常，生殖道发育异常， 孕卵游走，孕卵游走， 精神因素等。精神因素等。 西医病因西医病因 输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化 vv输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠的变化与结局： vv1.1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 vv2.2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 vv3.3.继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 vv4.4.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 病理 临床表现 症状 1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块 部位 流产/破裂 出血多少 时间长短 临床表现 体征： 1. 一般情况： T、P、BP、贫血、休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛或摇摆痛 子宫漂浮 子宫不对称 诊断(diagnosis) 病史 体征 辅助检查 1. 血、尿HCG检查及孕酮测定 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断 1 1、宫内妊娠流产、宫内妊娠流产 2 2、黄体破裂、黄体破裂 3 3、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转 4 4、急性阑尾炎等。、急性阑尾炎等。 鉴别诊断鉴别诊断 临床表现腹部检查妇科检查辅助检查 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 多有停经史或不 孕史，阴道不规 则出血，突发一 侧少腹撕裂样疼 痛，甚至晕厥或 休克 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性 后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软 ，宫旁可触及 痛性包块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 卵囊 扭转 有囊肿病史，体 位改变时痛剧， 甚至休克，伴恶 心呕吐，体温升 高。 腹部可扪及 包块，压痛 ，腹肌紧张 宫颈举痛，卵 巢肿块边界清 晰，蒂部压痛 ，紧张 B超，血分 析 孕痈妊娠期转移性右 下腹疼痛，发热 恶寒恶心呕吐 麦氏点压痛 ，反跳痛 右侧附件可 压痛 血分析 B超 临床表现腹部检查妇科检查辅助检查 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 多有停经史或不孕 史，阴道不规则出 血，突发一侧少腹 撕裂样疼痛，甚至 晕厥或休克 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性 后穹隆饱胀，宫 颈摇举痛，子宫 稍大、软，宫旁 可触及痛性包块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 黄体 破裂 发生在特定时 期，一侧突发 腹痛，可有休 克。 压痛，反跳痛 ；腹胀，移动 性浊音(出血 多时) 后穹窿饱胀，子 宫常大，一侧附 件压痛，无块 Hb，后穹 窿穿刺， HCG（ ） 宫内 流产 停经史；腹痛腰酸 ，正中下腹为主； 阴道流血或多或少 。 一般无特殊 。 子宫增大与孕月 相符宫颈口可有 组织物嵌顿 B超 HCG（ ） 异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活 血化瘀为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。 非手术治疗成功的关键: 1.及早诊断； 2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动 态观察疗效。 辨证论治辨证论治 主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或可有停经史及早孕反应，或 有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检 或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠 试验（试验（+ +）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉 弦滑。弦滑。 治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。 方药：方药：宫外孕宫外孕号方加减号方加减 未破损期未破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.1.休克型：休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大输卵管妊娠破裂后引起急性大 量出血，有休克征象。（参急症处理）量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍 白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或 不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有 腹部及妇科检查体佂。腹部及妇科检查体佂。 治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。 方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I号方。号方。 已破损期已破损期 急症处理急症处理 l l 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、 输液，查血及备血；监护生命体征，快速输液，查血及备血；监护生命体征，快速 术前准备及手术治疗。术前准备及手术治疗。 l l 酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针。生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗中西医结合治疗！ 2.2.不稳定型不稳定型: :输卵管妊娠破损时间不长，病输卵管妊娠破损时间不长，病 情不够稳定，有再次发生内出血可能情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备随时做好手术准备） 主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛 ，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边 界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正 常或淡，苔薄白，脉细缓。常或淡，苔薄白，脉细缓。 治治 法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。 方方 药：药：宫外孕宫外孕I I号方。号方。 已破损期已破损期 3.3.包块型：包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹输卵管妊娠破损时间较长，腹 腔内血液已形成血肿包块。腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐盆腔血肿包块形成，腹痛逐 步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道 出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白 ，脉细涩。，脉细涩。 治治 法：法：活血祛瘀消癥。活血祛瘀消癥。 方方 药：药：宫外孕宫外孕号方。号方。 已破损期已破损期 西医治疗西医治疗 治疗原则：治疗原则： 手术治疗（主要手段）：手术治疗（主要手段）： 根治手术、根治手术、保守手术保守手术 非手术治疗：非手术治疗： 药物治疗（药物治疗（化学药物治疗化学药物治疗） 积极纠正休克，控制出血积极纠正休克，控制出血 西医治疗西医治疗 手术治疗手术治疗 内出血、休克、内出血、休克、 生育要求、生育要求、 部位、输卵管病变部位、输卵管病变 手术途径：手术途径： 腹腔镜手术腹腔镜手术 开腹手术开腹手术 考虑因素 术式：术式： 根治手术保守手术 输卵管切除 甚至子宫切除 伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除 腹腔镜手术腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTXMTX 切开取胚后注射切开取胚后注射MTXMTX 输卵管切除输卵管切除 激光或电凝杀胚激光或电凝杀胚 西医治疗西医治疗 非非手术治疗手术治疗 优点优点 避免手术创伤，保留输卵管功能避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患 者者 禁忌禁忌 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长保守治疗效果不佳或胚胎继续生长 药物治疗适应症药物治疗适应症： 1 1. . 无药物治疗禁忌症（肝肾功无药物治疗禁忌症（肝肾功 能和血象正常）；能和血象正常）； 2.2.输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠未破裂或流产； 3.3.输卵管包块直径输卵管包块直径4cm 4cm ； 4.4.血血-HCG -HCG 2000U/L2000U/L 5.5.无明显内出血无明显内出血 1.1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg0.4mg/kg d i.m. qd5 d i.m. qd5 或或 50mg/m50mg/m 2 2 i.m. qd1 i.m. qd1 2.2.米非司酮：孕激素受体拮抗剂。米非司酮：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. Qd5150mg P.O.