msd318重症肺炎诊治策略-慧ppt课件

王金荣 小儿呼吸综合科 山东省立医院 山东省儿童医院 重症肺炎的诊断与治疗 主要内容 重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用 主要内容 重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用 重症社区获得性肺炎的诊断 重症社区获得性肺炎目前在国内外无统一的标准 诸福棠实用儿科学：有无呼吸系统以外系统受累 WHO 在儿童急性呼吸道感染防治规划中将 2 个月 5 岁下胸部吸气性凹陷，同时出现中央性紫绀、拒食、间 歇性呼吸暂停、呻吟考虑重度肺炎。均为肺部炎症病变 引起的缺氧呼吸困难表现，未考虑是否有肺外表现 社区获得性肺炎患儿病情严重度评估 注：* 呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min 儿童社区获得性肺炎管理指南.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 英国胸科学会 (BTS) 的重症肺炎标准： 全身中毒症状重及呼吸系统严重受累为诊断的首要条 件，即同时满足以下两条: 体温 38. 5 ，全身中毒症状重，或有超高热 呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变 体征，胸部 X 线示片状阴影 此外，满足下列三条中的一条方可诊断为重症肺炎： 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障 碍、休克中的任一项 并脓胸、脓气胸和( 或) 败血症、中毒性肠麻痹 多器官功能障碍 CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及 结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染 儿童CAP病原学特征 病原学特点 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原 MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15 岁儿童中亦不少见 婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多 为细菌和非典型病原混合感染 肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血 杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社 区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP 的重要病原菌之一，多发生在年幼儿 呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次 是副流感病毒I型、型、型和流感病毒A型、B型 年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原 体(MP)感染所致 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 临床征象对病原学的价值 发热呼吸困难 呼吸频率 胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷 喘鸣 湿性哕音 临床征象 诊断价值 发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼 吸增快应视为病情严重 呼吸频率(RR)增快提示肺炎， 临尤其是5岁以下儿童，在所 有床征象中，呼吸增快对放射 学已诊断肺炎的患儿有最高的 敏感度(74)与特异性(67) ； 对1岁以下肺炎患儿RR还有助 于提示肺炎严重度：RR70次 /min与低氧血症的相关敏感度 为63、特异度为89 胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎 ，还提示病情严重 呼吸困难对肺炎的提示 意义比呼吸增快更大 病毒性肺炎和MP肺炎常出 现喘鸣， 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的 严重度没有帮助 湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部 湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高 敏感度(75)和特异度(57) 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. 放射学诊断评估 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似 CAP患儿，无需常规行胸片检查 胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规 胸片征象对CAP病原学的提示性差 对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查 Text 6 1 3 在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片 实变征象可诊断肺炎 5 2 4 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存 在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片 检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 实验室检查 一般检查 红细胞沉降率、C反应蛋白浓度 或血清降钙素原浓度，不能单独 或联合用来区分细菌性或病毒性 CAP 血氧饱和度 CAP死亡的危险性和低氧血症 程度关系密切，因此所有住院肺 炎和疑似低氧血症的患儿，有条 件者都应监测血氧饱和度 血培养 拟诊细菌性CAP、病情严重，或 有并发症的住院患儿应常规进行血 培养，阳性者经治疗后应复查，但 SP菌血症患儿经治疗临床改善明 显者可不复查 病毒检测 拟诊病毒性CAP应常规 检测流感病毒与其他常见 呼吸道病毒 MP检测 临床怀疑MP感染者应进行MP 检测，急性期和恢复期双份血 清特异性IgG抗体比较有4倍以 上的升高或下降到原来的1/4是 MP感染的确诊依据 细菌培养与胸腔积液涂片 有胸腔积液者应尽可能进行 胸腔积液涂片染色与细菌培养 儿童CAP 实验室检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. CRP是主要在 IL-6 等细胞因子介导下由肝 脏合成的一种急性时相反应蛋白，其本身 为非特异性，在细菌性肺炎及肺炎支原体 肺炎患儿升高明显，有研究显示当 CP 100 mg/L 时不可能是病毒感染 对 CRP 的动态监测可帮助判断重症肺炎患 者的预后，经抗感染治疗后 CRP短期内下 降的重症肺炎患者预后良好 CRP检测 PCT检测 PCT 是无激素活性的降钙素前肽物质，出现在血液循环 中即被降解为不成熟的降钙素，在健康人血清中水平极低 当发生严重细菌感染时，PCT 整个分子可释放入血，其 浓度可增高10000倍 PCT 的生成快，半衰期约为 20 24 h，在体内稳定性很 好，优于 ES、CP 等炎症指标。 目前血清 PCT 是一种较常用于早期检测细菌感染的指标 ，而且感染越重，PCT 值越高。在重症肺炎患者中， PCT 水平显著增高 PCT 越高并发症越多，死亡率越高，PCT 持续升高提示 预后不良及治疗无效 2012年2013年省立医院儿科病房病原菌构成 2012年儿科病房病原菌构成 近三年，常见病原菌构 成变化不大，排名前六 位的还是以阴性菌为主 ，如：大肠埃希菌、肺 炎克雷伯菌、铜绿假单 胞菌和鲍曼不动杆菌 共821株 共665株 主要内容 重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用 儿童CAP的治疗 抗病原微 生物治疗 糖皮质 激素治疗 对症 支持治疗 对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗 儿童社区获得性肺炎管理指南.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. 亚胺培南常用于重症感染患者的起始经验性治疗，临床中的常用给药 剂量为低剂量(500mg q6h或q8h)。 起始充分治疗是治疗重症感染的主 要策略 起始充分治疗是治疗重症感染的重 要治疗策略 研究显示，起始充分治疗能显著降 低重症感染患者病死率、入住ICU的 时间和机械通气时间等，改善患者 预后 起始充分治疗的要素 正确的抗菌药物，及导致感 染的病原体对抗菌药物敏感 正确的给药剂量 正确的给药方式，以确保抗菌药物 能穿透感染部位 如有必要，可联合治疗 起始充分治疗 是治疗重症感染的主要策略 重症肺炎重症肺炎抗菌治疗策略抗菌治疗策略降阶梯治疗降阶梯治疗 起始经验性治疗 1 2 定向窄谱治疗 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及 时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少 耐药的发生 根据微生物培养结 果及临床治疗反应 调整起始治疗方案 迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的 致病菌，包括耐药菌 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失 败率，改善患者预后 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 2012年2013年省立医院儿科病房病原菌构成 2012年儿科病房病原菌构成 近三年，常见病原菌构 成变化不大，排名前六 位的还是以阴性菌为主 ，如：大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、铜绿 假单胞菌和鲍曼不动 杆菌 共821株 共665株 大肠埃希氏菌药物敏感性分析 肺炎克雷伯菌药物敏感性分析 铜绿假单胞菌药物敏感性分析 不动杆菌药物敏感性分析-敏感率都在70%以下 ，单药治疗不可靠 主要致病菌分析 1、肠杆菌科细菌： 大肠埃希菌对美洛培南和亚胺培南仍保持100%敏感，但是对 厄他培南有约0.4%的中敏率；肺炎克雷伯菌肺炎亚种对美洛培南和亚 胺培南的耐药率为0%，中敏率为1.1%，对厄他培南的耐药率达到了 3.2%；对-内酰胺类/酶抑制剂复合制、阿米卡星、头孢西丁等也具有 较高的敏感性。但对目前临床常用的头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药的 耐药率均较高，尤其是大肠埃希菌，临床医生经验用药时应注意。 2、非发酵革兰阴性菌：铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率在12%左右 ，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率超过45%。其中鲍曼不动杆 菌对其余药物耐药率多超过50%左右。 3、金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率在80%左右，不适合用于 该菌的经验治疗； 对利奈唑胺、万古霉素的敏感率为100%，可用于MRSA感染的治疗 。 初始经验治疗选择哪种抗生素更可靠？ 碳青霉烯类- 亚安培南 or 美罗培南？ 酶抑制剂复合制剂？ 27 -内酰胺类在肺泡上皮衬液（ELF）浓度 药 物 剂量 途径 血清mg/l ELFmg/l 穿透率% 头孢他定 1克 IM 39.69 2.71 7 头孢吡肟 1克 IV 40.4 3.4 8 亚胺培南 1克 IV 19.11.1 24.151.41 127 美罗培南 1克 IV 25.98 7.07 27 Cazzola M. antibiotics 63 (14): 1511-1524 酶抑制剂复合制剂存在接种物效应 29 酶抑制剂复合制剂对13.6%的产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌显示接种效应 吴娜等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):31-35 内酰胺类/内 酰胺酶抑制剂 三代头孢四代头孢碳青霉烯 测定不同抗菌药物对22株产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在标准接种菌量(5*105CFU/ml)及高接种菌量(5*107CFU/ml) 的MIC值，评估其接种效应 碳青霉烯类：美罗培南；三代头孢：头孢他啶；四代头孢：头孢吡肟； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦 显示接种效应的菌株比例 因素二 ESBLs对底物的水解作用受到接种菌量的影响 ESBLs对头孢菌素类底物的水解作用受 到接种菌量的显著影响，当菌液浓度高 于标准接种菌量(5105cfu/ml)时，药物 的MIC值明显增加 说明即使产酶菌株的体外敏感性结果在 敏感范围内，但临床上如果感染部位菌 量增多时可能成为耐药 心内膜炎、化脓性关节炎、骨关节炎以 及脓肿等深部组织感染，病原体接种量 常高达109-1010CFU/mL，远远超过实 验室操作的标准接种菌量 30 因素二 临床上，将这种在高接种菌 量时，抗菌药物对细菌的 MIC值比标准接种菌量时明 显升高(一般定义为MIC值升 高8倍)的现象称之为接种 物效应 1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年. 2.吴娜等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):31-35 产产ESBLESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类肠杆菌感染：碳青霉烯类 单药治疗单药治疗 31 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然 高度敏感 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染， 患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆 菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产 ESBL肠杆菌感染治疗综述指出： 肺炎、菌血症 腹腔感染、复杂尿路感染 1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染： 如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯 32 1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南 2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南 3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南； 若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E HAP：医院获得性肺炎 MDRMDR鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染： 亚胺培南亚胺培南+ +头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦联合治疗舒巴坦联合治疗 33 对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢 哌酮/舒巴坦的协同作用最好 头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星 百分比 + 亚胺培南 1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC 文献中FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.570% 有效率(%) 对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究 研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MIC ETI0.5 差；0.5 ETI1 一般； 1 ETI8 好；ETI 8 非常好 。有效率为好