医学ppt急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享

急性肺动脉栓塞 介入治疗经验分享 淮安市第二人民医院介入科 尹 刚 肺动脉栓塞 (pulmonary Embolism,PE） 内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉及其分支引起的 以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理 生理综合征。 血栓栓子的来源：下肢深静脉血栓（DVT）、盆腔 静脉丛、右心附壁血栓、锁骨下静脉及颈静脉血栓 。 癌栓：肝、肾、肺癌所致腔静脉及右心房癌栓等。 国内分型 l大面积PE：以休克和低血压为主要临床表现 l非大面积PE l次大面积PE l高危险性PE l非高危险性PE 新分型 DVT的症状与体征 特别是下肢DVT 主要表现为患者肿胀、周径增粗、疼痛或压 痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后 患肢疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的DVT患者无自觉临床症状 和明显体征 实验室检查 血浆D-二聚体含量异常增高：对急性PE敏感性 92%100%，但特异性仅仅为40%43%，临床 应用中对PE有较大的排除诊断价值， 血气分析（低氧低碳酸血症） 器械检查 下肢深静脉彩超 急诊肺动脉增强CT 肺栓塞的诊断策略 第一步：疑似诊断，强调诊断的意识。 第二步：确定诊断，首选螺旋CT，需要急 诊治疗者可直接肺动脉造影。 第三步：作出临床分型：是否大面积PE或 次大面积PE 第四步：寻找PE的成因和危险因素：是否 合并DVT PE介入治疗的适应症 急性大面积PE； 血流动力学不稳定者，特别对心源性休克或右心 功能不全的患者，临床出现严重的呼吸困难、胸 痛、低氧血症等症状； 全身溶栓治疗无效或禁忌症者； 首发症状到接受介入治疗的时间间隔低于15天 介入治疗的方法： 经导管肺动脉溶栓术 经导管肺动脉内碎栓术 经导管肺动脉内取栓术 下腔静脉滤器植入和取出术 抗凝治疗 一 经导管肺动脉溶栓术 l 常用多孔导管，如猪尾巴造影 导管 l 溶栓药物：尿激酶、rtPA l 尿激酶剂量：术中首推30-50万 IU，生命体征平稳后回病房10 万IU/4h持续泵入3-5天，尿激酶 总量210万IU350万IU l 监测纤维蛋白原 l 与抗凝治疗（低分子肝素）联 合 与全身溶栓相比优势 l 用药量相对少 l 出血并发症发生率低 l 结合机械碎栓等增加血栓面积，溶栓速度快 l 及时复查，了解效果 l 可以直接测肺动脉压力，降低远期肺动脉高压 发生率 二 经导管肺动脉内碎栓术 迅速缓解肺动脉 梗阻改善血液动 力学状况 破碎后的血栓更 易溶解 先前阻塞的肺动 脉内的血流量增 加，局部溶栓药 物浓度增加 三 经导管肺动脉取栓术 大腔导管抽吸法 8F-9F长鞘 8F大腔薄壁端孔导管 大容量注射器负压抽吸 多与碎栓和溶栓联合应用 抽栓前 取栓后 肺动脉主干完全阻塞， 远端无血流灌注，可碎 栓、取栓 肺动脉主干未完全阻塞， 远端有血流灌注，只行溶 栓 四 下腔静脉滤器植入和取出术 肺动脉置管溶栓同时植入下腔静脉滤器 滤器植入后15天内可以将滤器取出 对于高龄、有抗凝禁忌证、血栓发生危险因素不能 去除的患者（如恶性肿瘤、自身免疫性疾病等）滤 器可以不取出 五 抗凝治疗 有效的抗凝治疗可以防止肺栓塞发展和再 发 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素 和华法令 监测凝血功能，使APTT是对照值1.5-2.5倍 ，INR达到2.0-3.0 病 例 分 享 病例一（溶栓+滤器） 患者 男 54岁 脑瘤术后，长期卧床并发下肢DVT 突发气喘， 心率130次/min，SPO288%（吸氧） 肺动脉CTA 肺动脉溶栓前后DSA对比 溶栓前溶栓2天 溶栓5天 下腔静脉滤器植入 病例二（抽栓+溶栓+滤器） 患者女，68岁 胸闷10天， 半月前有右下肢肿胀病史 心率110次/min，SPO293%（吸氧） 肺动脉CTA 肺动脉CTA 下腔静脉滤器植入 肺动脉造影 8F导引导管抽吸取栓后置猪尾导管 溶栓 溶栓方案：术中泵“尿激酶50万U（ 1万U/min）”，回病房泵“尿激酶10 万U q4h3 天” 溶栓前后肺动脉造影对比 溶栓前 溶栓3天后 （胸闷症状明显改善，心率75次/min， SPO299%(不吸氧） 病例三（碎栓+溶栓+滤器） 患者 男 35岁 突发胸闷半天 既往有肾病综合征（膜性肾病）病史、有 下肢DVT、肾静脉血栓病史 彩超：双侧股静脉血栓 spo270% 胸部CT 肺动脉CTA及肾静脉血栓 经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上） 肺动脉造影 术中猪尾导管搅动碎栓后 溶栓” 溶栓前后肺动脉造影对比 溶栓前 溶栓3天后 （胸闷症状明显改善，心率80次 /min，SPO299%(不吸氧） 病例四（溶栓后，滤器取出抗凝） 患者 女 50岁 胸闷一周，加重伴晕厥二小时 半月有下肢外伤史 心率110次/min，SPO293%（吸氧） 下肢深静脉彩超 肺动脉CTA 下腔可回收滤器植入 肺动脉造影及置管溶栓 溶栓前后DSA对比 溶栓前 溶栓24小时后 （尿激酶10万U q4h 症状改善，心率、脉氧正常） 半月后取