围术期肺损害与肺功能保护ppt课件

围术期呼吸功能 损害与保护 广州中医药大学第二附属医院 招伟贤 1 有关围术期呼吸功能损害 经常可见 基础或外科疾病干扰 围术期医疗干预干扰 后果 轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本 重：并发症，死亡 2 麻醉前辈历来强调呼吸的重要性 谢荣教授 靳冰教授 熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件 3 围术期常常遇到 麻醉相关肺损害 通气相关肺损害 输血相关肺损害 肺手术相关肺损害 肥胖相关肺损害 老年相关肺损害 4 可以列举许多例子 女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查 术前全身状况好，各项检查未见异常 切皮无痛，但腹肌紧，ket+propf输注 术中见少量返流胃液， 术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦 R40bpm，Vt 350ml，脱氧SpO280%-84% 双肺布满啸鸣音 5 结果与体会 立即诊断误吸所致肺损伤 处理经过： 翻身扣背，鼓励咳痰，30min未见明显改善 异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引 1h后，呼吸稳定，25bpm，脱氧SpO296%，拔管 术后恢复好 教训：是什么失误导致了肺损伤？ 静脉麻醉有何优势，又有何风险？ 6 病例介绍2 女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切 术前各项检查正常 麻醉：丙泊酚+瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm 手术1.5h，血氧下降，吸氧SpO2 96-98% 喉罩辅助 手术历时2h，术毕清醒，诉气急，脱氧SpO275 查血钠、钾、钙均降低 7 结果与体会 处理经过 补充10%NaCl 20ml，血定安1000ml，速尿20mg 3.5h后，排尿1000ml，脱氧SpO280，双肺细湿啰 音 之后，速尿40+40mg，面罩吸气末加压1次/15min 2h后，排尿2500ml， SpO292，返病房 有何经验教训？ 腔镜检查与手术有哪些相关并发症？ 如何准确识别、诊断及处理此类并发症？ 8 病例介绍3 女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健 术前Hb57g/L，入室BP105/60，HR100bpm，SpO2 94% Propf-fent-Sevof麻醉，手术历时3h，失血300 输入3000(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400) 术中BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO2 100% 术毕BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH2O，尿少 给速尿20mg，排尿1850ml，CVP 12cmH2O 术毕自主呼吸Vt 300ml，初步苏醒，脱氧SpO2 80% 处理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO2 90% 9 结果与体会 转入ICU，采用SIMV+PSV+PEEP通气 次日上午呼吸恢复好，SpO2 100%拔除气管道管 教训： 是什么原因导致此例肺损伤？ 麻醉医生怎样把握输液？ 10 女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气促，R30bpm 轻微发热，SpO210%有临床意义 FVC易被高估 (CHEST 2005; 127:17031709) 17 机械通气肺损伤 肺泡/血管压失衡：V/Q失调 机械伤-生物伤ALI PIP40cmH2O ALI达42% 自发PEEP：呼末肺容量FRC OLV:8.3 ml/kg6.7 ml/kg 术前化疗：术后呼吸并发症增 加 18 肺手术相关肺功能损害 肺术后ALI：继发性和原发性 原因 术中输液过多 输用血浆 纵隔淋巴引流受损 炎症反应 氧中毒 其他；通气损伤、容量置换、 肺切除大、嗜酒 机制：血管皮损害、通透性增高 表现：ALI，与ARDS相似 治疗反应差，死亡率25%50% 19 肥胖者麻醉易出现肺损害 全身麻醉椎管内麻醉 FRC, PaO2, FVC, FEV1.0, MMF降低 D(a-A)O2增加 术术后24h仍未完全恢复 甚至术术后7天仍未完全恢复 肺活量减低 麻醉完全消退恢复 （Anaesthesia.2004 Aug;59(8):743-9.） 20 老年相关肺损害 病因 静态回缩减弱、胸壁僵 硬、肺泡面积减少 肺活量减少、残气量增 加、呼气流速减低、V/Q 异常 诱因 液体过荷、代谢增加、 特殊体位、药物抑制 结果 术后肺并发症，呼吸衰 竭 21 脓毒血症导致呼吸衰竭 定义：脓毒症指SIRS加上感染 发热,体温38.3,或90bpm，或年龄组正常值+2个SD; 呼吸急促；意识改变；明显水肿或液体正平衡； 高血糖：7mmol/L(原无糖尿病)； 炎症参数:WBC12或10%；CRP正常值+2SD ；血浆前抑制钙素正常值+2SD； 血流动力：SBP40、心脏指数3.5 器官损害：氧合指数44.2mol/L、INR1.5 或APTT60s、肠麻痹、PLT70mol/L； 组织灌注:高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹 22 肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响 Clinics vol.62 no.4 S Paulo 2007 腹腔注射粪便1.5 g/kg 的猪脓毒症 23 肺组织炎症性损伤 24 围术期肺保护策略 机械通气肺保护策略 合理的通气模式 肺保护治疗 术前评估与准备 审慎制定防范措施 适度限制输血输液 呼吸支持 肺保护剂 25 机械通气肺保护策略 气道维持：导管通畅，气囊压 2535cm H2O，减少反流 呼吸机相关肺炎 通气相关肺损伤 Oxygen Toxicity ：FiO2过高 ，宜控制94 不宜过过早拔管 SIMV+适度PEEP 充分术术后镇镇 痛 有助深呼吸及咳嗽排痰 29 对高危患者关注肺损害 肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS 限制输液避免液体过多 小潮气-低气道压-PEEP保护性肺通气 (BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不张和V/Q失调) 肺保护药物：乌司他丁 30 适度限制输血输液 含意 循环稳定下尽可能减少输液 虽不能完全避免术后ALI，但可减少发生率 肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐 保护肺功能 利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定 严格控制血制品 库存红细胞或血浆都有潜在ALI风险 31 体外循环肺保护 体外循环对肺功能的损害是不争的事实 10cmH2O持续正压，改善A-aDO2和Qs/Qt 肺保护异丙酚+乌司他丁 CAN J ANESTH 2006, 53: (9）919925 32 单肺通气策略 氧合不良常常可见 双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位 低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物 Vt8ml/kg，可获最佳压力-容量关系和顺应性 56 mL/kg+PEEP(5cmH2O)，平台压25cmH2O 避免PAP增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛 保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀 33 肺保护剂异丙酚 多方面抗炎特性 抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧 降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活 化 临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损 伤 减轻体外循环中PMN核因子B（NF-B） 活性及其对肺顺应性的不利影响 34 肺保护剂乌司他丁 广谱蛋白酶抑制剂 抑制溶酶体酶释放 清除氧自由基 抑制炎症介质释放 作用 急性胰腺炎的SIRS 缺血再灌注器官保护如心肌损害 减轻脑缺血脑细胞凋亡和脑组织水肿 抑制WBC肺内“扣押”，减轻肺浸润和肺水肿，提高氧 合 保护肾细胞线粒体，利于再灌注后离子泵功能恢复 应用 术前肺炎或明显SIRS者，推荐实施乌司他丁肺保护 35 重组人活性蛋白C 丝氨酸蛋白酶 使a和a失活，影响凝血酶形成和凝血过程、抑制血栓形 成 凝血酶促炎：活化PLT，促进中性粒细胞活化和内皮上粘附 rhAPC通过抑制凝血酶形成发挥间接抗炎作用 rhAPC阻止脂多糖与单核细胞CD14受体作用，减少IL-1和 TNF 作用 减轻烟雾吸入和败血症引起的实验性急性肺损伤 rhAPC 24g/kg/hr：维持氧合指数和Qs/Qt，减低PIP，但 未能减少肺水肿的形成 (Crit Care Med 2006; 34:24322438) 有推荐脓血症和严重休克时给予rhAPC治疗 36 病例介绍4 男性，46岁，股骨粗隆巨骨细胞瘤，身体状况良好 术前Hb149g/L，WBC 7.8，全麻下病灶清除，植骨内固定 术中失血1500ml，输胶体2000，晶体1000ml，术后Hb106g/L 当日下午输RBC 4U，当晚38.4，WBC12.5，HR110-120bpm 第3日仍发热38.3 ，R24bpm，SpO293%，PaCO234.5 PaO267mmHg，肺片尚好 37 结果与体会 处理：