卫生部原发性肝癌诊疗规范总论(含病理)导读

学术顾问 组 长 副组长 成 员（按姓氏笔画排序） 吴孟超 汤钊猷 孙 燕 郑树森 秦叔逵 樊嘉沈锋董家鸿 滕皋军 蔡建强 王伟林 马胜林 王茂强 王建华 毛一雷 叶胜龙 丛文铭 邢宝才 朱继业 刘连新 杜 祥 李 槐 杨甲梅 杨建勇 陆骊工 陈孝平 陈敏山 陈敏华 周 俭 施海彬 徐建明 梁 军 蒋国粱 韩国宏 戴朝六 编写专家组 背 景 第一部分 原发性肝癌诊疗规范之总论 第二部分 疾病背景疾病背景 规范制订的必要性规范制订的必要性 原发性肝癌诊疗规范制订过程原发性肝癌诊疗规范制订过程 背 景 新发病例：发展中国家占83.7%死亡病例：发展中国家占83.4% 发展中国家肝癌发病率和死亡率都较高 Ahmedin Jemal,DVM,PhDl,et al.Global Cancer Statistice.CA CANCER J CLIN.2011;61:69-90 中国是肝癌发病率最高的国家之一 2008年的全球癌症 统计资料显示东亚 男女患者的肝癌发 病率均居全球首位 。 东亚包括：中国、 日本、韩国、蒙古 Ahmedin Jemal, DVM, PhD1，et al. Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 2011;61:69 90 中国主要癌症的死亡情况 肝癌居我国恶性肿瘤死亡原因的第二位 疾病背景 规范制订的必要性 原发性肝癌诊疗规范制订过程 背 景 国际上已有的HCC治疗指南 NCCN APASL BCLC JSH AASLD p国际上已经存在的HCC治疗指南在 中国没有一个能被完全接受 p中国医生作出的治疗决定在一定程 度上更加依赖于临床经验，而非循 证医学 p学术争议仍然存在，甚至像BCLC 诊疗建议这样的国际指南也有很多 学术争议 我国HCC治疗手段多 缺乏权威规范指导 HCC 的治疗方法 pHCC常用的治疗方法包括： 手术、TACE、局部消融、 靶向药物治疗、化疗等均在 超出国际指南范围的情况下 普遍使用 p由于中国HCC患者的特殊性 ，中国的医生都倾向于按照 当地标准从事临床工作 中国最具代表性的专家共识 此共识由全国60余名肝癌领域的著名专家共同制 订，2009年3月正式发表 中国医生应在世界肝癌治疗中发挥更多作用 建立有中国特色的肝癌诊疗规范 成立相关的学术组织制定相关指南新型药物的研发提高临床研究的质量 制订中国肝癌诊疗规范的必要性 pp在本规范出台之前我国尚没有肝癌的诊疗规范在本规范出台之前我国尚没有肝癌的诊疗规范 pp肝癌的治疗手段越来越多，对肝癌诊疗意见的不统一性也越肝癌的治疗手段越来越多，对肝癌诊疗意见的不统一性也越 来越凸显，迫切需要一个指导性文件的出台来越凸显，迫切需要一个指导性文件的出台 pp我国是肝癌患病率较高的国家，患者有自身特点我国是肝癌患病率较高的国家，患者有自身特点 pp中国的医生不完全接受国外的指南和共识，治疗方案多依赖中国的医生不完全接受国外的指南和共识，治疗方案多依赖 临床经验临床经验 p 以循证医学为依据 科学性 p 以提高生存为目地 有效性 p 适应中国具体国情 区域性 p 求同存异广泛接受 权威性 p 简便可行易于推广 操作性 p 逐步更新不断完善 发展性 制订中国肝癌诊疗规范的原则 背 景 疾病背景 规范制订的必要性 原发性肝癌诊疗规范制订过程 原发性肝癌诊疗规范项目组 由卫生部、31位国内肝癌领域专家组成原发性肝癌诊疗规范项目组 p吴孟超、汤钊猷、孙燕、郑树森四位院士任顾问 p31位国内肝癌领域专家参与讨论制订 p2010年6月2日进行了项目启动的签字仪式 p分别于2010年9月12日、2011年1月23日经过多次 专家会议讨论修订 p2011年9月26日在卫生部官方网站正式公布 p2012年起全国范围内正式进行规范化培训 2010年6月2日 项目启动仪式 卫生部医政司王羽司 长亲自出席 2010年9月12日 、2011年1月23 日等召开多次专 家会议，制订规 范内容 卫生部原发性肝癌诊疗规范出炉 2011年9月26日在卫生部官方网站正式发布 背 景 第一部分 原发性肝癌诊疗规范之总论 第二部分 原发性肝癌诊疗规范之总论 概述 诊断技术和应用 肝癌的分类和分期 概 述 原发性肝癌主要包括原发性肝癌主要包括肝细胞癌（肝细胞癌（HCCHCC）、肝胆管细胞癌）、肝胆管细胞癌 (ICC)(ICC)和肝细胞癌和肝细胞癌- -肝内胆管细胞癌混合型肝内胆管细胞癌混合型三种不同病理类型三种不同病理类型 其中其中HCCHCC占到占到90%90%以上，因此以上，因此文中的文中的“ “肝癌肝癌” ”主要是指主要是指HCCHCC 概述 诊断技术和应用 肝癌的分类和分期 原发性肝癌诊疗规范之总论 诊断技术和应用 高危人群的监测筛查高危人群的监测筛查 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 肝癌的诊断标准肝癌的诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 病理学诊断病理学诊断 肝癌致病因素 肝炎病毒感染 食物黄曲霉毒素污染 长期酗酒 农村饮水蓝绿藻类毒素污染等 其他肝脏代谢疾病 自身免疫性疾病 隐原性肝病或隐原性 肝硬化 筛查 血清甲胎蛋白(AFP) 肝脏超声检查（US） 肝癌早期诊断对有效治疗和长期生存至关重要 高危人群的监测筛查 pp高危人群一般每隔高危人群一般每隔6 6个月进行一次检查个月进行一次检查。高危人群指。高危人群指 4040岁的岁的 男性或男性或 5050岁女性，具有岁女性，具有HBVHBV和和/ /或或HCVHCV感染，嗜酒、合并糖感染，嗜酒、合并糖 尿病以及有肝癌家族史尿病以及有肝癌家族史 ppAFPAFP持续升高是发生持续升高是发生HCCHCC的危险因素的危险因素 pp有些欧美学者认为有些欧美学者认为AFPAFP的敏感性和特异度不高，的敏感性和特异度不高，20102010版美国版美国 肝病研究学会肝病研究学会(AASLD)(AASLD)指南已不再将指南已不再将AFPAFP作为筛查指标作为筛查指标 pp我国的我国的HCCHCC大多与大多与HBVHBV感染相关，与西方国家感染相关，与西方国家HCCHCC致病因素致病因素 不同。结合国内随机研究不同。结合国内随机研究(RCT) (RCT) 结果和实际情况，对结果和实际情况，对HCCHCC的的 常规监测筛查指标中继续保留常规监测筛查指标中继续保留AFPAFP 高危人群的监测筛查 临床表现 根据病变发展过程，肝癌可分为如下几个阶段： 临床表现常见症状 pp肝区疼痛，右上腹疼痛最常见。常为间歇性或持续性隐痛、肝区疼痛，右上腹疼痛最常见。常为间歇性或持续性隐痛、 钝痛钝痛或胀痛或胀痛, , 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切 相关相关 pp食欲减退，饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等食欲减退，饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等 症状症状, , 因缺乏特异性因缺乏特异性, ,容易被忽视容易被忽视 pp消瘦，乏力，全身衰弱消瘦，乏力，全身衰弱; ;少数晚期患者可呈恶液质状少数晚期患者可呈恶液质状 pp发热，常见，多为持续性低热发热，常见，多为持续性低热, 37.5, 37.53838，也可呈不规则，也可呈不规则 或间歇性、持续性或驰张型或间歇性、持续性或驰张型高热高热, , 表现可似肝脓肿，但发热表现可似肝脓肿，但发热 前无寒战，抗生素治疗无效前无寒战，抗生素治疗无效 临床表现常见症状 pp 肝外转移灶症状肝外转移灶症状 pp晚期晚期患者患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病 以及肝肾功能衰竭等以及肝肾功能衰竭等 pp伴癌综合征伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome)(paraneoplastic syndrome)，即肝癌组织本身即肝癌组织本身 代谢异常或癌组织对代谢异常或癌组织对机体机体产生的多种影响引起的产生的多种影响引起的内分泌内分泌或代或代 谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自 发性发性低血糖低血糖症症，红细胞增多症红细胞增多症 临床表现体征 临床表现体征 pp肝脏肿大肝脏肿大：呈进行性、质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等：呈进行性、质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等 的结节甚至巨块，边缘整齐，常有程度不等的触压痛的结节甚至巨块，边缘整齐，常有程度不等的触压痛 pp血管杂音血管杂音：约半数病人可在相应部位听到吹风样血管杂音。此：约半数病人可在相应部位听到吹风样血管杂音。此 体征有重要诊断价值体征有重要诊断价值 pp黄疸黄疸：晚期出现晚期出现皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染 pp门静脉高压征象：门静脉高压征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉高压肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉高压 和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现 临床表现浸润和转移 pp肝内转移：肝内转移：肝癌最初是在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并肝癌最初是在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并 形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶 pp肝外转移肝外转移 血行转移，以肺转移最多见血行转移，以肺转移最多见 淋巴转移，肝门淋巴结转移最常见淋巴转移，肝门淋巴结转移最常见 种植转移，比较少见种植转移，比较少见 临床表现常见并发症 pp上消化道出血：上消化道出血：常为食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。常为食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便 pp肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）：肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）：肝癌晚期尤其弥漫性肝肝癌晚期尤其弥漫性肝 癌，可发生肝功能不全甚至衰竭，引起肝肾综合征癌，可发生肝功能不全甚至衰竭，引起肝肾综合征 (HRS)(HRS) 。 肝性脑病往往是肝癌终末期的表现肝性脑病往往是肝癌终末期的表现 pp肝癌结节破裂出血：肝癌结节破裂出血：为肝癌最紧急而严重的并发症。临床体为肝癌最紧急而严重的并发症。临床体 检时宜手法轻柔，不可用力触压检时宜手法轻柔，不可用力触压 pp继发感染：继发感染：如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等 辅助检查血液生化检查 pp可出现可出现ASTAST 、ALTALT 、血清碱性磷酸酶、血清碱性磷酸酶(AKP)(AKP) 、乳酸脱氢、乳酸脱氢 酶酶(LDH)(LDH)或胆红素或胆红素 , , 白蛋白白蛋白 等肝功能异常等肝功能异常 pp淋巴细胞亚群等淋巴细胞亚群等免疫指标的改变免疫指标的改变 pp乙肝表面抗原（乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）阳性或）阳性或“ “二对半二对半” ” 五项定量检查阳性五项定量检查阳性 和和/ /或丙肝抗体阳性（抗或丙肝抗体阳性（抗HCVIgGHCVIgG、抗、抗HCVstHCVst、抗、抗HCVnsHCVns和抗和抗 HCVIgMHCVIgM）都是）都是肝炎病毒感染肝炎病毒感染的重要标志；而的重要标志；而HBV DNA HBV DNA 和和 HCV mRNAHCV mRNA可以反映可以反映肝炎病毒载量肝炎病毒载量 辅助检查肿瘤标志物检查 pp对于对于AFPAFP 400g/L400g/L超过超过1 1个月个月或或 200g/L200g/L持续持续2 2个月个月，排除妊，排除妊 娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应高度怀疑肝癌高度怀疑肝癌；同期还；同期还 要进行影像学检查确认要进行影像学检查确认(CT/MRI)(CT/MRI)是否有肝癌特征性占位是否有肝癌特征性占位 pp30%30%40%40%的肝癌病人的肝癌病人AFPAFP检测呈阴性。因此，仅靠检测呈阴性。因此，仅靠AFPAFP不不 能诊断所有的肝癌能诊断所有的肝癌，需要定期检测和动态观察，并要借助影，需要定期检测和动态观察，并要借助影 像学检查或像学检查或B B超导引下的穿刺活检等明确诊断超导引下的穿刺活检等明确诊断 pp其他其他HCCHCC辅助诊断的标志物辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括还有多种血清酶，包括r- r-谷氨酰谷氨酰 转肽酶（转肽酶（GGTGGT）及其同工酶、）及其同工酶、-L-L-岩藻苷酶岩藻苷酶(AFU)(AFU)、异常凝、异常凝 血酶原（血酶原（DCPDCP）等。部分）等。部分HCCHCC患者，可有患者，可有CEACEA和和CA19-9CA19-9等等 异常增高异常增高 辅助检查影像学检查 pp腹部超声腹部超声(US)(US) 检查检查 操作简便、直观、无创、价廉。为肝脏检查最常用的重要方操作简便、直观、无创、价廉。为肝脏检查最常用的重要方 法法 可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或 实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血 管的关系管的关系 对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参 考价值，但受仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等考价值，但受仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等 因素的限制因素的限制 实时实时USUS造影造影（超声造影（超声造影CEUSCEUS）可动态观察病灶的血流动）可动态观察病灶的血流动 力学情况，有助于提高定性诊断，但对于力学情况，有助于提高定性诊断，但对于ICCICC患者可呈假患者可呈假 阳性阳性 术中术中USUS直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减 和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝 内小病灶内小病灶 辅助检查影像学检查 ppCT CT 检查检查 目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，用来观用来观 察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治 疗后复查。疗后复查。 平扫下平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现 ，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化。，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化。 增强扫描增强扫描除可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特除可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特 征外，还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无征外，还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无 淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯。淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯。 辅助检查影像学检查 动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则 造影剂持续消退，具有高度特异性 HCC影像学典型表现 pp磁共振（磁共振（MRIMRI）检查）检查 对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及 包膜的显示和分辨率均优于包膜的显示和分辨率均优于CTCT和和USUS 对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CTCT 无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支 对于小肝癌对于小肝癌MRIMRI优于优于CTCT MRMR功能成像技术功能成像技术( (如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分 析析) ) 以及肝细胞特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定以及肝细胞特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定 性提供有价值的补充信息，提高肝癌的检出敏感率和定性准性提供有价值的补充信息，提高肝癌的检出敏感率和定性准 确率确率 US/CT/MRI 各有特点 优势互补 综合检查 全面评估 辅助检查影像学检查 pp选择性肝动脉造影（选择性肝动脉造影（DSADSA） 目前多采用数字减影血管造影，可目前多采用数字减影血管造影，可明确显示肝脏小病灶及明确显示肝脏小病灶及 其血供情况其血供情况，同时可，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗进行化疗和碘油栓塞等治疗 肝癌肝癌DSADSA的主要表现为：的主要表现为： 肿瘤肿瘤血管，早期动脉相血管，早期动脉相 肿瘤染色，实质相肿瘤染色，实质相 较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等 肝内动脉可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态肝内动脉可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态 动静脉瘘动静脉瘘 辅助检查影像学检查 DSADSA检查的意义：检查的意义： 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 在术前或治疗前用于估计病变范围，了解肝内播散的子结节在术前或治疗前用于估计病变范围，了解肝内播散的子结节 情况情况 为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供 正确客观的信息正确客观的信息 DSADSA是一种侵入性创伤性检查，可用于其他检查后仍未能确是一种侵入性创伤性检查，可用于其他检查后仍未能确 诊的患者诊的患者 辅助检查影像学检查 pp正电子发射计算机断层成像正电子发射计算机断层成像(PET-CT)(PET-CT) PET-CTPET-CT既可由既可由PETPET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息 ，又可通过，又可通过CTCT形态显像进行病灶的精确解剖定位，同时全身扫形态显像进行病灶的精确解剖定位，同时全身扫 描以了解整体状况和评估转移情况，达到描以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶早期发现病灶的目的的目的 ，还可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化，还可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化 但是，但是，PET-CTPET-CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步 提高，提高，不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法 辅助检查影像学检查 pp发射单光子发射单光子计算机计算机断层扫描仪（断层扫描仪（ECTECT） ECTECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较X X线和线和CTCT 检查提前检查提前3 36 6个月发现骨转移癌个月发现骨转移癌 辅助检查影像学检查 辅助检查肝穿刺活检 pp肝穿刺活检肝穿刺活检 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺，进行组织在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺，进行组织 学或细胞学检查，可获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子学或细胞学检查，可获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子 标志物等情况标志物等情况 对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预 后都非常重要后都非常重要 局限性和危险性：肝穿刺活检时，应防止肝脏出血和针道癌局限性和危险性：肝穿刺活检时，应防止肝脏出血和针道癌 细胞种植细胞种植 禁忌证：有明显出血倾向，患有严重心肺、脑、肾疾患和全禁忌证：有明显出血倾向，患有严重心肺、脑、肾疾患和全 身衰竭的患者身衰竭的患者 肝癌的诊断标准病理学诊断标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶 活检或手术切除组织标本 经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC 金标准 （详细内容见病理学诊断 ） 肝癌的诊断标准临床诊断标准 在实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准 上述三要素学术界的认识和具体要求不同，实际应用时有误差上述三要素学术界的认识和具体要求不同，实际应用时有误差 。专家组结合我国国情和既往标准，提议从严掌握、联合分析。专家组结合我国国情和既往标准，提议从严掌握、联合分析 肝癌的诊断标准临床诊断标准 具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据 典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝 脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱 a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上 述肝癌的特征 b.肝脏占位直径为12cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位 具有上述肝癌的特征 AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的 AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等 同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项 规范要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断 多项国际指南（包括多项国际指南（包括AASLDAASLD、EASLEASL和和NCCNNCCN的的CPGsCPGs）都强调）都强调 对于肝脏占位进行对于肝脏占位进行多排多排CTCT扫描和扫描和/ /或动态对比增强或动态对比增强MRIMRI检查检查，并且应，并且应 该在富有经验的影像中心进行；同时，认为该在富有经验的影像中心进行；同时，认为确切的确切的HCCHCC影像学诊断影像学诊断 ，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病 灶局部应灶局部应5mm5mm薄扫薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作 用。用。 HCCHCC的特点的特点是是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组 织织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占。如果肝脏占 位影像学特征不典型，或位影像学特征不典型，或CTCT和和MRIMRI两项检查显像不一致，应进行肝两项检查显像不一致，应进行肝 穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察 肝癌的诊断标准注意事项和说明 1 国内外临床观察和研究结果均提示，血清国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFPAFP在部分在部分ICCICC 和胃肠癌肝转移患者中也可升高和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且，并且ICCICC也多伴有肝硬化也多伴有肝硬化 。尽管。尽管ICCICC的发病率远低于的发病率远低于HCCHCC，但两者均常见于肝硬化患，但两者均常见于肝硬化患 者，因此，者，因此，肝占位性病变伴肝占位性病变伴AFPAFP升高并不一定就是升高并不一定就是HCCHCC，需，需 要仔细加以鉴别要仔细加以鉴别。 在我国和亚太区大部分国家，在我国和亚太区大部分国家，AFPAFP明显升高患者多为明显升高患者多为 HCCHCC，与，与ICCICC相比仍有鉴别价值，故在此沿用作为相比仍有鉴别价值，故在此沿用作为HCCHCC的诊的诊 断指标断指标 肝癌的诊断标准注意事项和说明 2 AFP400g/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖 系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如能排除，必须及时 进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征， 即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他影像模式进 行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的 消退对于诊断HCC证据不充分。 如果AFP升高，但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增 高的情况外，还必须严密观察和追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1 2个月，需要时进行CT和/或MRI动态观察。如果高度怀疑肝癌，建议进 一步做选择性肝动脉造影（DSA）检查, 必要时酌情进行肝穿刺活检 肝癌的诊断标准注意事项和说明 3 有肝脏占位性病变，但是血清AFP无升高，且影像学检查无 肝癌影像学特征者： 如直径10cm为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似肝 硬化结节) 为弥漫型肝癌 我国小肝癌的标准：单个癌结节最大直径3cm ；多个癌结节数目不超过 2个，其最大直径总和3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性 生长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性 程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点 肝细胞癌的大体分型 病理学诊断肝细胞癌 梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核 圆形，梁索之间衬覆血窦 也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管 结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别 癌细胞的分化程度，可以采用经典的Edmondson-Steiner 肝癌四级分级法，或分为好、中、差三级 肝细胞癌的组织学特点 病理学诊断肝细胞癌 肝细胞抗原(Hep Par1)示细胞质阳性 多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性 CD34示肝窦微血管弥漫性分布 磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌细胞的细胞质内表 达 对于小病灶的肝活检组织病理学检查，应由经验丰富的病理 学家实施和评估；可以进行GPC-3，热休克蛋白70 (HSP)和 谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3项中有2项阳性可以诊断为 HCC 肝细胞癌的代表性免疫组化标志物 病理学诊断肝内胆管癌 起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞，仅占原发性肝癌的5%以下 大体分型 结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型 组织学特点 以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁却分 泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰 富，即癌细胞周围含有较多的纤维组织。 也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝 细胞癌，需要注意鉴别。 癌细胞分化程度可分为好、中、差三级 代表性的标志物 免疫组化检查细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可显示细胞质阳 性 病理学诊断混合型肝癌 HCC-ICC混合型肝癌，比较少见 在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二 者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物 病理学诊断其他类型 原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、巨 细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(FLC)等。 其中，FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型； FLC的特点：多见于35岁以下的年轻患者，通常无乙型 肝炎病毒感染及肝硬变背景，恶性程度较HCC低，肿瘤常 较局限，通常有手术切除的机会，预后较好。肿瘤大多位于 肝左叶，常为单个，界线清晰，边缘呈扇形、质地硬，剖面 见纤维间隔横贯瘤体；镜下可见：瘤细胞呈巢团状，部分呈 相互吻合的瘤细胞索，周围有致密的纤维组织呈板层样包绕 ，瘤细胞较大，呈立方形或多角形，胞浆丰富，呈强嗜酸性 ，核仁明显，瘤组织内血窦丰富 病理学诊断病理报告的主要内容 p包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、 组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、 癌旁肝组织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类 型)、免疫组化以及分子病理学指标等 p此外，还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判 断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考 肝癌诊断流程见下图 慢性肝病和/或肝硬化患者 (AFP+US）/6m 直径1cm 每3个月，复查US等 保持不变 病灶增大/ 影像学改变 进入其他按病灶 大小诊断的流程 必要时肝穿刺活检 动态增强影像学检查 ( 多排CT/ MRI扫描 ) 肝穿刺活检和/或 DSA检查 影像学随访 发现结节 无结节 AFP (+) AFP (- ） 动态增强CT或 MR平扫+动态增强 2cm和1种检查具 有典型表现 1-2cm和2种检查均无典型表 现 AFP(- ) AFP(+ ) 明确诊断不能明确排除肝癌 诊断HCC, 进入治疗流程 典型表现无典型表现 (AFP+US）/6个月 进入流程 有结节无结节 AFP+影像学随访/2- 3个月 按病灶大小进入随 访或其他诊断流程 肝癌诊断流程 原发性肝癌诊疗规范之总论 概述 诊断技术和应用 肝癌的分类和分期 肝癌的分类和分期 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005WHO 2005） 肝癌的分期肝癌的分期 一般健康状态（一般健康状态（PSPS）评分）评分 肝脏储备功能评估肝脏储备功能评估 肝癌的分类和分期肝和肝内胆管肿瘤组织分类 上皮性肿瘤上皮性肿瘤 良性良性 肝细胞腺瘤 肝细胞腺瘤 8170/08170/0 局灶性结节状增生 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 肝内胆管腺瘤 8160/08160/0 肝内胆管囊腺瘤 肝内胆管囊腺瘤 8161/08161/0 胆道乳头状瘤病 胆道乳头状瘤病 8264/08264/0 恶性恶性 肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 8170/38170/3 肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌） 8160/38160/3 胆管囊腺癌 胆管囊腺癌 8161/38161/3 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/38180/3 肝母细胞瘤 肝母细胞瘤 8970/38970/3 未分化癌 未分化癌 8020/38020/3 非上皮性肿瘤非上皮性肿瘤 良性良性 血管平滑肌脂肪瘤 血管平滑肌脂肪瘤 8860/08860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/39170/3 血管瘤 血管瘤 9120/09120/0 婴儿型血管内皮瘤 婴儿型血管内皮瘤 9130/09130/0 恶性恶性 上皮样血管内皮瘤 上皮样血管内皮瘤 9133/19133/1 血管肉瘤 血管肉瘤 9120/39120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/38991/3 横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤 8900/38900/3 其他 其他 肝癌的分类和分期肝和肝内胆管肿瘤组织分类 肝癌的分类和分期肝和肝内胆管肿瘤组织分类 杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤8815/0 畸胎瘤9080/1 卵黄囊瘤（内胚窦瘤）9071/3 癌肉瘤8980/3 Kaposi肉瘤9140/3 横纹肌样瘤8963/3 其他 造血和淋巴样肿瘤 继发性肿瘤 上皮异常改变 肝细胞不典型增生（肝细胞