欧美缺血性卒中一级预防指南解读宋水江

欧美缺血性卒中一级预防指南 解读 宋水江 浙江大学医学院附属第二医院 脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因 (19912000年全国疾病监测系统资料) 死亡人数(100万) 81,852 237,098 514,749 1,394,971 259,240 0 2 4 6 8 10 12 14 16 风心病高血压冠心病脑血管病其它 （10万） u目的 降低无症状患者的卒中风险 u内容 一、血管危险因素的处理 二、抗血栓治疗 三、颈动脉外科手术和血管成形术 一、血管危险因素 u卒中危险因素： 高血压 糖尿病 高胆固醇 吸烟 心房颤动 大量饮酒 高同型半胱胺酸血症 颈动脉疾病 心肌梗死 缺乏体力活动 肥胖 高脂血症 27%27% 吸烟27%27% 肥胖 18%18% 不运动 27%27% 颈动脉狭窄 高血压 35%35% 相对风险(与基线相比卒中风险的倍数) 圈中百分比表示该危险 因素在人群中的发生率 2%2% 房颤 Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441 高血压是脑卒中最重要的危险因素高血压是脑卒中最重要的危险因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 高血压发病率高达35% 高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍 4%4% 256 128 64 32 16 8 4 2 1 收缩压舒张压 8089 7079 5059 8089 7079 5059 60696069 120140160180708090100110 mm Hg 卒中死亡率 Prospective Studies Collaboration, Lancet 360: 1903, 2002 6161个前瞻性研究共个前瞻性研究共 958.074958.074例患者例患者 12701270万患者年万患者年 年龄依赖性发病率 vs. 收缩压和舒张压 年龄风险年龄风险 降压治疗可更多减少脑卒中 BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-35 0 脑卒中 CHDCV死亡全因死亡 38% 22% 11% 血压降低8/4 mmHg时，心脑血管事件降低比例 主要CV事件 18% 心脑血管事件降低比例 (%) -10 -20 -30 -40 22% N=162,341 降低血压的益处 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg心脑血管疾 病平均降低百分率 u卒中 3540% u心肌梗死 2025% u心衰 50% 血管危险因素的处理建议 （1） u 应该定期测量血压。建议高血压患者改进生活方式，进行个 体化药物治疗（类，A级），目标值120/80mmHg（ 类，优良临床实践）。 u 高血压前期（120139/8090 mm Hg）并伴有充血性心力 衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰时，应该给予抗高血压 药物（类，A级）。 糖尿病 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素 卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关 血管危险因素的处理建议 （2） u 应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体 化药物治疗(类, C级)。 u 糖尿病患者的高血压要强化治疗(类, A级) ，目标值是 低于130/80 mm Hg (类, C级)。如果可能，治疗应当 包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 (类, A级)。 他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析 ASCOT-LLA ALLHAT-LLT PROSPER HPS GREACE MIRACL GISSI LIPID AFCAPS/TexCAPS Post-CABG CARE WOSCOPS 4S SMALL TRIALS 汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85) 试验 1.0 他汀更好 对照更好 1.20.80.60.40.2 Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909. 26项实验，包括90,000病人的荟萃分析 他汀能够减少21%卒中危险性 血管危险因素的处理建议 （3） u 应当定期测血胆固醇。 u建议高胆固醇高(例如LDL 150mg/dl; 3.9 m mol/L)者要改变生活方式(类, C级)，服用他汀类 (类, A级)。 吸烟、酗酒 u吸烟 吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素 u与非吸烟者相比风险增加2-3倍。 u被动吸烟可能与卒中风险增加相关。 u戒烟后2年卒中风险减少50% 。 吸烟、酗酒 u酗酒 u大量饮酒(60g/day) 增加缺血性卒中(RR 1.69) 和出血性卒中(RR 2.18) 的风险； u少量饮酒(50 %的患者，建议服用 低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险（ 类，B）； 心房颤动(AF) u心房颤动是卒中重要的独立危险因素。 u抗血小板药物降低非瓣膜性AF患者的卒中发生。 u华法林（I N R目标值2 .03 .0）在降低卒中 发生（RR 0.36；95%CI 0.260.51）方面比阿 司匹林更为有效。 u危险分层可有助于确定患者是否应给予口服抗凝 剂、阿司匹林或不需治疗。 心房颤动(AF) u华法林在老年患者中是安全有效的。 u联合应用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如应用华 法林,并且出血风险相似。 u有人工心脏瓣膜的患者，无论是否伴随AF，都应 该进行长期的抗凝治疗，INR目标值因人工瓣膜 类型不同而异（生物人工瓣膜：INR 2.03.0； 机械瓣膜：INR 3.04.0）。 抗血栓治疗建议（2） 非瓣膜性房颤患者 u如年龄小于65岁、没有血管危险因素，可建议服 用阿司匹林(类, A级)。 u如年龄在65-75岁、没有血管危险因素，除非禁 忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(国际标准 化比值INR, 2.03.0) (类, A级)。 u如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压 、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口 服抗凝剂(INR 2.03.0) (类, A级) 抗血栓治疗建议（3） u 房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用 阿司匹林(类, A级)。 u 房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长 期抗凝。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异， 但不能低于23(类, B级)。 三.无症状性颈动脉(ICA) 狭窄 u 无症状性颈动脉狭窄的颈动脉手术降低了同侧卒中（RR 0.470.54）和任何卒中的发生率，但绝对获益小 （每 年大约1%），而围手术期卒中或死亡率达3%。 u 药物治疗对大多数无症状患者是最恰当的方法。 u 仅在围手术期并发症发生率3%的医学中心方可考虑手 术。 u 卒中高危患者（男性、狭窄率80%、寿命预测5年） 在合格的医疗中心接受手术治疗，有可能从中获益。 无症状性颈动脉(ICA) 狭窄 uCEA对年轻患者有效，对老年患者可能有效，但 对女性患者无效。 uCEA对寿命预测5年的无症状患者无效。 u对侧颈内动脉闭塞的患者，不能从CEA中获益。 u颈内动脉狭窄程度在60%99%的患者都能从 CEA中获益。 u行颈动脉手术患者不应停用阿司匹林。 u与CEA相比，关于无症状患者应用颈动脉血管成 形术的获益或风险，还没有来自随机试验的资料 。 颈动脉手术和血管