儿童肺部结核病影像学表现（精品ppt）

儿童结核病影像学表现 韩礼良 概述 n全世界每年死于结核病人数为2百万，每年新发现 结核病人数为8百万。 n全球结核感染人数20亿，约占三分之一。 n结核感染高发区: 南亚、中国、印度、 非洲、拉 丁美洲。 n中国目前结核感染人数3.3亿，现有结核病人数 600万。 014岁儿童结核感染率6%9. n每年3月24日为世界结核病日。 概述 n结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病； n结核病的早期诊断最为重要； n原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。 病因 n结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性 感染性疾病。 n原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。 n抗酸染色为红色-抗酸杆菌 n人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最 主要的两型结核杆菌。 流行病学 n结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核 菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮 肤和胎盘少见。 n常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保 姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。 发病机制 抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 小儿结核病特点 n重症感染多； n组织与器官对结核杆菌高度敏感； 1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应； 2.肺外表现： 结节性红斑 、多发性浆膜炎等； 3.PPD反应大多呈强阳性反应。 小儿结核病特点 n淋巴系统广泛波及； n全身播散倾向； n肺部原发病灶部位特殊； n大多数预后良好，以吸收钙化痊愈； n大多有明确的结核接触史； n年龄越小，PPD试验的价值越大。 诊断 n性别: 女 男 n年龄: 5 岁 n病史： 结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦； 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切 接触； 卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕； 既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。 相关检查 n病原学诊断： 结核菌检（查痰液、胃液等） n病理诊断： 淋巴结穿刺； 组织活检；纤维支气管镜。 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上 皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。 临床表现 n起病常隐匿，无症状病例占 80%。 n 上呼吸道感染 n 结核中毒症状 n 营养不良 n超敏反应： 皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎 。 n 少数患儿起病较急。 n 肺部症状：喘息、咳嗽等。 诊断 n病史 n临床表现 n体征 n免疫学检查 n结核菌素皮肤试验 n胸部X线检查 n纤维支气管镜检查 原发型肺结核 n定义：原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原 发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总 数的85.3%。 n原发肺结核X线征象包括： 原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影； 支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型； n病理： 基础病理改变：渗出；增殖；坏死。 病理转归：吸收好转；进展；恶化。 胸部X线检查 n原发综合征： 原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。 X线 呈典型“哑铃状双极影”。 原发综合征：哑铃状双极影 原发综合征：女，4岁 左肺原发综合征右肺原发综合征 支气管淋巴结结核（ 炎症型） 支气管淋巴结结 （结节型） 原发综合征 女，4岁 原发肺结核胸内淋巴结结核 女，9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热 原发综合症 原发综合症 胸部X线检查 n胸内淋巴结结核： X线表现为肺门影增浓 。 支气管淋巴结结核 肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎 男，男，6 6月。间断烧、轻咳月。间断烧、轻咳1 1个月，并抽搐个月，并抽搐 干酪性肺炎 男，1岁。阵发性哭闹喘憋4、5天 急性血行播散型 肺结核 男，12岁。发热 、咳嗽2月余 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 n有与成人结核、尤其开放结核接触史； n持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效； n结素试验阳性： 无卡介苗接种史者10mm； 有卡介苗接种史者15mm； n符合肺结核诊断的X线征象； n抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好 转） -具有以上两点或两点以上条件 判断小儿结核病具有活动性的参考指标 n结素试验20mm； n3岁、尤其1岁未种卡介苗结素试验阳性； n有发热及其他结核中毒症状； n找到结核菌； n胸片显示活动性原发性肺结核改变者； n血沉增快而无其他原因可解释者； n纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。 治疗 n直接督导下的短程化疗； n原发性肺结核直接督导下的短程化疗： 标准化疗方案：2HRZ/4HR 。 n最差的治疗是单一用药。 潜伏结核感染 n由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡 介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核 病证据者，称为结核感染。 n儿童无症状性结核感染： 结核菌素试验阳性， 胸部影像学检查正常， 无明显阳性体征。 结核性脑膜炎 n定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见 于3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤 其在初染结核36个月最易发生结脑。 n病原：结核杆菌。 n感染途径： 血源性感染(主要方式)： 上呼吸道感染/肺炎；皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、 脐炎等；肠炎: 如沙门氏菌感染。 邻近组织的感染：鼻: 鼻炎, 鼻窦炎；耳: 中耳炎, 乳突炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。 血脑屏障 血脑膜细菌 发病机制和病理改变 n神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下； n结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分； n结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突 病变等； n脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可 有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累 ； n炎症渗出物易在脑底部积聚； n血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。 临床表现 n中枢神经系统感染临床表现 n一般症候群：结核中毒症状。 nCNS症候群：“两颅、两脑、一脊髓”。 两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其 次是动眼神经、外展神经 ） ； 两脑： 脑膜刺激征，脑实质受累； 一脊髓：脊髓受累。 临床表现 n结脑早期（前驱期）：约1-2周。 主要症状：性格行为改变 n结脑中期（脑膜刺激期）：约1-2周。 主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直：Kernig征或Brudzinski征阳性 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等； n结脑晚期（昏迷期）：约1-3周。 无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。 动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部 ，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下 支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根 ，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫 状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。 动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜 视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。 左侧动眼神经麻痹 左侧动眼神经麻痹 右侧面神经麻痹 周围型：为面神经核或面神经受损时引起， 出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现 为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失， 鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口 角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面 肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。 常见脑膜炎的脑脊液比较 压力 (Kpa) 外观WBC (106/L) 蛋白质 (g/L) 葡萄糖 (mmol/L) 氯化物 (mmol/L) 正常 新生儿0.29- 0.78；儿童 0.69-1.9 清亮小婴儿0-0 ；儿童0-5 新生儿0.2； 儿童0.2-0.4 婴儿3.9- 4.9；儿童 2.8-4.5 婴儿110- 122；儿童 117-127 化脑混浊 脓样 数百数万 多核为主 明显 增加 明显 减低 正常或降 低 结脑毛玻 璃样 数十数百 淋巴为主 增高减低降低 病脑正常或升高清亮 微混 正常数百 淋巴为主 正常或稍 高 正常正常 隐脑 高不太清数十数百 单核为主 增高减低降低 诊断 n常有结核接触史； n结核菌素试验常阳性； n胸片可有结核病改