培训资料手术室dvt的预防

深静脉血栓的预防 2014.01 1.DVT的概念 2. DVT形成原因 3. DVT的预防 4. 手术外科DVT的预防 5. 物理预防的机理 6. 物理预防优势 7. 规范治疗与指南 深静脉血栓的预防 深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作 用下凝固了，形成血块后堵住了血管，造成血流不 通畅。 肺栓塞（PE）：其主要来源于深静脉血栓的形成， 故肺血栓拴塞多为深静脉血栓形成的并发症。当栓 塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死即肺 梗死。 DVT和PE的概念 DVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、 不同部位的表现 51%-71%的下肢DVT患者可能发生PE 90%的PE来源于下肢DVT DVT和PE 静脉血栓形成的机制首先由德国医生Rudolf Virchow （1821-1902）于1856年提出。他指出任何导致血管 内皮细胞损伤，血流动力学紊乱，以及凝血因子异 常的因素都是血栓形成的高危因素。这一理论延续 了150 多年，至今仍然适用和有效，被称为“Virchow 三因素”。 5 深静脉血栓形成的原因 Virchows 三要素 6 深静脉血栓（DVT）形成的三大因素 1. 血流滞缓(卧床或制动72小时以上、手术、妊 娠、分娩等） 静脉壁损伤(外伤、手反复穿刺静脉或静脉内 留置输液导抗癌药物、造影剂等） 血液高凝状态(高龄、创手术大面积烧伤、妊娠 及产恶 性肿瘤、严重感染、脱水等） 深静脉血栓形成的原因 静脉血栓栓塞的危险因素(ACCP-7) 创伤（大创伤或下肢损伤） 卧床，下肢瘫痪 肿瘤（进展性或隐匿性） 肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗） 静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全） 既往静脉血栓栓塞 高龄 妊娠及产后 口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗 选择性雌激素受体调节剂 促红细胞生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增生障碍 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 肥胖 中心静脉置管 原发性或继发性易栓症 肿胀：上下肢非对称、或对称水肿 色素沉着 压痛 低热 50%以上的DVT没有症状和体征，被称为“沉默的杀手” DVT的临床表现 DVT综合症，容易复发 PE-肺拴塞，致死率非常高 DVT的危害 美国关于因美国关于因 PE PE 死亡的患者中：死亡的患者中： 4343% % 为为 2 2 小时内猝死，其中有小时内猝死，其中有 10% 10% 为为 1 1 小时内小时内 36% 36% 为为 2 2 24 24 小时内猝死小时内猝死 在在 30 30 天内死亡的仅有天内死亡的仅有 21% 21% 高猝死率的高猝死率的 PEPE vv在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDSAIDS，乳腺癌乳腺癌 和和高速公路灾难、意外高速公路灾难、意外事故导致死亡的总数事故导致死亡的总数 PEPE：美国死亡的主要原因美国死亡的主要原因 美国一些死亡事件的原因 年死亡数 肺栓塞肺栓塞 超过超过 200 000200 000 AIDSAIDS 13 42613 426 乳腺癌乳腺癌 40 200 40 200 高速公路灾难高速公路灾难 41 800 41 800 意外事件意外事件 97 835 97 835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459 841 459 841 没有典型人种差别，发生率相当 DVT 的发生部位，临床症状，发生科室等情 况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异 在亚洲国家，DVT 的预防明显低于西方 西方和亚洲DVT发生率对比 高发病率 在西方国家，总人群年发病率DVT为1.0，PE为0.5。 在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心 病和高血压。 高死亡率 急性PE中约11%死于发病后1小时内 未经治疗的PE患者病死率达5%30% 高漏诊率 王辰院士说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最 保守的估计也在70以上。阜外医院程显声教授撰文认为， 在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。 PE的三高率 致死性致死性PEPE DVTDVT 所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半 1 约约80% DVT80% DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,3 2,3 VTE VTE 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断 1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. 15 预防 治疗 行之有效、事半功倍 只要临床具备DVT预防的意识和相应措施， 就能大大降低DVT的发生率。 DVT的预防 预防与未预防 VTE 的结果对比 危危 险险 因因 素素 风险分层（ACCP-7） 风险分层（ACCP-7） 针对不同的预防措施和在不同的危险分层的 不同的病人进行疗效利益评估 结合Wells评分法，施以相应的预防措施 给临床以切实可行的操作指导 风险分层的意义 基本预防 药物预防 物理预防 联合预防 DVT预防方法 手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 卧床时抬高患肢 多做深呼吸及咳嗽动作 尽早下床活动 鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活 动或被动运动 术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠 基本预防 药物预防： 华法令 肝素 低分子量肝素 磺达肝癸钠 药物预防 23 药物预防在术中绝对禁止 脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等24小时内为抗凝药 物禁用期 产科慎用，ACCP有提及，争议很大 肾功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH） 神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用 必须进行临床监测（INR），合理用药 阿司匹林预防DVT无效 药物预防几点注意 出血风险评估表（HAS-BLED评分法） 首字母临床特点 得 分 H高血压1 A肾或肝功能异常 (每项1分)1 或 2 S卒中1 B出血1 L不稳定的INR值1 E高龄(e.g. 年龄 65 岁)1 D吸毒或饮酒史 (每项1分)1 或 2 3 为出血高危 总计 9 取决于外科医生的手术情况 26 深静脉血拴（DVT）药物预防 手术外科DVT的预防 27 外科手术并发外科手术并发DVT-PTEDVT-PTE的流行病学的流行病学 *Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. CHEST 2004；126 疾病人群 DVT发生率 普通外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 脊髓损伤 60-80% 肺切除术26-60 % 冠脉搭桥手术 17 -45 % 大创伤 40-70% 胸腹联合伤 50-60 % 心肺移植 12- 27 % WilliamGeerts WH,et al. Venous thromboembolism and its prevention in critical care.J crit care (June) 2002:95-104. 外科手术并发外科手术并发DVT-PTEDVT-PTE的流行病学的流行病学 不同年代各种ICU患者尸解时PTE的检出率 尸检病例数 PTE发生率 综合ICU（1978）66 27% RICU （1981） 10 20% 内科ICU （1981） 40 23% 外科ICU （1986） 152 10% 内科ICU （1988） 41 7% 外科ICU （2000） 127 8% n 脑卒中患者DVT发病情况 488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7% 缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40% n骨科患者中DVT的发病情况调查 1606例骨科住院患者 129例脊柱病患者，DVT发生率24.4% 247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9% 1230例创伤患者，40岁，DVT发生率21.2% 有DVT症状者为56.9% 外科手术并发外科手术并发DVT-PTEDVT-PTE的流行病学的流行病学 住院患者静脉血栓栓塞的风险估算 患者静脉血栓栓塞风险 内科患者 普外科手术 妇科大手术 泌尿外科大手术 神经外科手术 卒中 膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术 大创伤 脊髓损伤 危重症患者 10-20 15-40 15-40 15-40 15-40 20-50 40-60 40-80 60-80 10-80 外科手术常见危险因素 n外科手术前危险因素 基础病变: 恶性肿瘤, 心脏/呼吸功能衰竭 外科因素: 脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤 其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、雌激素 n外科手术中获得性因素 制动：卧床、卒中、脊髓病变 中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用 感染中毒症 机械通气止血带 手术本身的易栓因素 手术损伤 组织、血管壁 凝血激活 术前状况 麻醉、体外循环 血流缓慢 输血、低温 血液黏度 血栓危险 内皮异常 形成涡流血管吻合 循环阻断和组织损伤 u不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静 脉血栓的发生率最高,椎管内麻醉次之,区域阻滞麻醉和未 行麻醉者相当* u手术中患者处于血栓发生三要素联动高风险状态：血管 壁损伤（手术创伤）、血液高凝状态（创伤与麻醉）、 静脉淤滞（麻醉） u药物禁忌，暴露空窗期，低分子肝素 u手术中、后临近期是DVT的高发期 手术中静脉栓特定成因 *不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响 宁夏医科大学学报2013年 第1期 | 姚杰 孟尽海 王文娟 刘斐 吴燕 王春生 宁夏医科大学 银川750004 宁夏医科大学总医 院麻醉科 银川750004 外科手术预防VTE的推荐策略 n必须树立DVT的预防意识，将预防措施贯穿围手术的全过程； n风险分层（Proposal for UWMC General Surgery DVT Prophylaxis） n高度个体化评价每位患者的危险性 n预防策略的具体实施 尽早开始预防性治疗 每天对预防策略进行评价 n预防策略的再评价确保适于患者具体情况预防 n依从性应作为工作评价的一部分 利用各种方式来增加依从性 n基于循证医学的指南不断更新 36 ACCP-9 对外科手术预防DVT的推荐 1. 普通外科手术 2. 血管外科手术 3. 妇产科手术 4. 泌尿外科手术 5. 腹腔镜手术 6. 胸外科手术 7. 冠脉搭桥手术 8. 神经外科手术 9. 创伤 10.急性脊髓损伤 11.合并内科因素 12.骨科 普通外科手术 接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,推荐早 期和坚持活动 (1A 级) 因良性疾病而接受大型手术的中度危险的普通外科患者,推 荐低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素 (1A 级) 因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险的普通外科患者 ，推荐使用低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或 者使用磺达肝素 (1A 级) 有深静脉血栓形成多种危险因素的极高危普通外科手术患 者,推荐,药物方法(如低剂量普通肝素,每天3 次,或低分子量 肝素，或磺达肝素)和机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装 置）联合应用(1C 级) 抗凝药物剂量按说明书推荐使用 出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预防 方法,至少直至出血危险降低(1A 级)。当出血风险降低后， 建议替换成或联合使用药物治疗(1C 级) 接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至出 院之前(1A 级)。对于部分高危患者，例如括接受肿瘤手术 或既往合并深静脉血栓病史的患者,建议出院后低分子量肝 素预防治疗28天(2A 级) 普通外科手术 血管外科手术 无其他血栓栓塞危险因素, 建议不常规进行血栓预 防治疗(2B 级) 有其他血栓栓塞危险因素,推荐应用低剂量普通肝 素、低分子量肝素预防或磺达肝素(1C 级) 妇产科手术 推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A 级) 无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早 期和坚持活动 (1A 级) 接受腹腔镜手术, 推荐早期和坚持活动(1A 级) 存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推 荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、 弹力袜或间歇气囊压迫装置等(1C 级) 没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病大手术的患者, 推荐低剂量普通肝素 (1A 级)，低分子量肝素 (1A 级),或手术 前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B 级) 接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患 者, 推荐（药物方法和机械方法联合应用）常规应用普通肝 素,每天3 次(1A 级),或低分子量肝素 (1A 级)，手术前开始应 用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时 (1A 级),其他备 选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气 囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素(均为1C 级)。 对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1A级)。 对于癌症接受大型手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别 高危的患者,建议持续预防直至出院后28天(2C 级) 妇产科手术 泌尿外科手术 接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者, 推荐早期和坚 持活动外 (1A 级)。 接受较大的开放性泌尿外科手术患者，推荐给予常规抗凝 药物治疗，即低剂量普通肝素,23 次/天(1B级),间歇气囊压 迫装置和或弹力袜直到患者可以活动(1B 级),或低分子量肝 素(1C 级)，或磺达肝素(1C 级)。或者联合应用药物治疗（ 例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）和机 械方法（间歇气囊压迫装置和/或弹力袜）(1C 级)。 有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,推荐使用间 歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出 血危险降低(1A 级)。 当出血风险降低时，建议改为药物方 法替代或者联合应用药物治疗(1C 级) 腹腔镜外科手术 无血栓栓塞危险因素,早期和坚持活动外 (1B 级) 有其他深静脉血栓栓塞危险因素,推荐以下一种或 几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达 肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置(均为1C 级) 胸外科手术 接受大型胸外科手术的患者，建议给予常规药物 治疗：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达 肝素 (均为1C 级) 有出血高危的胸外科手术的患者，我们建议，给 予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C 级) 冠脉搭桥手术 接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低 剂量普通肝素，或双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置 治疗(1C 级) 接受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素优于低 分子量肝素(2B级)。 出血高危的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力袜 或间歇气囊压迫装置治疗(1C 级) 神经外科 推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气 囊压迫装置进行血栓预防(1A 级) 血栓栓塞高危的神经外科手术患者,建议联合应用 机械预防（如弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）和 药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B 级) 创伤 推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A 级) 无明显禁忌的患者, 推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A 级) 合并活动性出血的患者, 推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫 装置的机械预防方法(1B 级)。当出血风险降低时，建议替换为 或者联用药物预防治疗(1C 级) 创伤 不推荐常规进行多普勒超声筛查无症状深静脉血栓(1B 级) 但静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折, 较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满 意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C 级) 推荐持续血栓预防直至出院 (1C 级)。建议行走有明显障碍的 患者在住院接受康复训练期间,持续应用低分子量肝素或维生 素K 拮抗剂(INR 目标为2.5,范围为2.33.0)(2C 级) 急性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在脊髓 血肿形成，建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防 方法代替药物预防治疗(1C 级) 在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝 素作为预防治疗(1A 级) 不建议将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C 级) 在急性脊髓损伤的恢复期,推荐持续应用低分子量肝素 预防或转为口服维生素K 拮抗剂(INR 目标为2.5,范围为 2.33.0) 合并内科情况的患者 因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症 内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之 一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、 感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性 肠病，建议给予低分子量肝素(1A 级)、低剂量普 通肝素(1A 级)或磺达肝素(1A 级)进行预防 有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血 栓栓塞的禁忌症，建议使用弹力袜和或间歇气囊 压迫装置(1A级) 选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术 推荐常规应用以下三种方法之一: 低分子量肝素(通常高风 险剂量),手术前12 小时或手术后1224 小时开始应用, 或手术 后46 小时应用通常高风险剂量的一半,第2 天增至通常高风 险剂量; 磺达肝素(fondaparinux,2.5 mg,术后624 小时开 始); 维生素K 拮抗剂,术前或手术当晚(INR 目标为2.5,范围 为2.33.0)(1A 级） 推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹 力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A 级) 出血高危的患者, 推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行 预防(1A 级)。当出血风险降低时，建议过度到或者联合使用 药物预防治疗(1C 级) 选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术 使用低分子量肝者,因术前或术后开始应用的时间 差别极小,两种方法皆可接受(1A 级) 接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后6-8 小时或术后第一天(1A 级) 出院时无症状的骨科大手术患者,推荐不必常规进 行超声检查(1A 级) 使用药物预防血栓形成至术后10-35天 膝关节镜手术 无血栓栓塞危险因素,早期活动(2B 级) 有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复 杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量 肝素预防血栓(1B 级) 选择性脊柱手术 无其他危险因素者,推荐只早期和坚持活动 (2C 级)。 有其他危险因素者如：高龄,恶性肿瘤、神经系统功能不全 、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,推荐采用以下血栓 预防措施之一：术后低剂量普通肝素(1B 级)，术后低分子 量肝素(1B 级)，或围手术期间歇气囊压迫装置(1B 级)，也 可以考虑使用弹力袜作为备选方法(2B 级)。 有血栓栓塞多种危险因素者,推荐药物预防方法（例如：低 分子量肝素或低剂量普通肝素）和机械方法（例如：弹力 袜和/或间歇气囊压迫装置）联合(2C 级) 55 “骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术 后24小时内, 所以预防应尽早进行。” -邱贵兴 北京协和医院骨科 美国胸科医师协会（ACCP）在风险分层中，从中等 风险到最高等风险均推荐使用IPC（间歇压力治疗） 中国骨科大手术静脉血栓预防指南推荐使用 ICU病人深静脉血栓形成预防指南推荐使用 三级综合医院评审标准实施细则 物理预防 u试验目的： 确定低分子量肝素和腿部IPC对预防妇科肿瘤术后静 脉血栓的相关效果及并发症。 u方法： 随机分成两组，低分子肝素组107位，IPC组101位， 对所有病人的下肢进行碘-125纤维蛋白原扫描。临 床和实验室有关出血并发症的各种数据预先已作记 录。 IPC与肝素预防DVT的比较 结论： IPC和低分子量肝素在